蔣成芳 徐博 袁萍

（南京鼓樓醫(yī)院，江蘇 南京 210008）

顱內動脈瘤是自發(fā)性蛛網膜下腔出血的主要原因。 未經治療的動脈瘤可再次出血，患者具有極高病死率，嚴重危及人類的生命健康[1]。 目前主流的治療策略為顯微外科夾閉術和介入栓塞術，各有利弊。 近年來，復合手術策略逐漸引入到動脈瘤的治療中。 它利用血管內途徑輸送球囊阻斷血流， 輔助開顱夾閉動脈瘤，克服開顱夾閉近端控制困難的缺點。 對于復雜動脈瘤或高級別自發(fā)性蛛網膜下腔出血， 可以做到早期診斷、為搶救贏得時間、減少對腦組織的牽拉損傷，為腦血管病的手術治療提供了新方向。 但復合手術歷時時間長，手術要求高，患者血壓變異性大，如控制不佳術后易發(fā)生腦水腫、腦出血、腦梗死等并發(fā)癥，嚴重影響患者預后。 2019 年3 月，我院神經外科收治1 例頸內動脈眼動脈段大型動脈瘤患者。頸內動脈眼動脈段大型動脈瘤是位于眼動脈起點與后交通動脈起點之間、 直徑為10～25 mm 的顱內動脈瘤。與視神經、前床突、海綿竇等重要結構毗鄰，手術操作空間狹小，夾閉難度大，病死率致殘率較高。 予患者選擇復合手術方式。 經過手術治療和精心護理，血壓控制理想，術后未出現并發(fā)癥，取得滿意效果，現報道如下。

1 病例簡介

患者女，49 歲。 因“頭暈頭脹、視物模糊，右耳聞及異響2 年余，檢查發(fā)現顱內動脈瘤1 周”于2019 年3 月12 日入院。 既往有高血壓病史，服藥不規(guī)律，血壓未正規(guī)監(jiān)測。入院時體溫36.5 °C，脈搏74 次/分，呼吸20 次/分，血壓160/75 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。 神志清，精神可，言語清晰，無口角歪斜，雙側瞳孔等大等圓，直徑2.5 mm，對光反射靈敏。 頸軟，四肢肌力5級，肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。 頭顱MRI 示：右側頸內動脈眼動脈段動脈瘤。于入院第3 日行腦血管造影術，結果示：右側頸內動脈眼動脈段內下指向大動脈瘤，瘤體大小1.36 cm×1.32 cm。

患者入院第5 日在全麻下行經導管球囊輔助下顱內動脈瘤夾閉術。 手術時長5 小時45 分鐘，術中出血200 mL。 術畢返ICU 嚴密監(jiān)護。 術后第1 日拔除頭部引流管，同時行腰大池置管引流術。 術后4 日轉入普通病房繼續(xù)治療。 術后7 日拔除腰大池引流管。 術后12 日患者步行出院。

2 血壓的管理

術前血壓管理的目標為： 通過血壓監(jiān)測達到既要保證腦血流的正常灌注， 又要防止血壓過高或一過性急劇上升導致的動脈瘤破裂。 術后血壓管理的目標為：保持腦組織灌注，防止缺血性損傷，預防腦血管痙攣。

2.1 嚴密監(jiān)測血壓 美國心臟病學會及卒中學會2015 年未破裂動脈瘤指南指出， 顱內動脈瘤患者應監(jiān)測并控制血壓[2]。 根據《重癥動脈瘤性蛛網膜下腔出血管理專家共識2015》推薦，高血壓動脈瘤患者術前應控制收縮壓140～160 mmHg[3]，平均動脈壓至少維持在90 mmHg 以上。 術前對患者血壓進行評估并記錄， 測量時取仰臥位， 安靜環(huán)境中充分休息后測量、記錄并通知醫(yī)生。 正常情況下，雙上肢的血壓存在一定差異，一般右側比左側高10～20 mmHg。 分別測量雙上肢的血壓，以血壓高的一側作為監(jiān)測肢體，做好交接班。該患者術前收縮壓波動在140～150 mmHg，沒有出現動脈瘤破裂出血。

2.2 合理使用降壓藥物 為防止動脈瘤破裂出血，術前遵醫(yī)囑給硝苯地平緩釋片口服控制血壓， 警惕血壓過高。 根據《重癥動脈瘤性蛛網膜下腔出血管理專家共識2015》推薦，高血壓動脈瘤患者術后收縮壓目標值為150～160 mmHg，避免低血壓。 術后4 h，患者血壓171/98 mmHg， 并且情緒不穩(wěn)定。 立即報告醫(yī)生， 遵醫(yī)囑給予烏拉地爾200 mg/h 靜脈泵入，2 h 后血壓165/88 mmHg，調節(jié)泵速至100 mg/h，患者血壓維持在150～165/75～85 mmHg。術后4 日停用靜脈用藥，改用口服硝苯地平緩釋片1 片每日2 次控制血壓。落實上述措施后，患者血壓控制于155～165/75～90 mmHg。

2.3 疼痛管理 疼痛可使血中兒茶酚胺升高，導致血壓升高，因此，控制疼痛是控制血壓的重要措施之一[4]。手術致組織創(chuàng)傷、機體受到傷害性刺激，組織細胞釋放大量炎性致痛物質，如緩激肽、組織胺等，這些物質既能激活感受器產生痛覺，又能造成中樞敏感化，使其對疼痛刺激的反應強度增加。 因此術后患者常常會有疼痛。 根據我院疼痛護理學組制定的疼痛評估及護理流程， 術后根據疼痛VAS 評估量表評估患者疼痛狀態(tài)，重視患者主訴。 患者術后1 日訴頭痛，疼痛評分6 分， 頭顱CT 檢查未見腦出血等異常，予氟比洛芬酯100 mg 靜滴止痛，疼痛評分2 分。術后7日疼痛評分5 分， 頭顱CT 檢查未見腦水腫等異常，予塞來昔布口服對癥治療，疼痛評分1 分，同時保持病房安靜，使患者得到充分的休息。

2.4 癲癇管理 術后癲癇的發(fā)生可使血壓升高，增加術后出血的風險。 術后嚴格按照《顱腦疾病手術后抗癲癇藥物應用專家共識》，從麻醉藥物停用時開始規(guī)范應用抗癲癇藥物。使用德巴金以48 mg/h 速度使用微量泵靜脈泵入，48 h 后予德巴金400 mg 每日1 次口服。通過“317 護健康教育平臺”推送癲癇預防相關知識，患者及家屬通過手機微信瀏覽學習。 同時，科室制定針對患者的漫畫版癲癇急救教育壁報， 淺顯易懂。 患者術后未出現癲癇癥狀，家屬可以掌握癲癇發(fā)作時處理方法。

2.5 預防便秘 圍手術期便秘有誘發(fā)血壓增高、顱內壓增高、顱內出血的風險。 患者術前評估無排便形態(tài)異常，但術后留置腰大池引流管，限制于床上活動，是便秘發(fā)生的高危人群。 使用《預防便秘健康教育路徑表》[5]指導患者飲食及床上活動，同時借助“317 護健康教育平臺”，向患者及家屬推送預防便秘相關知識。 患者術后第3 日開始順利床上排便。

3 小結

頸內動脈眼動脈段動脈瘤具有動脈瘤大、蒂寬的特點。 患者出現占位效應，通過栓塞不利于頭暈癥狀緩解，且價格昂貴；開顱夾閉手術治療，臨時阻斷困難。復合手術將DSA 檢查、血管內治療及顯微手術相結合，通過一站式診療、實時評價、優(yōu)勢互補等方式提高療效，同時減少治療性創(chuàng)傷。對行復合手術的患者，在護理過程中嚴密監(jiān)測血壓、合理使用藥物、規(guī)范疼痛管理、有效預防癲癇及便秘等一系列措施，可使患者圍手術期血壓控制良好，避免并發(fā)癥的發(fā)生。