王茂蘭 白沅艷 任明君

（四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院，四川 成都 610041）

顳下頜關(guān)節(jié)疾病如晚期骨關(guān)節(jié)病、關(guān)節(jié)強直、髁突骨折以及關(guān)節(jié)手術(shù)失敗等對患者生活質(zhì)量及身心健康有著嚴重影響。 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)作為治療顳下頜關(guān)節(jié)相關(guān)疾病的有效方式， 能夠有效改善患者張口受限、疼痛等癥狀并提高患者生活質(zhì)量，正逐漸受到頜面外科醫(yī)生的重視[1]。 感染作為人工關(guān)節(jié)置換術(shù)較為嚴重的手術(shù)并發(fā)癥，可導(dǎo)致傷口疼痛、遷延不愈甚至嚴重的全身炎癥反應(yīng)，最終引起假體松動，手術(shù)失敗[2]。 因此，有效預(yù)防并控制感染對提高人工關(guān)節(jié)置換成功率及患者快速康復(fù)有著不可忽視的作用。我院正頜及關(guān)節(jié)外科2017 年3 月至2018 年8 月收治4 例施行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者， 現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

本組4 例患者，男3 例，女1 例，年齡20～33 歲。骨關(guān)節(jié)病3 例， 骨關(guān)節(jié)病繼發(fā)阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征1 例。 入院前對患者健康情況進行評估，排除糖尿病、高血壓等疾病，及免疫抑制劑、抗凝劑等服藥史，術(shù)前BMI 指數(shù)均處于正常范圍，營養(yǎng)評估未見異常。 手術(shù)均在全麻下進行，術(shù)中行顳下頜關(guān)節(jié)成形術(shù)切除病變髁突，行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)重建關(guān)節(jié)、行正頜手術(shù)糾正患者錯頜畸形。

4 例患者平均所耗手術(shù)時長603.75 min、平均出血量425 mL，1 例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)術(shù)區(qū)有疑似膿性分泌物，行微生物檢查，結(jié)果顯示混合菌叢，余3 例診療過程術(shù)區(qū)切口未見異常分泌物。 手術(shù)完畢后，4 例患者行血液檢查，顯示白細胞數(shù)升高、C-反應(yīng)蛋白正常、紅細胞沉降率正常、白蛋白降低、前白蛋白降低，血紅蛋白、血小板下降未達到輸血標準，余無特殊，常規(guī)行頭孢菌素類抗感染治療； 術(shù)后7 日再次行血液檢測，白細胞、C-反應(yīng)蛋白、紅細胞沉降率、白蛋白、前白蛋白等指標均逐漸靠近正常值。 患者拆線后6 個月正側(cè)位面相顯示切口愈合良好且切口處無感染跡象； 出院后1 個月、6 個月影像學(xué)檢查顯示人工關(guān)節(jié)固定在位無排斥反應(yīng)，周圍骨質(zhì)和切口如期愈合。

2 抗感染管理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 入院前抗感染宣教 醫(yī)生在患者首次門診就診時，護士建立基本資料檔案，隨后完善血液檢查以及螺旋CT、全景片、側(cè)位片等影像學(xué)檢查。 研究表明，BMI 指數(shù)大于正常值時， 術(shù)后易發(fā)生傷口液化壞死等；BMI 指數(shù)小于正常值時，患者常伴有消瘦或營養(yǎng)不良，機體免疫力下降進而影響術(shù)后傷口愈合[3]。 因此，入院前測量患者身高、體重并計算BMI。 人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)為鈦金屬假體植入， 仔細核查患者有無金屬過敏史； 了解患者睡眠及飲食情況并確定手術(shù)日期。 與患者進行有效心理溝通， 了解患者心理動態(tài)，告知患者術(shù)前6～8 周應(yīng)戒煙戒酒，進行有效體能訓(xùn)練，提高心肺功能，如競走、慢跑等，養(yǎng)成良好的睡眠和飲食習(xí)慣。

2.1.2 入院后護理 完善血液、心電圖、胸片及相關(guān)影像學(xué)等檢查。

2.1.2.1 口腔及皮膚準備 入院前行牙周潔治；術(shù)前1日予抗菌成分的皂液洗澡， 使用剪刀去除手術(shù)區(qū)域多余毛發(fā)， 再使用一次性備皮刀在術(shù)區(qū)耳上及耳后三橫指備皮，操作需輕柔，注意保護手術(shù)部位皮膚，防止剃破皮膚，并用0.5%碘伏徹底消毒備皮區(qū)域。指導(dǎo)患者及家屬手衛(wèi)生學(xué)習(xí)， 培養(yǎng)患者及家屬的無菌意識，防止交叉感染的發(fā)生。

2.1.2.2 預(yù)防性使用抗生素 抗生素的預(yù)防性使用可降低術(shù)后感染率、縮短住院日[4]。 根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥，應(yīng)根據(jù)手術(shù)切口類別、手術(shù)創(chuàng)傷程度、可能的污染細菌種類、手術(shù)持續(xù)時間等規(guī)范化使用抗菌藥物。 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷較大，手術(shù)時間較長，因此，術(shù)前及術(shù)后給予預(yù)防性使用抗生素。 術(shù)前了解患者有無過敏史，常規(guī)行抗生素皮試，并記錄。 術(shù)前和手術(shù)室護士準確交接患者使用的藥物、時間、用量、批號、有效期及皮試結(jié)果等， 術(shù)前30 min 按照醫(yī)囑嚴格執(zhí)行頭孢二代抗菌藥物靜脈輸注。

2.2 術(shù)中護理

2.2.1 手術(shù)室準備 術(shù)前1 日將消毒完畢手術(shù)所需器械及人工關(guān)節(jié)送至手術(shù)室無菌間， 選用千級層流手術(shù)室進行手術(shù)，手術(shù)室形成正壓環(huán)境，可以防止外來污染物的進入，極大地降低了院內(nèi)感染率，在患者進入手術(shù)室前30 min，加強環(huán)境消毒，開啟空氣凈化,維持室內(nèi)溫度及濕度, 嚴格控制手術(shù)室菌落數(shù), 保證手術(shù)室的清潔度[5]。 強化醫(yī)務(wù)人員無菌觀念，嚴格執(zhí)行手術(shù)室的操作制度，減少手術(shù)室內(nèi)人員流動、手術(shù)參觀人數(shù)以及手術(shù)間開門次數(shù)， 巡回護士在手術(shù)前和主刀醫(yī)生充分交流，提前準備手術(shù)所需物品，減少走動。

2.2.2 醫(yī)護干預(yù) 接受長時間手術(shù)的患者多伴有出血及局部血腫等。 手術(shù)時間越長，患者全身和局部抵抗力損傷越大，因此患者術(shù)后切口感染率越大。 器械護士全面配合主刀醫(yī)生，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)，準確傳遞器材，縮短手術(shù)時間。 術(shù)中采用大量生理鹽水及艾力克溶液交替沖洗術(shù)區(qū)，清除傷口內(nèi)骨粉及骨碎片等；手術(shù)時間每增加3 h 遵醫(yī)囑加輸頭孢二代抗菌藥物；手術(shù)完備后安置橡皮引流條及負壓引流管， 行無菌敷料覆蓋手術(shù)區(qū)域，給予顱頜頭套加壓包扎；待患者清醒后安返復(fù)蘇室，術(shù)中根據(jù)病情給予消腫、止血、補液治療及術(shù)區(qū)持續(xù)冰敷。4 例患者手術(shù)均按計劃順利進行，其中1 例術(shù)中發(fā)現(xiàn)術(shù)區(qū)有疑似膿性分泌物，取異常分泌物行微生物檢查。

2.3 術(shù)后護理

2.3.1 術(shù)后感染評估標準 臨床癥狀和體征： 體溫≥38 ℃；關(guān)節(jié)區(qū)腫脹、疼痛；活動受限、功能障礙；膿液滲出、創(chuàng)口觸痛等；血清學(xué)檢查：白細胞、C-反應(yīng)蛋白及紅細胞沉降率等血清檢測指標變化；微生物檢查：對關(guān)節(jié)液、 假體周圍組織及假體本身可疑異常分泌物行細菌培養(yǎng)。 人工關(guān)節(jié)置換因為涉及髁突摘除，毗鄰頜內(nèi)動脈、翼靜脈叢等重要血管束，術(shù)后密切觀察關(guān)節(jié)區(qū)腫脹、出血情況。

2.3.2 切口護理 人工關(guān)節(jié)置換往往同時涉及正頜手術(shù)，因此為口內(nèi)及口外貫通的切口，感染風(fēng)險較高，需注意同期觀察口內(nèi)及口外傷口恢復(fù)情況， 并定期對口內(nèi)傷口進行清潔，口腔清潔方法為：使用0.9%氯化鈉注射液250 mL 加康復(fù)新液20 mL 通過大氣壓進行牙面及口內(nèi)傷口的清洗，再次使用1%聚維酮碘50 mL 加0.9%氯化鈉注射液50 mL， 用20 mL 沖洗空針在距離傷口1 cm 處直接沖洗，最大限度降低術(shù)后感染風(fēng)險。 術(shù)后根據(jù)手術(shù)切口類別使用抗菌藥物；醫(yī)護一體化查房， 主刀醫(yī)生和傷口護理師每日查看患者切口情況，每日詢問患者主述（傷口有無脹痛、刺痛等），測量體溫，監(jiān)測術(shù)前術(shù)后血液系統(tǒng)指標動態(tài)變化，根據(jù)切口情況行切口換藥；換藥室提前30 min 紫外線消毒；傷口護理師在主刀醫(yī)生指導(dǎo)下洗手、佩戴口罩、手套，鋪無菌換藥盤，先揭掉切口覆蓋的敷料，觀察切口皮膚有無紅、腫、熱、痛癥狀以及脂肪液化等表現(xiàn)； 皮下是否可觸及波動感； 縫線是否對合整齊；然后更換手套，用0.5%碘伏由內(nèi)向外消毒切口區(qū)域10～15 cm，輕輕擠壓創(chuàng)口，觀察切口處有無分泌物及分泌物的顏色、性狀、氣味等；操作完畢后，妥善固定負壓引流管，用無菌敷料覆蓋外加2 層8 cm×8 cm無菌紗布，行顱頜頭套加壓包扎，冰袋冰敷。4 例患者術(shù)后生命體征平穩(wěn)，手術(shù)切口無紅腫熱痛癥狀，血液系統(tǒng)各項指標無異常變化，創(chuàng)口清潔，對位良好。

2.3.3 負壓引流管護理 觀察負壓引流管有無折疊、堵塞、引流不暢等情況發(fā)生，防止負壓引流不暢導(dǎo)致血腫發(fā)生；每日傾倒負壓引流管內(nèi)引流物，記錄每日引流量，觀察負壓引流管內(nèi)引流液的顏色變化（如有鮮紅色不凝固血則提示有切口出血， 顏色由暗紅色至深紅色在過渡到淡紅色為正常）；術(shù)后48～72 h 引流液＜15 mL/d 時拔除負壓引流管， 并用無菌生理鹽水和艾力克交替沖洗拔管處切口， 操作中避免沖洗壓力過高，另外沖洗后輕輕擠壓創(chuàng)口，減少沖洗液的殘留。 4 例患者負壓引流管無引流不暢等情況發(fā)生，引流液從術(shù)后手術(shù)當天呈暗紅色， 而后每日顏色逐漸變淺， 術(shù)后第2 天呈淡紅色，3 例患者于術(shù)后第2天拔除引流管，1 例于術(shù)后第3 天拔除。

2.3.4 飲食指導(dǎo) 患者的營養(yǎng)狀況直接影響傷口愈合，因此正確的營養(yǎng)評估必不可少。 術(shù)前通過交流及問卷調(diào)查的方式了解患者的飲食喜好、 平日活動量以及生活習(xí)慣等， 營養(yǎng)師根據(jù)以上信息及BMI 值制定個性化的術(shù)后營養(yǎng)指導(dǎo)[6]。 計算每日目標能量，蛋白質(zhì)按照需求攝入， 如攝入不足， 予腸內(nèi)營養(yǎng)粉支持；術(shù)后當日、第7 日檢測患者白蛋白、前蛋白數(shù)值，根據(jù)檢查結(jié)果對患者蛋白質(zhì)攝入情況進行評價，并及時調(diào)整用量； 由于人工關(guān)節(jié)置換術(shù)可能損傷到腮腺，術(shù)后禁食過酸過甜食物，常規(guī)口服阿托品抑制口水分泌，保持口腔清潔。

2.3.5 病房環(huán)境管理 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者免疫力低下，感染風(fēng)險相應(yīng)增加。 對患者行單間安置，護理人員對室內(nèi)做好相應(yīng)的消毒工作， 每日3 次室內(nèi)消毒， 晨晚間護理采取濕性清掃， 減少空氣中灰塵飛揚，保持床單元及病員服清潔，且開窗通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣清新，為患者提供舒適的作息環(huán)境；減少家屬探視， 加強患者及家屬的無菌觀念， 嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，以防止交叉感染的發(fā)生。

2.3.6 出院健康指導(dǎo) 患者出院后， 感染風(fēng)險依舊存在，仍可發(fā)生切口深部軟組織、筋膜和肌肉的感染。教導(dǎo)患者及家屬正確進行個人護理，識別感染征象，出現(xiàn)癥狀后及時聯(lián)系醫(yī)務(wù)人員。 常規(guī)進行出院健康宣教，叮囑患者加強個人營養(yǎng)，多攝入高蛋白、高熱量和高維生素的食物，加強術(shù)后活動、提高免疫力，并且注意保暖，避免感冒等；告知患者術(shù)后定期復(fù)查；告知患者出院后如出現(xiàn)持續(xù)體溫≥38 ℃， 傷口分泌物增多、有紅腫熱痛且疼痛明顯時，需返院就診。給予患者傷口護理圖文講解卡片，利于患者自行進行傷口護理及方便識別傷口變化。 1 年內(nèi)每月對患者進行電話回訪，了解出院患者的傷口愈合情況并記錄。

3 小結(jié)

顳下頜人工關(guān)節(jié)置換術(shù)在我國開展較晚， 感染是較為嚴重的術(shù)后并發(fā)癥，創(chuàng)傷大、出血多、時間長的手術(shù)特點，患者自身營養(yǎng)狀況、免疫狀態(tài)和身體其他部位炎癥都可能使患者出現(xiàn)感染。 術(shù)前詳細了解患者全身情況，評估患者的營養(yǎng)及心理狀況，術(shù)中徹底消毒， 有效縮短手術(shù)時間及術(shù)后嚴格的無菌操作和護理干預(yù)都是有效的預(yù)防措施， 是降低術(shù)后感染不可忽視的重要措施。 外科醫(yī)生應(yīng)該努力早期識別進行干預(yù)，盡量減少傷口污染的風(fēng)險，當懷疑存在術(shù)后感染時，應(yīng)及早干預(yù)并對癥處理。 雖然感染不能完全避免，但是隨著人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的日趨完善、對假體周圍感染的深入研究 （對早期診斷和治療假體周圍感染技術(shù)方法的探索），對各環(huán)節(jié)的危險因素進行全面的護理干預(yù)措施， 術(shù)后傷口感染將得到有效預(yù)防及治療，對提高患者預(yù)后，提高人工關(guān)節(jié)成功了率有著重要意義。