馬靜 劉發(fā)俠 賈曉穎

（中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊康復(fù)療養(yǎng)中心，天津 300381）

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC) 是目前臨床常用的血管通路工具，適用于高滲透性、刺激性藥物的輸入，減輕反復(fù)靜脈穿刺的痛苦，降低外周靜脈輸液治療的并發(fā)癥。 由于導(dǎo)管、敷貼等因素或患者個體因素導(dǎo)致的皮膚過敏反應(yīng)，不僅影響導(dǎo)管的使用，而且增加患者痛苦及醫(yī)療負(fù)擔(dān)[1]。 對我院PICC 門診接診的20 例PICC 相關(guān)接觸性皮炎的原因及處理對策進(jìn)行分析，現(xiàn)報告如下。

1 診斷與療效評價標(biāo)準(zhǔn)

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) PICC 置管后局部皮膚過敏多指對導(dǎo)管和固定貼膜的接觸性皮炎， 皮損首先僅局限于接觸部位，機(jī)體高度敏感時，可泛發(fā)至全身[2]。 臨床表現(xiàn)：輕度表現(xiàn)為5 cm×5 cm 以內(nèi)的輕微瘙癢及紅斑；中度表現(xiàn)為5 cm×5 cm 以上，瘙癢感明顯，敷料下方及穿刺點(diǎn)周圍出現(xiàn)紅斑及丘疹， 部分出現(xiàn)散在粟粒狀皮疹；重度表現(xiàn)為10 cm×10 cm 以上，瘙癢難忍，出現(xiàn)水皰、糜爛，有滲出，患者因皮膚問題導(dǎo)致睡眠質(zhì)量下降，影響生活質(zhì)量甚至治療效果。

1.2 療效評價標(biāo)準(zhǔn)[3]痊愈：瘙癢停止，穿刺點(diǎn)周圍皮疹全部消退，無新發(fā)皮疹；顯效：瘙癢明顯緩解，無滲出，皮疹消退60%以上；有效：瘙癢緩解，無滲出，皮疹消退20%～59%；無效：皮疹消退不到20%。 總有效率=(痊愈+顯效+有效)／總例數(shù)×100 %。

2 臨床資料

我院PICC 門診2017 年2 月至2018 年2 月接診確診PICC 相關(guān)接觸性皮炎的患者20 例，男9 例，女11 例，年齡35～79 歲。 診斷惡性腫瘤15 例，其他慢性疾病5 例；置管時長為7～96 天，平均23 天；置管位置貴要靜脈17 例，肘正中靜脈3 例。 本組病例中診斷輕度6 例，中度10 例，重度4 例。 經(jīng)治療18例患者7 天內(nèi)顯效，14 天內(nèi)痊愈；2 例重度患者在21 天內(nèi)痊愈，穿刺點(diǎn)周圍皮膚留有色素沉著。 治愈率100%。

3 原因分析

3.1 個體因素 本組患者中9 例有過敏史。 過敏反應(yīng)是Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，是機(jī)體對過敏源的異常反應(yīng)。 部分人群體質(zhì)敏感，其免疫系統(tǒng)異于常人，免疫反應(yīng)的靈敏度往往超出正常程度或范圍。 人體自身的防御機(jī)制對進(jìn)入體內(nèi)的異物產(chǎn)生免疫反應(yīng)， 特別是當(dāng)PICC導(dǎo)管進(jìn)入血管，與血管內(nèi)壁產(chǎn)生摩擦?xí)r，機(jī)體免疫系統(tǒng)中的肥大細(xì)胞、T 淋巴細(xì)胞和補(bǔ)體可產(chǎn)生皮膚反應(yīng)和形成局部水腫[4]。

3.2 環(huán)境因素 本組患者中有12 例發(fā)生在5～8 月，4例長期臥床住院。 病室溫度高，患者容易大量分泌汗液，造成潮濕刺激，引起皮膚的過敏癥狀。 而且臥床患者往往保持上臂貼合胸壁的姿勢，局部缺少活動，也會導(dǎo)致皮膚出現(xiàn)過敏。

3.3 材料因素 本組患者均采用透明敷貼固定導(dǎo)管，18 例發(fā)生過敏后可見紅斑范圍與透明敷貼范圍相同，考慮患者對貼膜粘膠成分過敏。

4 處置及護(hù)理

4.1 規(guī)范換藥流程 由PICC 專科護(hù)士對院內(nèi)所有參加PICC 維護(hù)的護(hù)士進(jìn)行專項培訓(xùn)，統(tǒng)一考核，考核通過后方能進(jìn)行操作。 統(tǒng)一PICC 維護(hù)的操作流程，減少人為因素導(dǎo)致接觸性皮炎的發(fā)生[5]。

4.2 局部處理 常規(guī)每周1～2 次換藥維護(hù)，局部使用2%葡萄糖酸氯已定乙醇溶液棉棒消毒， 護(hù)士在換藥過程中注意觀察局部情況，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。 發(fā)生接觸性皮炎患者，觀察皮疹分布面積，如果與消毒劑涂擦范圍一致，可改用碘伏消毒。 首先以碘伏棉球消毒，再以生理鹽水棉球擦除殘留碘伏，待皮膚表面自然風(fēng)干后，再行貼膜。 以此方法減少消毒劑在皮膚表面的停留時間及局部殘留， 避免因消毒劑刺激導(dǎo)致過敏性皮炎。

4.3 敷料選擇 臨床常對透明敷貼過敏患者使用四層無菌小方紗換藥， 但無菌小方紗容易固定不良導(dǎo)致脫管，而且增加換藥次數(shù)，易繼發(fā)感染。 因此根據(jù)情況為本組患者選用不同的新型敷料，即輕、中度患者選用水膠體敷料固定。 水膠體敷料是一種新型濕性敷料，主要成分為親水性羧甲纖維素鈉，可以吸收一定量的滲液，保持局部干燥；上層表面是由聚氨基甲酸乙酯組成的半透膜，具有透氣不透水的特點(diǎn)，能阻擋外界的微生物，減少穿刺點(diǎn)感染的機(jī)會。 重度患者選用泡沫敷料，利用泡沫敷料超強(qiáng)的滲液吸收力，快速吸收滲出液， 并且鎖住滲液， 保持傷口局部濕潤，提供良好的愈合環(huán)境。 采用新型敷料后，瘙癢減輕，局部滲出減少，重度患者因出現(xiàn)水皰導(dǎo)致的皮損可以得到良好的修復(fù)。

4.4 心理護(hù)理 發(fā)生PICC 相關(guān)接觸性皮炎給患者帶來不同程度的緊張和焦慮。 初次換藥時護(hù)理人員給予患者耐心解釋和安慰，詳細(xì)介紹治療方案，以減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，穩(wěn)定情緒；隨著換藥次數(shù)增加，患者自感舒適度增加，焦慮逐漸減輕，安全感和對治療的依從性不斷提高。

4.5 健康指導(dǎo) 了解患者過敏史，避免接觸其他感染源；根據(jù)病情，鼓勵患者多量飲水，進(jìn)食營養(yǎng)豐富、清淡食物，避免食用辛辣刺激性食物及海鮮。 注意生活起居規(guī)律，減少在高溫高濕環(huán)境中的活動，盡量避免出汗過多；臥床患者注意調(diào)節(jié)室溫，及時調(diào)整體位，防止局部汗液蓄積。指導(dǎo)患者學(xué)會自我觀察。早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥[6]，如果發(fā)現(xiàn)異常，禁止用手搔抓，及時與護(hù)士聯(lián)系。

5 小結(jié)

隨著PICC 技術(shù)的推廣使用，由于各種因素導(dǎo)致的皮膚過敏反應(yīng)多有出現(xiàn)，影響導(dǎo)管使用，增加患者痛苦。 本文分析PICC 相關(guān)接觸性皮炎與個體因素、環(huán)境因素、材料因素相關(guān)，并通過規(guī)范換藥流程，優(yōu)化消毒方法，選擇新型敷料，加強(qiáng)心理護(hù)理及健康宣教使患者過敏反應(yīng)得到有效緩解和痊愈。