祝小丹

（佛山市第一人民醫(yī)院，廣東 佛山 528000）

腦卒中具有發(fā)病率高、致死率高、致殘率高的特征，研究顯示腦卒中幸存者中殘疾率高達(dá) 35.5%～75%[1，2]，極大地影響患者的生活自理能力，降低其生存質(zhì)量[3]。在住院期間有醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)督指導(dǎo)，得到較好的康復(fù)護(hù)理，但出院后由于患者及家屬對(duì)疾病知識(shí)和康復(fù)技能認(rèn)識(shí)不足，回歸家庭后往往因護(hù)理不當(dāng)，運(yùn)動(dòng)康復(fù)方法不恰當(dāng)，達(dá)不到有效康復(fù)，甚至發(fā)生各種并發(fā)癥，增加家庭及社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4，5]。醫(yī)院—家庭病床一體化干預(yù)，能夠根據(jù)患者需求及存在康復(fù)問題，提供住院期間、出院回歸家庭后持續(xù)的康復(fù)護(hù)理服務(wù)，有效促進(jìn)患者康復(fù)，改善其生活質(zhì)量[6，7]。同濟(jì)康復(fù)醫(yī)院為佛山市第一人民醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院，為患者疾病發(fā)作期在三甲醫(yī)院，長(zhǎng)期康復(fù)期在家庭病床提供了很好的雙向轉(zhuǎn)診平臺(tái)，家庭病床科是該醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院提供家庭服務(wù)的科室，由全科醫(yī)生、康復(fù)治療師、護(hù)士組成團(tuán)隊(duì)，為居家患者提供上門醫(yī)療、康復(fù)治療、護(hù)理服務(wù)。我院康復(fù)科與家庭病床建立雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)，制定、落實(shí)醫(yī)院—家庭病床一體化干預(yù)流程。本研究以康復(fù)科腦卒中偏癱出院患者為研究對(duì)象，探討醫(yī)院—家庭病床一體化干預(yù)模式對(duì)腦卒中偏癱患者康復(fù)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取我院康復(fù)科2017年9月至2018年10月出院轉(zhuǎn)診到醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院家庭病床科的腦卒中偏癱康復(fù)期患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合1995年全國(guó)第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，并經(jīng)顱腦CT和（或）MRI檢查證實(shí)，知情同意并自愿參加本研究,能配合完成調(diào)查；簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查（mini-mental status examination，MMSE）得分≥15 分[9]；無前庭功能或小腦功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：肢體有嚴(yán)重痙攣或疼痛或其他運(yùn)動(dòng)禁忌證；昏迷、感覺性失語(yǔ)或其他理解困難，癡呆，嚴(yán)重心、肝、腎功能不全及精神?。粐?yán)重肢體功能障礙、肌力≤2級(jí)者。研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。共納入100例腦卒中康復(fù)期偏癱患者，隨機(jī)分為觀察組及對(duì)照組各50例。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施腦卒中康復(fù)護(hù)理常規(guī)，住院期間實(shí)施良肢體位護(hù)理、飲食護(hù)理、藥物護(hù)理、心理護(hù)理、皮膚護(hù)理、穿脫衣指導(dǎo)、偏癱肢體康復(fù)指導(dǎo)及防跌倒等護(hù)理。對(duì)出院患者進(jìn)行隨訪，出院后前2個(gè)月每2周電話隨訪1次，內(nèi)容主要包括：飲食、服藥、運(yùn)動(dòng)、生活方式、作息情況等。2個(gè)月后每月電話隨訪1次，患者出院6個(gè)月預(yù)約返院評(píng)估肢體康復(fù)功能、生活自理能力及生存質(zhì)量。

1.2.2 觀察組 實(shí)施醫(yī)院—家庭病床一體化干預(yù)模式。①成立康復(fù)科—家庭病床一體化干預(yù)小組，包括三級(jí)醫(yī)院康復(fù)科醫(yī)生、治療師、護(hù)士及家庭病床科醫(yī)生、康復(fù)治療師、護(hù)士等，三級(jí)醫(yī)院專家負(fù)責(zé)技術(shù)指導(dǎo)及培訓(xùn)，家庭病床科團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)患者肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估，實(shí)施康復(fù)計(jì)劃，提供全程隨訪管理。②出院前3天康復(fù)科護(hù)士建立患者檔案信息，做好出院指導(dǎo)（飲食、服藥、肢體運(yùn)動(dòng)、疾病知識(shí)及預(yù)防、自我健康管理、介紹家庭病床功能及作用等），并在出院前1天轉(zhuǎn)介至家庭病床。③患者辦理家庭病床后，建立病例檔案，干預(yù)小組成員共同制定患者居家康復(fù)護(hù)理計(jì)劃。④家庭病床科醫(yī)生、護(hù)士、治療師根據(jù)患者病情每周1～2次進(jìn)行家庭訪視落實(shí)康復(fù)護(hù)理措施，包括：評(píng)估居家安全環(huán)境、潛在的跌到風(fēng)險(xiǎn)、指導(dǎo)防跌倒措施及跌倒后應(yīng)急處理，指導(dǎo)居家環(huán)境安全改造，如廁所、浴室安裝扶手等，安裝簡(jiǎn)易康復(fù)器具，以方便偏癱肢體康復(fù)。⑤評(píng)估患者偏癱肢體運(yùn)動(dòng)功能及生活自理能力，指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練。如：抬舉運(yùn)動(dòng)、拱橋運(yùn)動(dòng)、負(fù)重運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、模擬家庭環(huán)境中的坐站轉(zhuǎn)移行走訓(xùn)練等，對(duì)不正確的運(yùn)動(dòng)方法及時(shí)糾正。⑥評(píng)估患者的康復(fù)依從性及其家屬參與度與支持度，給予心理支持，鼓勵(lì)其戰(zhàn)勝疾病的信心。⑦教會(huì)患者如何識(shí)別再發(fā)腦卒中，一旦再發(fā)腦卒中如何應(yīng)對(duì)處理。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 活動(dòng)功能 采用Fugl—Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表 （Fugl—Meyer MotorAssessment，F(xiàn)MA）進(jìn) 行 評(píng)定 ，評(píng)價(jià)患者偏癱肢體屈伸肌協(xié)同、反射、協(xié)調(diào)能力及運(yùn)動(dòng)速度。上肢功能評(píng)定量表共33個(gè)項(xiàng)目，下肢功能評(píng)定量表21個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)評(píng)分范圍為 0～2分，其中上肢總分為0～66分，下肢總分為0～44分，得分越高表示患者肢體功能越佳[10]。

1.3.2 生活自理能力（activity ofdaily life，ADL） 采用巴氏指數(shù)(Barthel Index，BI)量表評(píng)分法，包括大小便控制、用廁、修飾、吃飯、活動(dòng)、轉(zhuǎn)移、穿衣、樓梯和洗澡 10個(gè)條目。根據(jù)其是否幫助及其程度分為15、10、5、0共 4個(gè)等級(jí)，滿分為 100分。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組組間比較采用t驗(yàn)，其中Fugl-Meyer量表評(píng)分方差齊性檢驗(yàn)方差不齊，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換后進(jìn)行成組t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料的比較兩組患者年齡、性別、病情、肢體功能障礙程度等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,具有可比性，見表 1。

2.2 兩組患者干預(yù)前后上下肢運(yùn)動(dòng)功能比較 干預(yù)前兩組患者Fugl—Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)；干預(yù)6個(gè)月后兩組患者Fugl—Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定得分，觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組患者干預(yù)前后上下肢運(yùn)動(dòng)功能比較[分，log（±s）]

組別 例數(shù) 干預(yù)后上肢 下肢 上肢 下肢觀察組 50 1.38±0.12 1.29±0.17 1.69±0.08 1.41±0.13對(duì)照組 50 1.39±0.11 1.22±0.24 1.66±0.06 1.36±0.10 t 0.18 0.63 3.12 2.90 P 0.85 0.52 0.002 0.004干預(yù)前

2.3 兩組患者干預(yù)前后生活自理能力比較 干預(yù)前兩組患者Barthel指數(shù)評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)6個(gè)月后兩組患者Barthel指數(shù)評(píng)分觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

3.1 實(shí)施醫(yī)院—家庭病床一體化管理模式有效提高了偏癱患者運(yùn)動(dòng)功能 醫(yī)院—家庭病床一體化管理模式提供了腦卒中患者住院期間、出院回歸到居家全周期、全流程的安全、專業(yè)、無縫隙的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道38.2%的腦卒中患者出院時(shí)仍遺留有不同程度的功能障礙[11]，回歸家庭后患者及家屬缺乏疾病知識(shí)、康復(fù)意識(shí)淡薄及不掌握康復(fù)技能，依從性不高，達(dá)不到有效康復(fù)，往往錯(cuò)失了最佳的康復(fù)時(shí)機(jī)甚至發(fā)生各種并發(fā)癥，延緩了肢體功能康復(fù)進(jìn)程而影響其生活質(zhì)量[12]。實(shí)施醫(yī)院—家庭病床一體化干預(yù)，干預(yù)小組成員從患者住院期間到出院準(zhǔn)備及出院后過度到家庭病床的全周期服務(wù)，三級(jí)醫(yī)院醫(yī)生負(fù)責(zé)診療、康復(fù)技術(shù)指導(dǎo)、會(huì)診及人員培訓(xùn)，家庭病床科醫(yī)生、治療師、護(hù)士負(fù)責(zé)全程隨訪管理，上門評(píng)估患者的病情、各種指標(biāo)監(jiān)測(cè)、飲食服藥指導(dǎo)、康復(fù)功能評(píng)定及生活自理能力評(píng)分等。根據(jù)評(píng)估結(jié)果與患者及家屬共同制定康復(fù)計(jì)劃，并根據(jù)病情變化隨時(shí)更改計(jì)劃。實(shí)施干預(yù)過程中鼓勵(lì)患者及家屬共同參與、制定目標(biāo)、參與決策，對(duì)肢體康復(fù)不理想患者與其一起分析原因，促進(jìn)患者思考審視自我管理行為，明確存在問題及困難，增強(qiáng)患者康復(fù)依從性，能有效改善患者偏癱肢體運(yùn)動(dòng)功能，減少并發(fā)癥發(fā)生，提高其生活質(zhì)量。

3.2 實(shí)施醫(yī)院—家庭病床一體化管理模式有效提高了患者生活自理能力 醫(yī)院—家庭病床一體化管理模式，彌補(bǔ)了患者出院后缺乏醫(yī)護(hù)人員監(jiān)督管理而存在的康復(fù)盲區(qū)及自我行為管理效能低等問題[13]，醫(yī)院—家庭病床一體化管理模式由醫(yī)生、護(hù)士、治療師一體化提供上門服務(wù)，評(píng)估患者的生活自理能力情況，針對(duì)存在問題制定訓(xùn)練計(jì)劃，訓(xùn)練中將個(gè)體、任務(wù)、居家現(xiàn)有環(huán)境及設(shè)備有效結(jié)合在一起，模擬家庭環(huán)境中的坐站轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，障礙訓(xùn)練，刷牙洗臉、喝水等動(dòng)作訓(xùn)練，這樣更能接近患者日常生活能力訓(xùn)練[14]，讓其學(xué)會(huì)的動(dòng)作可直接應(yīng)用于生活中，直接受益。從而進(jìn)一步提高患者康復(fù)訓(xùn)練的依從性，有效提高其生活自理能力。

實(shí)施醫(yī)院—家庭病床一體化干預(yù)模式，讓服務(wù)從醫(yī)院延伸到居家，確保了腦卒中患者長(zhǎng)期康復(fù)期居家康復(fù)治療護(hù)理，進(jìn)一步推進(jìn)分級(jí)診療，提高醫(yī)療效率，避免了醫(yī)療資源的浪費(fèi)，提升社區(qū)醫(yī)務(wù)人員專業(yè)能力，值得推廣應(yīng)用。