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60例急性主動脈綜合征患者的護理

2020-12-20 09:46宋婭琴劉文霞
天津護理 2020年1期
關(guān)鍵詞:夾層醫(yī)囑主動脈

宋婭琴 劉文霞

(武漢亞洲心臟病醫(yī)院,湖北 武漢 430022)

2001年Vilacosta將急性主動脈綜合征(acute aortic syndrome,AAS)正式定義為主動脈夾層(aortic dissection,AD)、 主 動 脈 壁 間 血 腫 (intramural haematoma,IMH)和穿透性主動脈粥樣硬化性潰瘍(penetrating atheroscleroticulcer,PAU)[1]。 有數(shù)據(jù)統(tǒng)計,因主動脈夾層破裂出血總病死率達(dá)34.5%,其中僅24.1%的患者接受介入性治療或外科手術(shù)治療。緣于介入性治療手術(shù)費用昂貴,而外科手術(shù)治療風(fēng)險大,費用高。75.9%的患者經(jīng)內(nèi)科藥物保守治療而存活,且生存率為65.5%;提示如能及早診斷及給予規(guī)范、有效的內(nèi)科藥物治療,可提高主動脈夾層患者的生存率[2]。我科2017年3月至2018年4月收治60例急性主動脈綜合征患者。經(jīng)積極治療及護理,患者好轉(zhuǎn)出院?,F(xiàn)將護理體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組60例急性主動脈綜合征患者,男51例,女9例;年齡35~64歲;合并原發(fā)性高血壓患者53例(88.33%)、糖尿病患者 4例(6.67%),既往基礎(chǔ)疾病不明 3例 (5.00%)。其中B型主動脈夾層 37例(61.67%),主動脈壁間血腫15例(25%),主動脈潰瘍8例(13.33%)。60例患者收入及轉(zhuǎn)入我科前起病時間4 h~5 d。確診主要依賴于影像學(xué)檢查,主要包括主動脈CT、MRI、超聲心動圖、主動脈造影和血管內(nèi)超聲。通過檢查明確AD、IMH和PAU的大小和累及范圍。60例患者中25例(41.67%)經(jīng)內(nèi)科治療后好轉(zhuǎn)出院,定期復(fù)診決定手術(shù)時機。34例(56.67%)行內(nèi)科覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)后痊愈出院,定期復(fù)診。1例(1.67%)患者因夾層破裂死亡。

2 護理

2.1 做好搶救準(zhǔn)備與配合 急性主動脈綜合征起病急、病情危重,隨時有血腫破裂導(dǎo)致失血休克或者猝死的可能。準(zhǔn)備好搶救設(shè)備及藥品。患者均建立靜脈通道,留置針備用(必要時備2條靜脈通道),持續(xù)心電監(jiān)護,遵醫(yī)囑給予氧氣吸入。

2.2 生命體征的監(jiān)測與管理

2.2.1 血壓監(jiān)測 動脈高壓和增快的左心室收縮速率是夾層發(fā)生、發(fā)展及破裂的最主要因素。因此應(yīng)合理選擇降壓藥物,但過度降壓和藥物不良反應(yīng)同樣具有危害性[3]。在保證患者心、腦、腎等主要臟器血液灌注的前提下,盡量將血壓控制在100~120/60~70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)水平。發(fā)現(xiàn)患者血壓過高,及時通知醫(yī)生,并遵醫(yī)囑給予硝普鈉、烏拉地爾、尼卡地平等藥降壓治療。用藥期間每15~30 min監(jiān)測血壓變化。并注意觀察藥物不良反應(yīng)。部分主動脈夾層患者的血壓在發(fā)病前期往往持續(xù)在180/100 mmHg以上,如果血壓控制過低,會出現(xiàn)急性的腦缺氧及腎臟血流灌注不足等。用藥期間密切觀察血壓、心率、神志、尿量及疼痛程度等變化。及時告知醫(yī)生調(diào)整藥物用量,并做好記錄?;颊卟∏榉€(wěn)定后,遵醫(yī)囑改為口服藥控制血壓,如拜心同、特拉唑嗪、維拉帕米及地爾硫卓類。但此類患者降壓藥的用藥劑量往往較普通高血壓患者成倍增加。為避免因藥效個體差異性較大引起的意外事件。護士在每次發(fā)放降壓藥前均監(jiān)測血壓,如收縮壓≤110 mmHg時,告知醫(yī)生,經(jīng)評估根據(jù)醫(yī)囑減量或暫停本次降壓藥。

2.2.2 心率管理 給予患者持續(xù)心電監(jiān)測。急性期心率控制在<60次/分為理想??梢詼p少心肌耗氧,降低心肌收縮率,降低左室射血分?jǐn)?shù),從而減少血流對病變血管壁的沖擊,延緩夾層的進展,防止IMH和PAU向夾層進展[4]。心率過快者,如無禁忌證,遵醫(yī)囑給予β受體阻滯劑,并逐步調(diào)整到≤60次/分的目標(biāo)心率[5]。靜脈用藥如艾司洛爾、拉貝洛爾,口服用藥如美托洛爾緩釋劑等,夾層患者口服藥的靶劑量往往達(dá)到95 mg以上。而β受體阻滯劑也屬于降壓藥的類別。護理人員在關(guān)注心率變化的同時,也會關(guān)注其他因素對血壓的影響。每次發(fā)放β受體阻滯劑藥前,及靜脈藥調(diào)整劑量后15 min內(nèi),嚴(yán)格評估心率、血壓。心率<55次/分,收縮壓≤110 mmHg時,告知醫(yī)生,經(jīng)評估根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整減量。

2.2.3 疼痛護理 胸背部或腹部劇烈疼痛是主動脈夾層最主要的癥狀。疼痛可導(dǎo)致患者煩躁不安、交感神經(jīng)興奮、引起血壓和心率的進一步升高?;颊呷肟萍懊堪嗑鶎颊咭罁?jù)數(shù)字評分標(biāo)尺評估患者疼痛情況,對于疼痛評分≥4分者,通知醫(yī)生并遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物。常用藥物有:雙氯酚酸鈉片(迪克樂克)75 mg、吲哚美辛腸溶片25 mg tid;對于疼痛評分≥7分者,遵醫(yī)囑靜脈注射嗎啡3~5 mg或肌肉注射鹽酸布桂嗪50 mg等。同時積極控制血壓、心率,以達(dá)到協(xié)同減輕疼痛的目的。在用藥期間,注意觀察藥物起效和患者疼痛緩解情況,及時安撫患者情緒[6]。提升護理人員疼痛管理意識,規(guī)范化的疼痛護理可有效緩解主動脈夾層患者的疼痛[7]。

2.3 并發(fā)癥觀察及護理

2.3.1 夾層破裂 觸摸評估患者四肢動脈搏動情況,以判斷病情變化方向及進展情況。遵醫(yī)囑測量四肢血壓,必要時每班交接[8]。當(dāng)某側(cè)動脈搏動突然減弱或消失,血壓出現(xiàn)異常改變時,通常是夾層向?qū)?yīng)大動脈撕裂進展的征兆,立即告知醫(yī)生,必要時復(fù)查主動脈CT,判斷了解病情進展,及時調(diào)整治療方案。

2.3.2 休克 約1/3~1/2患者有面色蒼白,出冷汗及四肢發(fā)冷,心率加速,神志改變等休克樣表現(xiàn)。而血壓下降多見于夾層血腫破潰。本組23例患者急性發(fā)作時,出現(xiàn)休克樣表現(xiàn)?;颊呔呀㈧o脈通路,立即建立雙靜脈通路給藥,并做好輸血準(zhǔn)備。其中20例患者病情得到有效控制,等待下一步治療;2例患者因夾層有進展,行緊急手術(shù)治療;1例患者病情變化過快,夾層血腫急性破潰,搶救無效死亡。

2.3.3 AD累及其他系統(tǒng) 累及心血管表現(xiàn)為吞咽困難,神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,腰痛或肋脊角處疼痛等。有部分患者在圍術(shù)期會出現(xiàn)不同程度的神志異常表現(xiàn)。主要表現(xiàn)為煩燥、譫妄。本組4例患者術(shù)前、10例患者術(shù)后出現(xiàn)了不同程度的神志改變。在護理中對于煩燥的患者給予適當(dāng)約束并做好防護措施,以防止患者自傷或傷及他人,并給予鎮(zhèn)靜藥物。9例性格急躁、情緒不穩(wěn)定的患者,遵醫(yī)囑給予奧氮平等鎮(zhèn)靜劑口服[9]。5例譫妄、狂躁的患者給予氟哌啶醇5 mg肌肉注射、右美托咪啶4~6 mL泵入[10]。患者的情緒和病情均得到有效管控,保障了患者安全。

2.4 生活護理 患者起病初期(第1周)或血壓、心率不穩(wěn)定者嚴(yán)格臥床,給予清淡易消化的高蛋白、高維生素飲食。協(xié)助患者床上排便,必要時給予潤腸通便藥物,保持大便通暢,忌用力排便,以免引起夾層撕裂、破潰。臥床期間每日協(xié)助患者翻身,保持床單位和衣物的清潔干燥平整,注意受壓部位的保護,預(yù)防壓瘡的發(fā)生。指導(dǎo)患者腹式呼吸、舉臂握拳運動,以及下肢的抬腿屈膝和抬腳尖活動,預(yù)防深靜脈血栓形成,每日2~3次,每次3~5 min。后期如患者生命體征穩(wěn)定,疼痛得以控制,可在家屬或護理人員協(xié)助下適當(dāng)床邊站立或床旁活動(在心電監(jiān)護下扶行20~30米),但不主張到衛(wèi)生間如廁。本組患者均能在醫(yī)護人員指導(dǎo)下進行活動。

2.5 心理護理 由于疾病本身特點,患者不了解病情,容易產(chǎn)生緊張、焦慮及恐懼心理。這些不良情緒引起自主神經(jīng)功能紊亂,表現(xiàn)為煩燥不安、血壓升高,心率加快等均不利于病情的控制。醫(yī)護人員給予患者心理支持、安慰;保持鎮(zhèn)靜和平靜的心情,安全度過危險期[11]。IMH和PAU患者需要1~2周后再次復(fù)查大血管增強CT來判斷其病情進展,選擇手術(shù)時機,多數(shù)患者及家屬對此并不是很理解。醫(yī)護人員每天對急性主動脈綜合征患者聯(lián)合查房,及時溝通患者病情,提前做好復(fù)查宣教,減少患者不良情緒。本組37例患者表現(xiàn)出焦慮和緊張。針對此類患者,每天與患者及家屬進行溝通、交流,評估患者個性化需求,向其講解疾病與手術(shù)相關(guān)常識和知識,并依據(jù)患者的性格、受教育程度及社會身份等資料,對患者展開針對其個人的心理疏導(dǎo),緩解患者不良情緒。床頭放溫馨提示板,強化宣教,提高患者及家屬依從性。院內(nèi)檢查安排首選床旁檢查,必要時醫(yī)生、護士陪同檢查。

2.6 出院指導(dǎo) 出院時鼓勵患者注意勞逸結(jié)合,消除精神負(fù)擔(dān),按醫(yī)囑服藥,定期復(fù)查。根據(jù)病情限制活動,活動時家屬陪同。指導(dǎo)患者學(xué)會自測血壓和脈搏。通常測量右手臂,但當(dāng)一側(cè)肢體血壓明顯高于另一側(cè)肢體血壓時,以測得血壓高的肢體血壓為準(zhǔn),而且測量血壓時患者采取平臥位[8]。保持情緒穩(wěn)定及排便通暢。出院后告知患者應(yīng)急處理的注意事項。

3 小結(jié)

未經(jīng)治療的AD患者預(yù)后極差,院外病死率達(dá)25%,發(fā)病48 h內(nèi)每小時病死率可增加1.4%,病死率高達(dá)68%。經(jīng)手術(shù)干預(yù)的AD患者術(shù)后1個月內(nèi)病死率可從90%降至30%[12]。IMH和PAU的治療目的是防止主動脈破裂和進展為AD,處理原則同AD[4]。而規(guī)范、有效的內(nèi)科治療護理,能防止主動脈夾層的擴展,為患者贏得手術(shù)機會[13]。同時能有效控制IMH和PAU的進展,為一部分因各種條件限制無法及時手術(shù)干預(yù)的AAS患者提高生存率。

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