丁健華，趙勇

(火箭軍特色醫(yī)學(xué)中心肛腸外科，北京 100088)

慢性功能性便秘是一種常見的胃腸道功能性疾病，主要表現(xiàn)為持續(xù)的排便困難、排便不盡感或排便減少，其在全球的發(fā)病率約為14%[1]。我國成人的慢性功能性便秘發(fā)生率為4%～10%[2]，而在老年人群中，其發(fā)病率可達(dá)18%[3]。

慢性功能性便秘是一個(gè)多病因參與的復(fù)雜的病理生理過程，其機(jī)制包括腸道動(dòng)力障礙、腸道分泌紊亂、內(nèi)臟敏感性改變、盆底肌群功能障礙和腸神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂等[2]。因此，慢性功能性便秘在治療上宜采用個(gè)體化的綜合性療法。首選內(nèi)科治療，包括生活方式的改變、排便習(xí)慣的調(diào)整、藥物治療、心理治療以及生物反饋治療等；而對于內(nèi)科治療效果差、臨床癥狀嚴(yán)重且經(jīng)特殊檢查顯示有明顯異常的頑固性便秘病人，可選擇手術(shù)治療。

中國醫(yī)師協(xié)會肛腸醫(yī)師分會在最新的《便秘外科診治指南》中，根據(jù)病變發(fā)生部位的不同，將功能性便秘分為結(jié)腸慢傳輸型、出口梗阻型和混合型[4]。然而，劉寶華等[5]認(rèn)為為了明確闡明便秘的部位是在結(jié)腸、直腸和肛門括約肌，宜將便秘分為結(jié)腸慢傳輸型、出口梗阻型和功能性排便障礙型。目前，外科治療主要是針對結(jié)腸慢傳輸型和出口梗阻型便秘病人；而對于功能性排便障礙型或混合型便秘病人一般首選生物反饋治療，目前尚無明確統(tǒng)一的外科治療方法。本文擬對慢性功能性便秘的外科手術(shù)方式作一闡述。

一、結(jié)腸慢傳輸型便秘(slow transit constipation，STC)

STC臨床主要表現(xiàn)為排便次數(shù)減少，便意缺乏和排便困難。其主要的病理生理機(jī)制可能為腸壁內(nèi)Cajal間質(zhì)細(xì)胞和腸神經(jīng)元數(shù)量減少而引起的結(jié)腸推進(jìn)性功能受損[6-7]。STC的手術(shù)適應(yīng)證一般為：內(nèi)科保守治療無效，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，手術(shù)意愿強(qiáng)烈且經(jīng)結(jié)腸傳輸試驗(yàn)證實(shí)結(jié)腸傳輸功能障礙而無明顯小腸動(dòng)力及盆底肌群功能障礙的病人。

國內(nèi)外報(bào)道STC的手術(shù)方式主要包括全結(jié)腸切除回腸直腸吻合術(shù)(total colectomy with ileorectal anastomosis，TAC-IRA)、次全結(jié)腸切除盲腸直腸吻合術(shù)(subtotal colectomy cecal-rectal anastomosis，SCCRA)、次全結(jié)腸切除回腸乙狀結(jié)腸吻合術(shù)、結(jié)腸順行灌洗術(shù)、結(jié)腸曠置術(shù)和回腸造口術(shù)等。次全結(jié)腸切除回腸乙狀結(jié)腸吻合術(shù)和結(jié)腸順行灌洗術(shù)因術(shù)后便秘復(fù)發(fā)率和再手術(shù)率較高，近年來已較少采用。結(jié)腸曠置術(shù)和回腸造口術(shù)一般僅適用于年老體弱及不能耐受大手術(shù)的STC病人；結(jié)腸曠置術(shù)因人為制造盲袢，目前在臨床治療中已較少采用。因此，以下主要針對當(dāng)前臨床上應(yīng)用并報(bào)道最多的TAC-IRA和SCCRA等兩種術(shù)式進(jìn)行論述。

1.TAC-IRA 其是國外報(bào)道治療STC最多的術(shù)式，也是美國結(jié)直腸外科醫(yī)師學(xué)會推薦術(shù)式[8]。TAC-IRA切除末端回腸至直腸上段的結(jié)腸后行回腸直腸吻合，腸腔內(nèi)容物的通過時(shí)間顯著縮短，因而可有效改善便秘癥狀，不過TAC-IRA術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相對較高。2017年Knowles等[9]發(fā)表的一項(xiàng)薈萃分析中，TAC-IRA治療STC的總有效率為88%～92%；總并發(fā)癥發(fā)生率為16%～40%，其中，短期并發(fā)癥主要為腸梗阻(6%～21%)，遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要包括小腸梗阻(2%～26%)、腹瀉(10%)、大便失禁(5%～45%)、腹痛(5%～90%)、便秘復(fù)發(fā)(9%)。Dudekula等[10]回顧性分析了美國自1998-2011年的2 377例STC行TAC-IRA的病人資料，這是目前為止納入病例數(shù)最多的一組研究，發(fā)現(xiàn)TAC-IRA術(shù)后30 d并發(fā)癥發(fā)生率和再入院率分別高達(dá)43%和29%，術(shù)后腸梗阻發(fā)生率為27%，不過該研究中79%的手術(shù)都是開腹手術(shù)。隨著腹腔鏡技術(shù)在便秘外科領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，一些研究提示腹腔鏡技術(shù)可能在降低STC術(shù)后并發(fā)癥上具有一定的優(yōu)勢[9, 11]。Wang等[12]報(bào)道的124例TAC-IRA術(shù)中，腹腔鏡手術(shù)占45%，術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率和腸梗阻發(fā)生率僅為9%和2%，與開腹組病人相比，腹腔鏡組病人術(shù)后疼痛更輕，胃腸功能恢復(fù)更快，住院時(shí)間更短。

2.SCCRA 盡管TAC-IRA的有效率高，便秘復(fù)發(fā)率低，但其術(shù)后有較高并發(fā)癥發(fā)生率；而且TAC-IRA切除了全部結(jié)腸、末端回腸、盲腸和回盲瓣，導(dǎo)致回盲部的逆蠕動(dòng)功能消失，因此術(shù)后腹瀉和大便失禁的發(fā)生率也較高。與國外學(xué)者不同，為保留回盲瓣功能，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，越來越多的國內(nèi)學(xué)者選擇并推薦SCCRA。SCCRA的切除范圍為升結(jié)腸至直腸中上段，根據(jù)吻合方式的不同，又分為兩種：順蠕動(dòng)盲直吻合，即升結(jié)腸與直腸端端吻合；逆蠕動(dòng)盲直吻合術(shù)，即盲腸底部與直腸上端行端端吻合。手術(shù)過程中，回盲部上方升結(jié)腸的保留長度尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，魏東等[13]認(rèn)為保留回盲結(jié)合部以上約2～3 cm升結(jié)腸，可有效降低術(shù)后腹痛的發(fā)生率。Knowles等[9]的一項(xiàng)薈萃研究中顯示，SCCRA治療STC的總有效率為86%；總并發(fā)癥發(fā)生率約為19%，術(shù)后腸梗阻發(fā)生率為4%，腹瀉發(fā)生率為0～4%。SCCRA雖然保留回盲部而更符合生理，但有便秘復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，Ye等[14]的研究中，34例病人行次全結(jié)腸切除順蠕動(dòng)盲直吻合術(shù)，術(shù)后1年便秘癥狀復(fù)發(fā)率達(dá)27%。江從慶等[15-16]發(fā)現(xiàn)，與TAC-IRA相比，次全結(jié)腸切除逆蠕動(dòng)盲直吻合術(shù)后病人的失禁評分顯著降低，生活質(zhì)量評分顯著升高，提示STC病人行次全結(jié)腸切除逆蠕動(dòng)盲直吻合術(shù)可獲得更好的功能和生活質(zhì)量。

STC的確切發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前針對STC的檢查和診斷方法仍無法做到精準(zhǔn)定位病變的腸段。STC的外科治療術(shù)式多樣，術(shù)式選擇上尚無標(biāo)準(zhǔn)的參考依據(jù)。沒有哪一種術(shù)式是十全十美的，因此，應(yīng)根據(jù)STC治療的兩個(gè)重要目標(biāo)(改善便秘癥狀和提高生活質(zhì)量)認(rèn)真權(quán)衡，針對不同的病人采用個(gè)體化的治療方案[16]。

二、出口梗阻型便秘(outlet obstruction constipation,OOC)

OOC是慢性功能性便秘的最常見類型，其臨床癥狀包括排便時(shí)肛門直腸堵塞感，排便不盡感，肛門墜脹感，有時(shí)需要壓迫會陰或者手助方可排便。OOC病因和發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，可能與解剖學(xué)異常、心理疾病以及神經(jīng)紊亂等因素有關(guān)。OOC的手術(shù)治療主要是針對由解剖學(xué)異常引起的OOC，主要包括直腸前突和直腸內(nèi)脫垂。

直腸前突和直腸內(nèi)脫垂的治療術(shù)式繁多，根據(jù)手術(shù)入路的不同，可分為經(jīng)肛門手術(shù)，包括經(jīng)肛吻合器直腸切除術(shù)(stapled transanal rectal resection, STARR)，吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(procedure for prolapse and hemorrhoids,PPH)，直腸黏膜縱行折疊術(shù)加硬化劑注射術(shù)，經(jīng)肛腔鏡切割縫合器直腸前突修補(bǔ)術(shù)(Bresler術(shù))；經(jīng)腹手術(shù)，包括各種直腸懸吊固定手術(shù)如腹腔鏡腹側(cè)固定術(shù)(laparoscopic ventral rectopexy, LVR)，腹腔鏡切除直腸固定術(shù) (laparoscopic resection rectopexy, LRR)，腹腔鏡腹側(cè)直腸補(bǔ)片固定術(shù)(laparoscopic ventral mesh rectopexy，LVMR)等，還有主要針對直腸前突的經(jīng)陰道和經(jīng)會陰的修補(bǔ)手術(shù)。目前從療效上看，尚無哪種術(shù)式顯示出絕對的優(yōu)勢，每種術(shù)式都存在其優(yōu)點(diǎn)和不足。下面主要針對近年來國內(nèi)外應(yīng)用且報(bào)道較多的經(jīng)肛的STARR和經(jīng)腹的LVMR做如下闡述。STARR創(chuàng)傷小、操作簡單，并發(fā)癥較少、且可同時(shí)治療直腸前突和直腸內(nèi)脫垂；LVMR除可治療直腸內(nèi)脫垂外，還可同時(shí)治療并存的盆底腹膜疝和盆腔器官脫垂。

1. STARR STARR通過兩把PPH吻合器分別切除直腸前突和直腸內(nèi)脫垂組織，消除了引起OOC的解剖學(xué)病因，是治療OOC合理有效的手術(shù)方式。Mercer-Jones等[17]的一篇薈萃分析顯示，STARR，包括Trans-STARR(即通過一種弧形吻合器Contour Transtar以切除更多的直腸組織)治療直腸前突和直腸內(nèi)脫垂引起OOC的有效率為73%～80%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為17%，遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要是便急，發(fā)生率約為10%。本中心在國內(nèi)較早開展STARR治療OOC。我們的手術(shù)適應(yīng)證為：①必須有影像學(xué)證據(jù)，直腸前突>3 cm，1 cm≤直腸套疊<4 cm，且力排后有明顯鋇劑潴留；②功能檢查無明顯不協(xié)調(diào)排便或推進(jìn)力不足。我們回顧性分析了95例因OOC行STARR的女性病人資料，以評估STARR的遠(yuǎn)期療效；術(shù)后隨訪5年，治療的總有效率仍達(dá)82%(36/44)，而且病人的Cleveland便秘臨床評分(Cleveland clinic constipation scrore,CCS)評分和OOC評分均較術(shù)前顯著降低[18]。但是，我們的研究也發(fā)現(xiàn)，隨著隨訪時(shí)間的延長，也存在不低的便秘復(fù)發(fā)率，這也與國外的一些研究一致[19-20]。近年來，各種改良的STARR手術(shù)方式和手術(shù)器械逐漸出現(xiàn)[21]，提示實(shí)施個(gè)體化手術(shù)可能有益于降低手術(shù)并發(fā)癥，提高STARR的術(shù)后療效。

2.LVMR D’Hoore等[22]于2004年首先報(bào)道LVR，該術(shù)式僅游離直腸前壁。LVMR是在LVR基礎(chǔ)上聯(lián)合使用補(bǔ)片，已成為近年來國外治療直腸內(nèi)脫垂采用較多的術(shù)式。LVMR的適應(yīng)證為 “牛津放射學(xué)分度標(biāo)準(zhǔn)”的Ⅲ～Ⅳ度的直腸內(nèi)脫垂[23]。 Grossi等[24]的一項(xiàng)薈萃分析顯示，LVMR的總有效率達(dá)86%；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為10%，絕大多數(shù)都是輕微并發(fā)癥，主要包括尿潴留、泌尿系感染、疼痛、切口感染等，嚴(yán)重并發(fā)癥較為少見，其中補(bǔ)片相關(guān)并發(fā)癥僅為0.5%；術(shù)后直腸脫垂復(fù)發(fā)率僅為5.3%；術(shù)后病人的便秘癥狀顯著改善，CCS評分由14分降至5分。此外，F(xiàn)ranceschilli等[25]的研究中，100例患有直腸內(nèi)脫垂和直腸前突的病人行LVMR后，病人的便秘癥狀和失禁癥狀改善率分別高達(dá)92%和86%。這些研究均提示，LVMR是治療OOC安全有效的術(shù)式，尤其適用于合并有肛門失禁而不宜行STARR的OOC病人[26]。

OOC病因復(fù)雜，外科手術(shù)治療也僅是糾正其中的解剖學(xué)異常因素，如直腸前突、直腸內(nèi)脫垂。歐美結(jié)直腸外科學(xué)者提出了OOC的“冰山理論”，認(rèn)為這些解剖學(xué)異常僅是OOC病因的“冰山一角”。當(dāng)外科手術(shù)糾正了這些解剖異常后，被忽略的“冰山主體”包括神經(jīng)紊亂、精神等因素才浮出水面。這也是OOC手術(shù)治療效果存在不同觀點(diǎn)和爭議的原因之一。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)充分認(rèn)識到OOC的復(fù)雜性，選擇合適的外科治療方案，并重視病人的術(shù)后內(nèi)科治療，如心理治療、飲食治療等，以提高術(shù)后療效和病人的滿意度。

三、小結(jié)

慢性功能性便秘的病因復(fù)雜，往往涉及到多器官、多系統(tǒng)。作為一種常見的、具有較高發(fā)病率的胃腸道功能性疾病，外科手術(shù)只是便秘治療過程中的一個(gè)占比較小的環(huán)節(jié)。因此，應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，要在系統(tǒng)的非手術(shù)治療無效和效果不佳時(shí)，才考慮手術(shù)治療。在術(shù)前應(yīng)完善各種檢查和功能的評估，開展多學(xué)科診療(MDT)模式，制定最佳的手術(shù)方案，在術(shù)后應(yīng)重視病人的隨訪，指導(dǎo)病人進(jìn)行便秘的綜合治療，以最大限度地減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高病人的生活質(zhì)量。