陳潔

（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院，湖北 武漢 430030）

老齡肺癌患者大部分伴有肺功能低下，術(shù)后常通過機械通氣提高患者肺功能[1]。伴隨而來的呼吸機依賴也成為困擾臨床醫(yī)護人員的一大難題[2]。呼吸機依賴是指患者達到脫機指征，但脫離呼吸機后出現(xiàn)動脈血氣異常，血壓升高，心率及呼吸頻率增快，或情緒激動、胸悶、大汗等情況，從而干擾并延長脫機過程[3]。我科2018年3月收治1例高齡低肺功能肺癌術(shù)后發(fā)生呼吸機依賴的患者，機械通氣17天后成功脫機，現(xiàn)將護理體會介紹如下。

1 病例簡介

患者，男，72歲，因“頻繁咳嗽，胸痛伴氣喘3周”收治我科,初步診斷為“右肺腫塊”經(jīng)皮肺穿刺診斷為“非小細胞肺癌”。既往有高血壓史30年，冠心病史25年，戒煙2年，患者生活部分自理，主訴“爬樓梯半層后即出現(xiàn)大汗、氣喘”。術(shù)前肺功能檢查顯示為中度混合型通氣障礙，肺活量實測值1.74 L，低于預計值 50%(VC＜50%pred)，一秒量實測值 0.84 L，低于 1 L(FEV1＜1 L)，一秒率實測值 43.04%，低于50%(FEV1/PVC＜50%)，最大通氣量實測值 47.59 L/min，低于預計值50%(MVV＜50%pred)。入院后生命體征示：體溫（T）36.4 ℃，心率（P）57 次/分，呼吸（R）28 次/分，血壓（BP）139/87 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血氧飽和度（SPO2）94%。聽診肺部濕啰音，動脈血氣分析pH值7.34，二氧化碳分壓 （PaCO2）34.2 mmHg,氧分壓（PaO2）79 mmHg， 碳酸氫根離子 （HCO3-）24.1 mmol/L，剩余堿（BE）-4。入院后遵醫(yī)囑給予積極調(diào)整肺功能治療：氧氣吸入3 L/min每次30 min,每日3次，同時進行呼吸功能訓練[3]；超聲霧化吸入，每日3次。1周后復測血氣和肺功能，各項指標均較治療前有所好轉(zhuǎn)。入院后第11天患者在“全麻胸腔鏡下行右上肺葉、右中肺葉切除術(shù)加系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)”，手術(shù)結(jié)束后帶氣管插管返回胸外科監(jiān)護室，予以經(jīng)口氣管插管處呼吸機輔助通氣，通氣模式為同步間歇指令通氣（SIMV），潮氣量（VT）450 mL,氧濃度（FiO2）60%，呼吸頻率（RR）16 次/分，I:E=1：1.9，呼氣末正壓（PEEP）=3 kPa，生命體征平穩(wěn)，患者機械通氣1.5 h后，遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)，VT 450 mL,FiO250%，RR 14次/分，PEEP 0 kPa，半小時后，患者躁動不安，Richmond躁動-鎮(zhèn)靜評分為＋4分，心電監(jiān)護顯示，SPO287%，P 123 次/分，R 33 次/分，BP 179/101 mmHg，患者鼻翼顫動，大汗淋漓，立即遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)，VT 450mL，F(xiàn)iO260%，RR16 次/分，PEEP3kPa，力月西5mg靜脈推注，使患者安靜休息，Richmond躁動-鎮(zhèn)靜評分為-2分，心電監(jiān)護顯示，SPO297%，P 69次/分，R 21 次/分，BP 135/81 mmHg。因患者術(shù)前肺功能監(jiān)測顯示肺順應(yīng)性差，氣道阻力高，彌散障礙，經(jīng)過調(diào)整雖有所改善，但因患者高齡，呼吸狀況差，即遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜干預，丙泊酚50 mg以5 mL/h微量泵入，使Richmond躁動-鎮(zhèn)靜評分＜-2分至手術(shù)次日晨7時，暫停鎮(zhèn)靜泵后，患者仍然出現(xiàn)躁動不安，心電監(jiān)護顯示，SPO290%，P 112 次/分，R 25 次/分，BP 165/98 mmHg，急查動脈血氣分析顯示，pH值7.21，PaCO255.4 mmHg,PaO265 mmHg，HCO3-17.8 mmol/L，BE-8，遵醫(yī)囑給予糾酸治療，并持續(xù)鎮(zhèn)靜干預。因患者需延長呼吸機輔助呼吸，避免產(chǎn)生肺術(shù)后呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）及呼吸道各種并發(fā)癥，至術(shù)后第3日，行預防性氣管切開術(shù)[4]，予氣管切開處呼吸機輔助呼吸，VT 450 mL,FiO260%，RR 16 次/分，PEEP 5 kPa， 心電監(jiān)護顯示，SPO298%，P 67次/分，R 18次/分，BP 134/76 mmHg，停止鎮(zhèn)靜干預，等待患者清醒。

2 醫(yī)護共同制定該患者的脫機計劃

因患者肺功能低，加之高齡，呼吸功能較差，且手術(shù)過程中全麻藥物使用等多種因素的影響，導致患者產(chǎn)生呼吸機依賴。但機械通氣目的是輔助患者安全度過呼吸困難期，在機體各項指標恢復正常值時需撤離呼吸機。依據(jù)患者的臨床實際病情和呼吸參數(shù)，待具備脫機條件后制定脫機計劃，使患者安全完成呼吸機脫機。

2.1 術(shù)后第4日，氣管切開術(shù)后第1日 白天脫機1 h，機械通氣3 h，夜晚9時持續(xù)通氣至次日晨7時脫機；脫機前呼吸機使用通氣模式為同步間歇指令通氣（SIMV）示患者可自主呼吸，波形均勻完整，患者胸腹呼吸運動協(xié)調(diào)且無胸鎖乳突肌過度運動。調(diào)節(jié)呼吸機機參數(shù)至：FiO245%，患者生命體征平穩(wěn)，未訴胸悶氣促等不適，給予脫機。脫機時首先調(diào)節(jié)氧流量5 L/min予氣管切開處持續(xù)氧氣吸入?；颊吣褪茌^差，脫機過程中，心電監(jiān)護顯示，SPO287%～94%，P 99～116 次/分，R 22～23 次/分，BP 156～169/98～101 mmHg，根據(jù)患者生命體征變化，遵醫(yī)囑使用呼吸機輔助通氣和調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)，必要時急查動脈血氣分析。

2.2 持續(xù)3日后，患者可堅持脫機1 h 將計劃更改為，白天脫機2 h，機械通氣2 h，凌晨1時持續(xù)通氣至次日晨7時脫機；患者此時耐受仍較差，脫機過程中，心電監(jiān)護顯示，SPO292%～93%，P 87～116 次/分，R 22～23 次/分，BP 144～158/88～96 mmHg， 根據(jù)患者生命體征變化，遵醫(yī)囑使用呼吸機輔助通氣和調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)，脫機狀態(tài)下，動脈血氣分析顯示，pH值7.33，PaCO245.8 mmHg,PaO274 mmHg，HCO3-22.8 mmol/L，BE-4。

2.3 術(shù)后第7日，氣管切開術(shù)后第4日 患者可堅持脫機2 h將脫機計劃更改為脫機3 h，機械通氣1 h，夜晚9時持續(xù)通氣至次日晨7時脫機；持續(xù)3天，脫機過程中，心電監(jiān)護顯示，SPO294%～96%，P 74～95次/分，R 21～22 次/分，BP 140～148/78～83 mmHg。

2.4 術(shù)后第10日，氣管切開術(shù)后第7日 患者可堅持脫機3 h將計劃更改為，白天脫機3 h，機械通氣1 h，凌晨1時持續(xù)通氣至次日晨7時脫機；患者此時耐受較前好轉(zhuǎn)，持續(xù)3天，脫機過程中，心電監(jiān)護顯示，SPO296%～99%，P 65～78 次/分，R 21～22 次/分，BP 132～142/71～79 mmHg，脫機狀態(tài)下，動脈血氣分析顯示，pH 值 7.31，PaCO233.6 mmHg,PaO290 mmHg，HCO3-23.1 mmol/L，BE-3。

2.5 術(shù)后第13日，氣管切開術(shù)后第10日 晨7時給予脫機，計劃脫機24 h，期間觀察患者生命體征平穩(wěn)，未訴不適。患者術(shù)后間斷機械通氣第17日，氣管切開術(shù)后第13日，脫機時間＞72 h后，予氣管切開處持續(xù)氧氣吸入5 L/min，咳嗽有力，無胸悶氣促，心電監(jiān)護示生命體征平穩(wěn)，連續(xù)3天動脈血氣分析結(jié)果正常，按照脫機計劃及指征，脫機成功。轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療。

3 護理

3.1 計劃性鎮(zhèn)靜 采用計劃鎮(zhèn)靜方法，根據(jù)Ramsay評分動態(tài)調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜藥物用量，Ramsay評分標準[5]，1級：患者焦慮，躁動不安；2級：患者合作，清醒安靜；3級：患者僅對指令有反應(yīng)；4級：患者入睡，輕叩其眉間反應(yīng)敏捷；5級：患者入睡，輕叩其眉間反應(yīng)遲鈍；6級：患者呈深睡或麻醉狀態(tài)。鎮(zhèn)靜治療：以2～5 min為時間間隔靜脈推注咪唑安定0.1 mg/kg，直至Ramsay評分達到2～4級。維持劑量給予咪唑安定0.1 mg/（kg·h）持續(xù)泵注，每4 h評估Ramsay評分，根據(jù)分值增加或減少泵入劑量0.04 mg/kg。

3.2 肺康復鍛煉[6]幫助患者進行呼吸訓練?？s唇呼吸：經(jīng)鼻吸氣、嘴呼氣、深慢呼吸，要求呼氣要保持勻速，呼氣時嘴唇收縮呈吹口哨狀，吸氣約2 s，呼氣時間大約4～6 s；腹式呼吸：患者高半坐臥位，左手放胸前，右手放腹部，深吸氣，腹部膨隆，然后通過縮唇呼氣并用手擠壓塌陷的腹部。吸氣與呼氣時間比為1：2[7]。上述呼吸功能訓練每次持續(xù) 20 min，每天早中晚各3次，患者在機械通氣和脫機中均可訓練。訓練時嚴密監(jiān)測患者生命體征，有無胸悶氣促等不適。

4 小結(jié)

該患者高齡，呼吸功能差。通過制訂循序漸進的脫機方案，計劃和實施鎮(zhèn)靜措施，在呼吸機對患者有效呼吸做功的同時，給患者以呼吸緩沖，幫助患者成功脫機。