陳霞

（天津市胸科醫(yī)院，天津 300222）

單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)是治療早期肺癌的安全、有效方法，在治療上能達(dá)到與三孔甚至傳統(tǒng)開胸相同的手術(shù)切除效果，并能提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量。但單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)受術(shù)中操作孔局限、術(shù)后放置引流位管位置不佳等原因影響，易出現(xiàn)術(shù)后心律失常、術(shù)后早期活動性出血、術(shù)后引流不暢等問題[1]。密切觀察生命體征變化、胸腔閉式引流液顏色及量，及時發(fā)現(xiàn)術(shù)后早期活動性出血、心律失常及引流管位置不佳導(dǎo)致引流不暢等并發(fā)癥極其重要。2014年10月至2016年2月，我科應(yīng)用單操作孔全胸腔鏡為132例早期肺癌患者施行肺葉切除術(shù)，經(jīng)精心治療及護(hù)理，術(shù)后6個月隨訪，患者生存狀況良好，無腫瘤復(fù)發(fā)。現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組132例患者，男97例，女35例，年齡42～74歲。術(shù)前經(jīng)氣管鏡檢查、穿刺病理或PET-CT診斷為肺癌。心臟射血分?jǐn)?shù)均≥50%，肺功能良好，肝腎功能正常。頭部和腹部CT、放射性核素掃描（E-CT）或PET-CT未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。所有患者術(shù)前均未行放、化療。術(shù)前行纖維支氣管鏡檢查，腫瘤未侵犯主支氣管開口，可行肺葉切除術(shù)。手術(shù)順利。術(shù)中無轉(zhuǎn)開胸手術(shù)，患者全部好轉(zhuǎn)出院。

1.2 手術(shù)方法 患者均行雙腔氣管插管復(fù)合靜脈麻醉和硬膜外麻醉，單側(cè)健肺通氣，維持術(shù)中呼吸功能?；颊呷〗?cè)臥位，腋下墊棉墊。消毒鋪巾，在患側(cè)腋前線第5肋下緣行4～5 cm切口，并放置切口保護(hù)套，置入30度胸腔鏡。所有手術(shù)器械及胸腔鏡均由此孔切口進(jìn)入胸腔操作。以超聲刀切開縱隔胸膜及肺裂，內(nèi)鏡下切割縫合器切斷肺動脈、肺靜脈及支氣管，切下病變組織，并行系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃。切下的病變肺組織及淋巴結(jié)由取物袋自此切口取出。術(shù)后經(jīng)此操作孔放置胸腔引流管引流積氣積液。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 由于是新開展術(shù)式，本組97例患者及家屬在術(shù)前談話過程中對手術(shù)效果提出疑慮。醫(yī)護(hù)人員和患者建立良好的溝通。針對患者及家屬的問題采取個體化的健康教育及心理護(hù)理措施，充分了解患者心理狀況，鼓勵患者主動說出內(nèi)心疑惑。并向患者及家屬耐心解釋，介紹該術(shù)式存在的優(yōu)勢及術(shù)后護(hù)理要點。介紹成功手術(shù)案例。患者及家屬表示了解單孔胸腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢并能夠積極配合手術(shù)。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 本組115例患者有吸煙史。術(shù)前戒煙1周，預(yù)防術(shù)后肺不張和肺感染的發(fā)生。指導(dǎo)患者練習(xí)雙臂抱胸主動咳嗽動作。根據(jù)病變及預(yù)期術(shù)后傷口位置，先用患側(cè)上臂內(nèi)側(cè)壓迫傷口，再用健側(cè)上臂摟住患側(cè)上臂，軀干前傾，與地面呈60°角，同時腹肌用力發(fā)出咳嗽動作，咳出氣管深部痰液。抱臂動作可減輕術(shù)后咳嗽引起傷口震動引發(fā)的疼痛。監(jiān)督患者反復(fù)練習(xí)，直至掌握要領(lǐng)。每日帶領(lǐng)患者進(jìn)行肺功能鍛煉，包括縮唇呼吸和腹式呼吸，每日3次，每次20 min。指導(dǎo)患者練習(xí)床上排尿，預(yù)防術(shù)后臥床期間因排尿姿勢不習(xí)慣及拔除尿管后導(dǎo)致尿潴留。術(shù)前1日晚潔達(dá)甘油灌腸劑110 mL射肛；術(shù)前6 h禁固體食物；術(shù)前2 h禁水。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理 患者麻醉清醒后轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)室觀察48～72 h。取仰臥位，床頭抬高30°。肌張力恢復(fù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行床上活動，仰臥屈膝，雙腳踏實床面抬臀，反復(fù)數(shù)次，避免骶尾部壓瘡的發(fā)生。術(shù)后禁食水4 h，試飲水無嗆咳后進(jìn)流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，逐步過渡為普食。開始進(jìn)食后注意消化道癥狀，保持大便通暢，鼓勵患者早期下床活動。本組1例患者術(shù)后48 h出現(xiàn)腹脹，經(jīng)詢問患者術(shù)后未排便，給予下腹部熱敷、按摩不緩解，遵醫(yī)囑給予嗎叮啉10 mg口服tid，開塞露20 mL射肛，排便后腹脹消失。導(dǎo)尿管留置24 h，留置導(dǎo)尿期間，間斷夾閉尿管，鍛煉膀胱功能。

2.2.2 生命體征觀察 嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度變化。術(shù)后2 h內(nèi)，每30 min測量1次。脈搏和血壓穩(wěn)定后改為1～2 h測量1次并記錄。本組2例患者術(shù)后轉(zhuǎn)回監(jiān)護(hù)室6 h內(nèi)出現(xiàn)心率115～128次/分， 血壓 90～105/54～66 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa），尿色深黃，引流液暗紅、質(zhì)濃。約 50 mL/h。立即通知醫(yī)生。經(jīng)檢查排除活動性出血的可能，考慮為液體入量不足，遵醫(yī)囑給予加快輸液速度，羥乙基淀粉500 mL靜脈補液。1.5～2 h后，尿液轉(zhuǎn)為淡黃色，血壓118～125/65～70 mmHg、心率 73～88 次/分。

2.2.3 呼吸道管理 本組28例患者吸煙史≥20年；17例患者術(shù)前患有慢性咽炎；患者術(shù)后痰液較多，且粘稠。鼓勵患者術(shù)后多飲水，保持呼吸道濕潤。遵醫(yī)囑給予異丙托溴銨1 000 ug＋布地奈德2 mg＋硫酸特步他林0.5 mg霧化吸入，3次/日。有效稀釋痰液，避免因呼吸道干燥，痰液粘稠引起排痰困難。霧化后即刻為患者拍背助咳，拍背時患者取坐位或側(cè)臥位，身體軀干前傾15～30°。護(hù)士手呈空杯狀，由下向上，由外向內(nèi)，快速抖動手腕，輕叩患者背部，協(xié)助患者排痰。咳嗽無力的老年患者及依從性不良患者采取刺激咽喉部天突穴，引起反射性咳嗽，促進(jìn)排痰。

2.2.4 胸腔閉式引流管的護(hù)理 單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)后置單根引流管，自術(shù)中唯一操作孔留置于胸膜腔，引流胸膜腔內(nèi)積氣積液。麻醉清醒后患者取半臥位，半臥位可使膈肌下降在正常位置，增加胸腔容量，利于肺通氣及排除胸腔內(nèi)積氣積液。用彈力粘膏固定引流管位置，引流延長管用彈力粘膏固定于胸壁外側(cè)。手術(shù)當(dāng)日每30 min擠壓引流管，保持引流通暢，防止管路脫落、扭曲、受壓。本組患者胸腔引流管固定良好、引流通暢。

2.2.5 疼痛的護(hù)理 患者麻醉清醒后護(hù)士使用NRS數(shù)字評分法評估患者疼痛[2]，每日2次并記錄分值，0分表示無疼痛，1～3分表示輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。發(fā)生中度以上疼痛患者每日疼痛評分增加為4次/日。本組132例患者術(shù)后72 h內(nèi)均主訴輕度以上疼痛，中度疼痛者26例，無重度疼痛發(fā)生。患者輕度疼痛時護(hù)士通過改變患者體位，與患者交談轉(zhuǎn)移患者注意力等方式緩解患者疼痛；發(fā)生中度以上疼痛時，及時報告醫(yī)生，并遵醫(yī)囑給予嗎啡10 mg肌肉注射或口服鹽酸羥考酮10 mg q 12 h。本組患者經(jīng)上述處理后均表示疼痛減輕，NRS評分低于2分，藥物干預(yù)后1 h內(nèi)未再發(fā)生中度以上疼痛。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

2.3.1 術(shù)后早期活動性出血 術(shù)后早期活動性出血是單孔胸腔鏡手術(shù)最常見的并發(fā)癥。由于操作孔單一導(dǎo)致操作視野局限，必須加強術(shù)后早期活動性出血的觀察。常見的是操作孔處的肋間血管損傷、胸腔粘連帶出血、肺創(chuàng)面出血等。個別情況為肺血管的結(jié)扎線或閉合釘脫離引致的較為嚴(yán)重的出血[3]。觀察引流液顏色，性質(zhì)和量。若引流液呈血性、濃稠，每小時＞200 mL連續(xù)3 h，提示活動性出血。本組1例患者術(shù)后2 h出血100 mL，自第3 h起每小時150 mL，連續(xù)2 h。護(hù)理人員及時發(fā)現(xiàn)并報告手術(shù)醫(yī)生，遵醫(yī)囑應(yīng)用立止血1 KU入壺,貝瑞寧100 mL靜脈滴注后癥狀緩解。1例患者術(shù)后6 h血壓95/60 mmHg,心率135次/分。通過擠捏胸腔引流管，一次性引流血性胸水600 mL，色紅。立即通知主管醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予患側(cè)臥位，立止血2 KU靜脈入壺，生理鹽水100 mL＋卡絡(luò)磺鈉80 mg靜脈點滴，加強擠捏引流管，保證引流通暢，1 h后癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，出血量逐漸減少。

2.3.2 術(shù)后新發(fā)心房纖顫 心房纖顫是單孔胸腔鏡手術(shù)常見的并發(fā)癥,對患者的呼吸和循環(huán)均有較大的影響 。術(shù)中器械頻繁觸動縱膈、心包等組織器官，術(shù)后會出現(xiàn)較嚴(yán)重的房顫。其發(fā)生亦受年齡、既往病史、低氧血癥、心臟應(yīng)激性增強等因素影響。術(shù)后保持血氧平穩(wěn)、呼吸道通暢及有效鎮(zhèn)痛能有效減少心房纖顫的發(fā)生[4]。本組3例患者術(shù)后當(dāng)日出現(xiàn)房顫，心電示波顯示心率128～153次/分，P波消失，出現(xiàn)大小不等f波，提示快速房顫。遵醫(yī)囑靜脈點滴生理鹽水100 mL＋胺碘酮 150～300 mg靜脈快速滴入80～100滴/分。而后用生理鹽水100 mL＋胺碘酮150 mg靜脈慢滴維持，40～60滴/分，密切關(guān)注示波監(jiān)測心率，至心率≤100次/分后停止用藥，癥狀逐漸改善。

2.3.3 乳糜胸 單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)由于取消了副操作孔，減少了一個肺牽拉暴露的位置。牽拉暴露和游離操作的多個器械均只能從一個操作孔內(nèi)進(jìn)出，手術(shù)器械存在著互相干擾的問題，增加了術(shù)中牽拉暴露的困難[5]。如術(shù)中不慎損傷胸導(dǎo)管將導(dǎo)致術(shù)后乳糜胸。術(shù)后2～7天，患者出現(xiàn)引流量突然增多呈乳糜色考慮為乳糜胸。保持引流管通暢，嚴(yán)密觀察引流液顏色、性質(zhì)及量。發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生。本組患者未出現(xiàn)術(shù)后乳糜胸。

2.3.4 肺不張 胸腔鏡肺葉切除術(shù)后如果氣管內(nèi)的分泌物滯留，堵塞氣道，會引發(fā)術(shù)后肺不張。術(shù)后協(xié)助排痰保持呼吸道通暢至關(guān)重要。單孔胸腔鏡手術(shù)切口小、操作孔變少，為術(shù)后排痰機的使用及術(shù)后充分拍背助咳創(chuàng)造了良好條件。每日霧化吸入后協(xié)助患者主動咳嗽，遵醫(yī)囑使用排痰機輔助排痰。本組1例左全肺切除患者痰液粘稠不易咳出，術(shù)后第3日出現(xiàn)呼吸困難，主訴憋氣，呼吸頻率28～32次/分，聽診右肺呼吸音低，肺下葉呼吸音消失，伴氣促、發(fā)紺等缺氧征象。床旁胸片顯示右肺下葉急性肺不張。立即給予氣管鏡吸痰后癥狀緩解。遵醫(yī)囑給予異丙托溴銨1 000 μg+布地奈德2 mg+硫酸特步他林0.5 mg+沐舒坦30 mg霧化吸入qid。拍背助咳及排痰機輔助排痰3次/日，48 h后床旁胸片顯示肺復(fù)張良好。

2.3.5 下肢深靜脈血栓形成（DVT） 下肢深靜脈血栓形成脫落是導(dǎo)致術(shù)后肺栓塞的高危因素。單孔胸腔鏡手術(shù)雖然減少了手術(shù)操作孔，但對患者病變肺葉及胸腔內(nèi)組織的手術(shù)損傷并未減少。由于單孔胸腔鏡肺葉切除對操作者技術(shù)要求高，技術(shù)初期階段手術(shù)時間較多孔胸腔鏡肺葉切除時間長?；颊咝g(shù)中由于長時間臥床及藥物使用，導(dǎo)致血流緩慢、加之肺癌基礎(chǔ)病、手術(shù)應(yīng)激狀態(tài)、術(shù)中對肺血管的損傷等，都成為術(shù)后DVT的高風(fēng)險因素[6]。盡早開展肢體活動可預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。手術(shù)當(dāng)日，患者肌張力恢復(fù)后盡早開始床上活動，在護(hù)士指導(dǎo)下囑患者做雙腳勾腳尖和繃腳尖交替和用足尖畫圓的踝泵活動。使患者平臥位時下肢腓腸肌有效收縮，促進(jìn)下肢靜脈回流，防止發(fā)生下肢深靜脈血栓簡便有效。術(shù)后第1日，遵醫(yī)囑低分子肝素鈣6 000 IU皮下注射，1次/日。無下肢深靜脈血栓存在前提下，使用下肢抗栓壓力泵結(jié)合下肢操預(yù)防DVT的發(fā)生[7]。本組患者無術(shù)后DVT發(fā)生。

2.3.6 腫瘤細(xì)胞的種植轉(zhuǎn)移 腫瘤細(xì)胞的種植轉(zhuǎn)移將導(dǎo)致肺癌的復(fù)發(fā)。單孔胸腔鏡下肺葉切除術(shù)操作期間置入切口保護(hù)套，對切口進(jìn)行局部加壓達(dá)到止血效果，是對切口的保護(hù)，同時也可避免發(fā)生腫瘤細(xì)胞的種植轉(zhuǎn)移。術(shù)者嫻熟的技術(shù)和切除組織從單一操作孔取出的方法正確安全是避免腫瘤細(xì)胞的種植轉(zhuǎn)移的首要條件。患者出院前，告知患者根據(jù)醫(yī)囑如期進(jìn)行下一步化療方案，定期1個月、3個月、6個月及今后每年復(fù)查血象及CT的臨床意義，提高患者治療依從性。告知患者保持樂觀良好心態(tài)，避免到人員密集場所。適當(dāng)鍛煉身體注意勞逸結(jié)合養(yǎng)成良好生活習(xí)慣將有利于避免復(fù)發(fā)。本組患者術(shù)后6個月回訪，無腫瘤種植轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)。

3 討論

單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)是治療早期肺癌的安全、有效方法，2009年首次見諸于臨床報道，其后相關(guān)治療護(hù)理報道不多。由于術(shù)中損傷肋間肌、術(shù)后引流管壓迫肋間神經(jīng)等因素常導(dǎo)致患者術(shù)后咳痰無力。主動、有效咳痰可防止痰液滯留呼吸道形成痰痂，引起術(shù)后肺部并發(fā)癥。

4 小結(jié)

雖然單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)的臨床護(hù)理報道不是太多，但其是治療早期肺癌的一種安全、有效的方法，與多孔VATS術(shù)相比，能最大限度地減輕胸壁損傷。并且在術(shù)后疼痛及傷口長度等方面優(yōu)于三孔法胸腔鏡肺葉切除術(shù)。但手術(shù)對術(shù)者技術(shù)熟練度要求高。護(hù)理工作中注意術(shù)前患者心理疏導(dǎo)、術(shù)后早期病情觀察和術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和積極處理是保證手術(shù)治療成功的關(guān)鍵。