邊茸

（天津市第一中心醫(yī)院，天津 300192）

隨著體外循環(huán)技術的不斷提高及醫(yī)療設備的不斷完善，我國心臟移植的手術率及成功率不斷提升[1]。我科于2018年1月收治1例擴張型心肌病、三支病變病史半年余合并膀胱腫瘤的患者，經(jīng)心血管外科行“原位心臟移植術”后20天即行“經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術”，手術順利?，F(xiàn)將圍手術期護理報告如下。

1 病例簡介

患者男性，57歲，既往高血壓病史8年、冠心病病史半年、糖尿病病史10年，曾有12年吸煙史，并伴有20月余胸悶憋氣癥狀，活動后呼吸困難加重，休息或服用擴冠藥物后可緩解。近1月無明顯誘因排尿時發(fā)現(xiàn)肉眼血尿，無不適癥狀，泌尿系彩超提示：膀胱右后壁實性占位病變，未累及輸尿管口，前列腺增生伴鈣化，擬行電切手術治療，術前評估發(fā)現(xiàn)患者雙側(cè)心室擴大，查胸片提示：心胸比例0.62，符合左心受累疾患。冠脈造影示：前降支近段狹窄50%，回旋支遠段狹窄70%，右冠后降支狹窄70%。心臟彩超提示：肺動脈高壓，LVEF34%。診斷為擴張型心肌病、心功能Ⅲ級（NYHA分級）、高血壓3級、2型糖尿病。兩系統(tǒng)疾病合并，經(jīng)兩科專家會診決定先進行心臟移植手術。在與供體配型成功后，患者在全麻體外循環(huán)下行原位心臟移植術，術后復查心功能恢復良好。術后14天行心包穿刺術，引流積液量約580 mL，術后16天拔除心包穿刺管后未發(fā)生排斥反應，符合手術要求，于心臟移植術后20天行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 環(huán)境準備 將患者安置于單人病室，減少家屬陪伴人數(shù)。轉(zhuǎn)入病室前，用500 mg/L含氯消毒液擦拭地面、病床、小桌、抽屜等，保持室內(nèi)通風，清潔中央空調(diào)出風口濾網(wǎng)，病室紫外線消毒40 min后進行細菌培養(yǎng)，溫度控制在20～22℃，濕度50%～60%。被服高壓蒸汽滅菌后使用，毛巾、便器等專人專用。

2.1.2 患者準備

2.1.2.1 心理護理 患者行心臟移植術后存在焦慮、煩躁的心理，同時因罹患膀胱腫瘤而產(chǎn)生消極悲觀的情緒。告訴患者經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術（TUR-BT）是表淺膀胱腫瘤最常用的治療方法[2]，利用宣傳手冊講解TUR-BT術的方法及必要性，告訴患者術后需要攜帶尿管并保留連續(xù)沖洗的必要性及發(fā)生血尿的可能性，通過耐心的介紹，緩解了患者焦慮和恐懼的心理，保持平和心態(tài)面對手術及后續(xù)治療。

2.1.2.2 呼吸功能訓練 患者有12年的吸煙史，術前囑患者禁煙，練習深呼吸及有效咳嗽。指導患者腹式呼吸及縮唇呼吸訓練，以減小胸廓的活動幅度，加強膈肌運動，預防因術后持續(xù)膀胱沖洗導致臥床時間延長造成呼吸困難。術前3天開始行霧化吸入，有效清理呼吸道，改善肺的順應性。

2.1.3 飲食護理 因患者行移植術后需給予3聯(lián)免疫抑制治療，且有10年2型糖尿病病史，術前嚴格控制飲食及調(diào)節(jié)血糖。每日記錄患者三餐時間，空腹及餐后2 h監(jiān)測血糖，鼓勵進食少鹽、低脂、低膽固醇、高維生素、高營養(yǎng)飲食。按時口服免疫抑制劑，避免漏服及補服。

2.2 術中配合 麻醉滿意后取截石位，尿道置入F24電切鏡，發(fā)現(xiàn)膀胱右后壁菜花樣腫物，有蒂，腫物直徑約2 cm。遂行膀胱腫瘤電切，沖洗出電切腫瘤組織保留F20三腔導尿管行膀胱持續(xù)沖洗。術中主刀醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及巡回護士密切配合，避免大量生理鹽水沖洗造成稀釋性低鈉血癥，防止心衰；全程出血量約10 mL，手術歷時30 min。術后患者心肺功能、血象均正常，常規(guī)給予抑酸、鎮(zhèn)痛、抗炎對癥支持治療。

2.3 術后護理

2.3.1 常規(guī)護理 患者轉(zhuǎn)入病室后立即持續(xù)低流量吸氧3 L/min，連接心電監(jiān)護，心電示波為竇性心律、律齊，波動在 72～92次/分，血氧飽和度 94%～99%。妥善固定尿管，膀胱連續(xù)沖洗引流通暢，尿液顏色為淺血性尿液?；颊咭蛐呐K移植術后需口服抗凝藥物，無法同時使用止血藥，為縮短術后血尿時間，做到以下幾點：①保證生理鹽水溫度適應體溫，根據(jù)尿液顏色調(diào)節(jié)沖洗速度，加強巡視，每30 min 1次，避免長時間快速沖洗；②術后每小時記錄沖洗量和排出量，嚴密監(jiān)測尿量及血容量，防止低鉀血癥甚至心律失常；③每日常規(guī)清潔尿道口1次，尿道口滲出少量血液及時清除，遵醫(yī)囑給予殼聚糖抗菌成膜噴劑噴涂尿道口上下午各1次，防止泌尿系感染；④臥床期間雙下肢穿彈力襪，每日行體外反搏治療兩次，防止下肢靜脈血栓形成及肺栓塞的發(fā)生。

2.3.2 氣道護理 每日觀察胸部傷口愈合情況，心臟移植術后3個月發(fā)生肺部感染的可能性最大，積極預防肺部感染。復蘇后床頭抬高30°，給予低流量持續(xù)吸氧，每4 h使用漱口液清潔口腔1次，每日霧化吸入兩次，妥善固定尿管及沖洗管路后協(xié)助翻身叩背排痰，避開心臟區(qū)域，避免用力過大，保持呼吸道通暢。

2.3.3 飲食護理 術后6 h進食半流質(zhì)、低鹽低脂、富含營養(yǎng)與纖維的飲食，防止便秘。膀胱腫瘤電切術后常規(guī)囑患者大量飲水，2 500～3 000 mL/d，起到自然沖洗預防感染的目的[3]。該例患者為心臟移植術后，需嚴格控制液體的攝入量，每日輸入液量不超過600 mL，量出為入，以免加重供體心臟負擔。本例患者需服用FK506、驍悉、強的松等藥物預防及治療排異反應，口服免疫抑制劑前2小時和服藥后1小時禁食水以保證藥物吸收，禁食柚類、參類食物以免影響血藥濃度。

2.3.4 康復護理 停止膀胱持續(xù)沖洗后鼓勵患者盡早離床?；颊咝g后1周拔除尿管，拔管前指導患者進行提肛訓練與膀胱訓練，預防術后尿失禁[5]。根據(jù)病理化驗提示為“非肌層浸潤性尿路上皮癌”，遵醫(yī)囑行表柔比星膀胱灌注治療。治療前4 h囑其禁水，以防大量尿液的產(chǎn)生而稀釋藥液，講解膀胱灌注的方法、必要性及因藥物刺激誘發(fā)膀胱痙攣的可能性，緩解患者的緊張情緒，避免因疼痛或緊張引發(fā)心跳加速?；颊咴诠嘧⑦^程中產(chǎn)生輕微膀胱刺激感，可耐受，拔除尿管后順利排尿。

2.4 出院指導 告知患者膀胱腫瘤的復發(fā)率很高，因此膀胱灌注是一個長期的治療過程，周期需維持1～2年，且定期行B超或膀胱鏡檢查，一旦再次出現(xiàn)無明顯誘因的血尿立即就醫(yī)。指導患者正確服用免疫抑制劑，及早發(fā)現(xiàn)排異征象，如：食欲不振、活動后心悸、氣短等，如有異常及時就醫(yī)?？刂骑嬍车臄z入，每日監(jiān)測血糖并記錄，保持大便通暢，避免用力排便增加心臟負擔。保持穩(wěn)定、平和的心理狀態(tài)。

3 小結(jié)

在臨床護理工作中依據(jù)個體病種差異制定個性化綜合護理方案，能夠有效提升護理質(zhì)量。本例患者在原位心臟移植術后20天順利行膀胱腫瘤電切手術，從術前的環(huán)境、生理、心理各項準備，術中時間和出血量的控制，術后嚴控生命體征、出入量及藥物的使用，并給予充足的營養(yǎng)支持，圍手術期間嚴格執(zhí)行無菌消毒，有效預防感染及排斥反應?；颊叱鲈汉蠓e極隨訪，提高膀胱腫瘤后續(xù)治療的依從性。