馬華崇，喻學(xué)橋，馬連港，肖輝，翟志偉，趙寶成，王建良，魏廣輝，江從慶，王振軍

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院普外科，北京 100020；2.武漢大學(xué)中南醫(yī)院結(jié)直腸肛門(mén)外科，湖北 武漢 430071)

經(jīng)肛提肌外腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)(extralevator abdominoperineal excision，ELAPE)是近年出現(xiàn)的低位直腸癌新術(shù)式，因整塊切除包繞直腸腫瘤的肛提肌等盆底組織，降低術(shù)中穿孔率和環(huán)周切緣(circumferential resection margin, CRM)陽(yáng)性率，術(shù)后腫瘤學(xué)療效較傳統(tǒng)的Miles手術(shù)得到進(jìn)一步提高[1-2]，但切除病灶后如何修復(fù)盆底巨大缺損至今尚未達(dá)成共識(shí)。文獻(xiàn)報(bào)道有自體肌皮瓣填充、大網(wǎng)膜成形術(shù)、直接縫合關(guān)閉，或采用生物組織材料進(jìn)行修復(fù)[3-6]，各方法優(yōu)缺點(diǎn)不一。北京朝陽(yáng)醫(yī)院普外科和武漢大學(xué)中南醫(yī)院結(jié)直腸外科在國(guó)內(nèi)較早聯(lián)合開(kāi)展ELAPE手術(shù)(舊稱直腸癌柱狀切除術(shù))的臨床研究，并使用生物補(bǔ)片一期修復(fù)盆底缺損，取得較理想的治療效果?，F(xiàn)回顧分析兩中心的臨床病例數(shù)據(jù)，報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2010年1月至2019年12月期間北京朝陽(yáng)醫(yī)院(127例)和武漢大學(xué)中南醫(yī)院(38例)行ELAPE手術(shù)的低位直腸癌病人臨床資料，共計(jì)165例，其中男性106例(64.2%)，女性59例(35.8%)；平均年齡62.5歲(23～84歲)；所有病人術(shù)前腸鏡+肛門(mén)指診判定腫瘤距離肛緣<5 cm，磁共振掃描腫瘤侵犯深度為T(mén)3～T4；術(shù)前接受長(zhǎng)程放療+化療者96例(58.1%)，放療結(jié)束6～8周后行外科手術(shù)，其中腹腔鏡手術(shù)132例，開(kāi)放手術(shù)33例；術(shù)后pTNM/ypTNM分期Ⅱ期42例，Ⅲ期123例；145例病人完成術(shù)后輔助化療4～8個(gè)周期，方案包括XELOX(奧沙利鉑+卡培他濱)、FOLFOX(奧沙利鉑+亞葉酸鈣+氟尿嘧啶)或單藥卡培他濱，定期門(mén)診復(fù)查。

二、手術(shù)方法

無(wú)論腹腔鏡或開(kāi)放性ELAPE手術(shù)，會(huì)陰部分操作關(guān)鍵步驟均參照Holm和我們的既往報(bào)道[7-8]。當(dāng)腹部完成直腸中上段游離和乙狀結(jié)腸造口后，病人改俯臥折刀位，以肛門(mén)為中心行梭形切口，切斷肛尾韌帶，如顯露困難可切除末節(jié)尾骨；沿提肛肌表面游離至盆壁起始處后離斷，沿骶前間隙向頭側(cè)分離與腹腔游離面會(huì)師，將直腸標(biāo)本翻轉(zhuǎn)脫出。沿Denonvilliers筋膜、恥骨直腸肌、外括約肌和會(huì)陰淺橫肌后緣游離直腸下段，切除的直腸標(biāo)本遠(yuǎn)端成圓柱狀。沖洗盆腔后盆底缺損采用生物補(bǔ)片進(jìn)行修復(fù)(腹股溝疝生物補(bǔ)片，北京博輝瑞進(jìn)生物科技有限公司；Biodesign，COOK公司)。對(duì)補(bǔ)片進(jìn)行適形修剪，用2-0聚丙烯縫線或薇喬縫線將補(bǔ)片與肛提肌斷端和盆壁筋膜間斷縫合固定。骶前放置引流管另戳口自會(huì)陰引出，分兩層縫合關(guān)閉會(huì)陰切口。預(yù)防性應(yīng)用頭孢類抗生素3 d，骶前引流液清亮且少于50 ml時(shí)拔除引流管(一般不超過(guò)7 d)。術(shù)后1～2 d內(nèi)下床活動(dòng)，3～5 d恢復(fù)流食或半流食。會(huì)陰部切口14 d拆線。

三、術(shù)后觀察和隨訪

術(shù)后30 d內(nèi)觀察會(huì)陰部切口有無(wú)早期并發(fā)癥，包括切口感染、裂開(kāi)、血清腫、盆腔膿腫等。參照中國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范，出院后病人定期復(fù)查，2年內(nèi)每3個(gè)月1次，2～5年每半年1次[9]。收集整理病人會(huì)陰部切口遠(yuǎn)期并發(fā)癥情況(>術(shù)后30 d)，包括會(huì)陰疝、切口慢性竇道、骶尾部疼痛等。會(huì)陰疝的診斷需結(jié)合臨床表現(xiàn)和盆腔磁共振掃描結(jié)果，病人有會(huì)陰墜痛不適且盆腔磁共振提示內(nèi)臟移位低于尾骨尖和恥骨聯(lián)合下緣的連線，判定為陽(yáng)性。

結(jié) 果

165例低位直腸癌病人行ELAPE術(shù)均無(wú)手術(shù)死亡。術(shù)后30 d內(nèi)有29例(17.6%)發(fā)生會(huì)陰部并發(fā)癥，包括：切口感染17例(10.3%)，經(jīng)換藥后15例在20～45 d內(nèi)愈合，另2例轉(zhuǎn)為會(huì)陰部慢性竇道；傷口裂開(kāi)2例(1.2%)，發(fā)生在術(shù)后14 d拆線后，其中1例為腎移植術(shù)后9年，長(zhǎng)期口服免疫抑制劑(FK506、麥考酚鈉和醋酸潑尼松)，另1例伴有支氣管擴(kuò)張和慢性咳嗽，該2例病人均在麻醉下二次縫合傷口后愈合；切口下方血清腫8例(4.8%)，其中5例接受過(guò)術(shù)前放化療，術(shù)中可見(jiàn)盆腔組織明顯水腫滲出，均經(jīng)切口開(kāi)放引流治愈；盆腔膿腫2例(1.2%)，1例術(shù)中曾發(fā)生腸液污染，另1例合并嚴(yán)重糖尿病，均經(jīng)超聲引導(dǎo)下置管沖洗引流痊愈。病人術(shù)后平均住院時(shí)間10.5 d(6～45 d)，所有并發(fā)癥處理過(guò)程中均未去除生物補(bǔ)片。

本組病人術(shù)后中位隨訪4.6年(0.9～7.4年)，腫瘤局部復(fù)發(fā)3例，肝或肺轉(zhuǎn)移11例，死亡5例。11例(6.7%)發(fā)生會(huì)陰切口相關(guān)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，其中包括：會(huì)陰疝3例(1.8%)，分別在術(shù)后9、18和24個(gè)月時(shí)發(fā)現(xiàn)，因病人下墜感或脹痛等不適癥狀輕微，均未行手術(shù)治療；會(huì)陰部慢性竇道2例(1.2%)，術(shù)前均曾行放化療，經(jīng)搔刮、沖洗分別在3、6個(gè)月后痊愈；骶尾部慢性疼痛6例(3.6%)，疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)均≤6分，其中4例術(shù)中曾切除末節(jié)尾骨，間斷口服曲馬多和非甾體類抗炎藥(NSAIDs)有效止痛。

討 論

ELAPE的臨床研究和應(yīng)用越來(lái)越多，有望成為低位直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。該手術(shù)一并切除了直腸癌、肛提肌和直腸肛管周?chē)M織，在盆底和會(huì)陰處形成巨大組織缺損，如何將其安全關(guān)閉成為棘手的外科問(wèn)題。ELAPE手術(shù)的創(chuàng)立者Holm 教授采用轉(zhuǎn)移臀肌皮瓣修復(fù)缺損，但傷口并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)41.5%，手術(shù)和住院時(shí)間顯著延長(zhǎng)，術(shù)后6周不能下床活動(dòng)[1,3]。之后有學(xué)者嘗試大網(wǎng)膜成形填塞術(shù)，但會(huì)陰部并發(fā)癥發(fā)生率并未降低，反而增加了再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)[4]。國(guó)內(nèi)外亦有人主張直接縫合會(huì)陰切口而不使用任何修復(fù)材料，但因局部組織張力高、容易殘留死腔，術(shù)后傷口感染、裂開(kāi)和會(huì)陰疝發(fā)生率明顯升高[5]。尤其是當(dāng)病人接受過(guò)術(shù)前盆腔放療和全身化療后，會(huì)陰部組織水腫并纖維化，毛細(xì)血管閉塞，傷口愈合能力進(jìn)一步下降。 ELAPE術(shù)后一旦發(fā)生會(huì)陰并發(fā)癥，需要長(zhǎng)期的傷口護(hù)理，并可能演變成為經(jīng)久不愈的慢性竇道或瘺管，引發(fā)頑固的骶尾會(huì)陰區(qū)疼痛，甚至不能持久保持坐姿，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。

近年來(lái)應(yīng)用生物材料修復(fù)盆底缺損的報(bào)道日益增多，該方法具有操作簡(jiǎn)單、不影響術(shù)后活動(dòng)和并發(fā)癥少等諸多優(yōu)點(diǎn)[6]。我們采用這種方法迄今已有10余年經(jīng)驗(yàn)，本組病例數(shù)據(jù)顯示，兩醫(yī)學(xué)中心的病人會(huì)陰部近期并發(fā)癥發(fā)生率為17.6%，遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率為6.7%，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，無(wú)手術(shù)死亡病例。使用生物材料修復(fù)盆底缺損后的安全性和有效性數(shù)據(jù)與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[6]。

用生物補(bǔ)片修復(fù)盆底缺損體現(xiàn)了組織替代的外科理念，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展趨勢(shì)之一。補(bǔ)片材料來(lái)自豬小腸黏膜下層組織，機(jī)體排異反應(yīng)小[10]，能促進(jìn)纖維母細(xì)胞和毛細(xì)血管的長(zhǎng)入，形成堅(jiān)固、有足夠強(qiáng)度的血管化纖維組織[11]，從而承受盆底內(nèi)臟壓力。此外，生物補(bǔ)片有天然的抗感染能力，甚至可以在有污染的術(shù)野中使用；即使發(fā)生切口相關(guān)感染，也不需要將其去除。

文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)前放化療、長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑和糖尿病的病人會(huì)陰部切口并發(fā)癥發(fā)生率升高[12]，這與我們的臨床病例觀察結(jié)果相一致。對(duì)此類高危病人應(yīng)加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，改善術(shù)前合并癥，術(shù)中仔細(xì)操作，盡量避免污染，術(shù)后需密切觀察切口愈合情況，盡早處理相關(guān)并發(fā)癥。ELAPE術(shù)后骶尾部慢性疼痛是值得臨床醫(yī)生重視的問(wèn)題，多與尾骨尖切除有關(guān)。術(shù)中應(yīng)盡量減少不必要的尾骨切除，疼痛發(fā)生后應(yīng)積極采用三級(jí)止痛措施，減輕病人的痛苦不適。

綜上所述，回顧兩家醫(yī)學(xué)中心的ELAPE病例資料，我們認(rèn)為應(yīng)用生物材料補(bǔ)片修復(fù)ELAPE手術(shù)的盆底缺損，不但操作簡(jiǎn)單，安全有效，而且術(shù)后近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率均較低，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，值得臨床推廣應(yīng)用。但生物補(bǔ)片修復(fù)盆底缺損的臨床應(yīng)用為時(shí)尚短，其有效性機(jī)制和遠(yuǎn)期效果還有待更進(jìn)一步的觀察和研究。