趙連澤，張超峰，陳 琦，鈕宏文，祝 濤

201203 上海，上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院創(chuàng)傷急救科

全麻醉術(shù)后創(chuàng)傷危重患者的成功脫機是一個具有漸進性和挑戰(zhàn)性的過程，把握準(zhǔn)確的脫機時間在重癥監(jiān)護室(ICU)是至關(guān)重要的。延遲脫機可能會導(dǎo)致呼吸機獲得性肺炎和其他可能的副作用[1]，而過早脫機可能增加再插管率，延長ICU的入住時間或?qū)е禄颊咚劳鯷2]。近年來的研究認(rèn)為，心血管因素對脫機成功率有重要的影響[3]，但在創(chuàng)傷后行非心臟手術(shù)后患者中，心血管因素的作用尚不明確。本研究旨在通過回顧性分析入住 ICU 的創(chuàng)傷后行非心臟手術(shù)重癥患者的臨床資料、手術(shù)過程及處理轉(zhuǎn)歸情況，探討脫機失敗的危險因素，建立脫機失敗的危險模型。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究回顧性分析從2019年1月至2020年12月在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院創(chuàng)傷急救科ICU病房收治的創(chuàng)傷重癥患者1 374例，最終306例納入本研究。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①均為多發(fā)傷患者，≥2個系統(tǒng)以上創(chuàng)傷；②成年患者(年齡≥18 歲)行擇期或急診手術(shù)治療；③急性生理與慢性健康(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ, APACHEⅡ)評分>8；④損傷嚴(yán)重程度(injury severity score, ISS)評分>16[4]；⑤均在全身麻醉下行手術(shù)或急診手術(shù)治療，并進行氣管內(nèi)插管和機械通氣，且術(shù)后機械通氣時間>24 h。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①未進入脫機程序即死亡或因其他原因中斷機械通氣治療；②妊娠期及哺乳期女性；③計劃脫機后即開始序貫無創(chuàng)機械通氣治療患者；④急性左室衰竭和缺血性心臟病患者；⑤腎功能不全的患者；⑥神經(jīng)外科術(shù)后患者；⑦創(chuàng)傷性急性肺損傷患者。

1.2 方法

1.2.1 脫機指征 ①臨床評價標(biāo)準(zhǔn)：咳嗽有力；無過多氣道分泌物；患者的疾病得到改善或開始改善。②客觀評價標(biāo)準(zhǔn)：臨床病情穩(wěn)定；血流動力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定；心率≤140次/min；收縮壓在90～160 mmHg之間；無或低劑量血管活性藥物；穩(wěn)定的代謝狀態(tài)；改良氧合指數(shù)≥150 mmHg；呼氣終末正壓(PEEP)≤8 cmH2O。③呼吸功能監(jiān)測：呼吸頻率≤35次/min；pH值>7.3；動脈二氧化碳分壓(PaCO2)為35～50 mmHg。

1.2.2 分組標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)患者是否成功脫機，將306例患者分為脫機成功組(n=222)和脫機失敗組(n=84)。或如果在脫機后48 h內(nèi)死亡，則判斷為脫機失敗[5]，該患者納入脫機失敗組，否則納入脫機成功組。如果患者符合以下任一種情況，需要重新插管：①呼吸頻率≥25次/min超過2 h；②心率≥140次/min或持續(xù)增加/降低≥ 20%；③患者出現(xiàn)呼吸肌無力或呼吸頻率顯著增加的跡象，氧飽和度(SO2)<90%；④當(dāng)FiO2≥ 50時，PaO2<80 mmHg；⑤高碳酸血癥(PaCO2> 45 mmHg或脫機前增長≥20%)，pH值<7.33。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)前，患者的臨床基本資料包括年齡，性別和體質(zhì)指數(shù)(BMI)，術(shù)前基礎(chǔ)疾病，吸煙史。術(shù)中手術(shù)資料包括手術(shù)失血量，手術(shù)持續(xù)時間。術(shù)后情況包括術(shù)后發(fā)生非心臟手術(shù)后心肌損傷(myocardial injury after non-cardiac surgery，MINS)(MINS指非心臟手術(shù)后30 d內(nèi)出現(xiàn)的缺血導(dǎo)致的與預(yù)后相關(guān)的心肌損傷，引起或不引起壞死[6])、胸腔積液、肺炎、膿毒癥、急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)、脫機前機械通氣持續(xù)時間、APACHEⅡ評分、呼吸頻率、是否在24 h內(nèi)進行2次手術(shù)；術(shù)后實驗室參數(shù)包括pH值、PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2、腦鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)[其中BNP1為入ICU時水平，BNP2為次日晨監(jiān)測水平，BNP變化率(入ICU 24 h內(nèi)BNP變化)=(BNP2-BNP1)/BNP1×100%]、血肌鈣蛋白I(cTnI)、血清肌酐(SCr)、血紅蛋白(Hb)、白蛋白(Alb)水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 患者臨床基線資料的單因素比較

研究納入的306例患者中，84例脫機失敗(發(fā)生率27.4%)。與脫機成功組相比，脫機失敗組患者入ICU時病情更重，年齡更高、APACHEⅡ評分更高、呼吸頻率更高，合并慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary diseases，COPD)與糖尿病的比例高，其余基線特征兩組間無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 患者的基線資料比較例(%)]

2.2 脫機成功組和脫機失敗組患者化驗結(jié)果的單因素比較

統(tǒng)計結(jié)果顯示，與脫機失敗組相比，脫機成功組血清BNP變化率更低，PaO2更高，cTnI更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 脫機成功組與脫機失敗組患者化驗結(jié)果

2.3 患者術(shù)中和術(shù)后情況的單因素比較

脫機成功組術(shù)后肺炎、MINS的發(fā)病率更低，脫機前機械通氣時間更短，與脫機失敗組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 患者術(shù)中和術(shù)后情況的單因素比較 [M(P25，P75)，例(%)]

2.4 多因素回歸分析及建立危險模型

將上述兩組之間有統(tǒng)計學(xué)意義的脫機相關(guān)因素作為自變量，脫機結(jié)果作為因變量，納入多因素Logistic回歸分析，獲得脫機失敗的獨立危險因素。結(jié)果顯示，年齡、呼吸頻率、BNP變化率、MINS為ICU非心臟手術(shù)患者脫機失敗組的獨立危險因素。見表4。

表4 創(chuàng)傷后非心臟手術(shù)重癥患者脫機失敗的多因素Logistic回歸分析

3 討論

脫機成功不僅取決于呼吸力和耐力，潛在的心血管功能障礙也是影響患者術(shù)后脫機成敗的重要因素[7]。關(guān)于創(chuàng)傷后非心臟手術(shù)患者出現(xiàn)心肌損傷的作用機制尚不明確。有研究認(rèn)為，急性心肌缺血不是完全性的冠脈狹窄或痙攣，而是患者在麻醉復(fù)蘇后出現(xiàn)的疼痛、氣管插管不耐受等因素作用下的應(yīng)激狀態(tài)，血液中兒茶酚胺水平升高，導(dǎo)致心臟負(fù)荷加重，進而發(fā)生心肌缺血[8-9]。CHEYNEW等[10]研究發(fā)現(xiàn)，患者在術(shù)中和術(shù)后出現(xiàn)的血流動力學(xué)不穩(wěn)定，易導(dǎo)致心肌低灌注、缺血缺氧，這也是心肌損傷的主要原因。因此，脫機前對患者評估時，只關(guān)注患者是否存在心血管基礎(chǔ)疾病是不夠的，特別是對于創(chuàng)傷非心臟術(shù)后重癥患者，及時發(fā)現(xiàn)潛在的心血管儲備功能下降和代償能力不足，對提高術(shù)后脫機成功率具有重要意義。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后出現(xiàn)MINS是影響脫機失敗的危險因素，可使脫機失敗風(fēng)險達到4倍以上。多項研究與本研究結(jié)果相似[11-16]，只有李紓等[16]的研究排除了心臟手術(shù)重癥患者，觀察的是MINS患者圍術(shù)期出現(xiàn)的心肌損傷機理與脫機失敗的獨立危險因素，而其他研究[11-15]探索的是MINS與患者死亡風(fēng)險的相關(guān)因素分析，不能起到早期預(yù)警的效果。

多項研究也探索了脫機失敗發(fā)生的危險因素，包括cTnI、COPD、呼吸頻率、左室射血分?jǐn)?shù)、年齡等[21-23]。本研究通過單中心回顧性分析，利用多因素Logistic回歸分析篩選出了脫機失敗發(fā)生的獨立危險因素，包括年齡、呼吸頻率、BNP變化率升高及MINS，與既往研究[21，24-25]結(jié)果一致。

本研究還存在一些不足，本研究為單中心回顧性研究，樣本量較少，雖然選取的ICU患者均常規(guī)測得入ICU時及脫機前水平，但未來仍需行多中心前瞻性研究來進行驗證。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)高齡、呼吸頻率升高、BNP變化率升高、MINS是患者脫機失敗的獨立危險因素，有助于臨床工作者及時識別高風(fēng)險脫機患者，進一步評估心臟功能是否能承受脫機帶來的負(fù)荷，盡早采取預(yù)防干預(yù)措施，以提高脫機成功率，改善患者預(yù)后。