龐靖

（玉林市第二人民醫(yī)院，廣西 玉林，537000）

目前臨床上所應(yīng)用的肺癌診療指南當(dāng)中，已經(jīng)將肺葉切除+縱膈淋巴結(jié)清掃定為早期浸潤性肺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方式，但由于缺少循證醫(yī)學(xué)相關(guān)數(shù)據(jù)的有力支持，亞肺葉切除術(shù)在應(yīng)用范圍受到了限制，僅在原位癌、微浸潤癌治療過程中被應(yīng)用[1]。由于我國人口年齡結(jié)構(gòu)老齡化的加劇，大多數(shù)肺癌患者會(huì)合并存在多種全身疾病，對(duì)肺葉切除術(shù)的耐受性不是十分理想。另外，分布于不同肺葉原發(fā)病灶增多，妥協(xié)實(shí)施亞肺葉切除術(shù)治療，對(duì)于該類患者而言，已經(jīng)成為一種退而求其次的方法[2]。然而該術(shù)式雖然對(duì)患者機(jī)體造成創(chuàng)傷更小，但近遠(yuǎn)期療效是否能夠達(dá)到與標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式相當(dāng)?shù)乃?，能否在浸潤性肺癌的治療過程中推廣，目前仍然缺少更加深入的研究[3]。本文主要從亞肺葉切除技術(shù)發(fā)展史、治療效果影響因素、臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì)等三個(gè)方面入手，對(duì)亞肺葉切除術(shù)用于非小細(xì)胞肺癌中的研究進(jìn)展情況進(jìn)行綜述。

1 亞肺葉切除技術(shù)發(fā)展史

在上世紀(jì)的早期，全肺切除術(shù)就已經(jīng)被臨床認(rèn)為是對(duì)肺癌進(jìn)行治療的唯一有效的手術(shù)方式，然而，該病患者的死亡率較高，全肺切除術(shù)也逐漸被肺葉切除取代[4]。為了能夠更加深入的對(duì)肺癌手術(shù)技術(shù)進(jìn)行研究，胸外科領(lǐng)域的醫(yī)師，開始逐漸探索解剖性肺段切除術(shù)，對(duì)早期高風(fēng)險(xiǎn)肺癌進(jìn)行治療，直到上世紀(jì)的七十年代，開始有了關(guān)于該術(shù)式應(yīng)用于肺癌治療的相關(guān)報(bào)道[5]。給予早期非小細(xì)胞肺癌采用亞肺葉切除方式治療前景的相關(guān)猜測(cè)，多年前美觀的權(quán)威部門始終在進(jìn)行一項(xiàng)前瞻性的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究，將早期非小細(xì)胞肺癌患者分為肺葉切除術(shù)治療組和亞肺葉切除術(shù)治療組，通過研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)施亞肺葉切除術(shù)治療的患者，術(shù)后局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)程度較大，在5年生存率水平降低，且肺功能的保留效果不是十分理想[6]。因此，推測(cè)亞肺葉切除在對(duì)早期肺癌進(jìn)行治療方面的效果，往往不如肺葉切除，使早期肺癌治療更多情況下選擇肺葉切除技術(shù)。雖然該研究存在以下問題:①亞肺葉切除術(shù)過程中的楔形切除比例較解剖性肺段切除更多;②術(shù)前僅接受胸部X線片檢查，未應(yīng)用CT;③亞肺葉切除及肺葉切除預(yù)后的差別相對(duì)較小;④術(shù)后保留肺功能的相關(guān)資料不是十分充分;⑤并沒有對(duì)早期腫瘤病灶體積大小、分部位置進(jìn)行解釋[7]。但由于該研究的唯一性，仍然確立了肺葉切除在早期非小細(xì)胞肺癌治療方面的重要地位。

2 治療效果影響因素

2.1 腫瘤大小亞肺葉切除的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)明顯，病灶的最大直徑不能夠超過2cm，且屬于外周結(jié)節(jié)，存在以下情況之一，可以實(shí)施亞肺葉切除治療:①原位癌;②CT檢查結(jié)果提示，磨玻璃樣成分達(dá)到甚至超過50%;③腫瘤倍增時(shí)間I在400d以上?，F(xiàn)有結(jié)論僅能夠支持病灶直徑不足2cm的非小細(xì)胞肺癌，可以接受亞肺葉切除術(shù)治療，直徑在2cm以上的浸潤型肺癌是否可以以該術(shù)式治療，還不是十分明確[8、9]。

2.2 磨玻璃結(jié)節(jié)隨著近些年來醫(yī)學(xué)、影像學(xué)、放射病理學(xué)等相關(guān)技術(shù)的不斷發(fā)展，不同病理學(xué)類型肺癌的影像學(xué)特點(diǎn)已經(jīng)十分明確，早期肺腺癌病變的影像學(xué)通常情況下表現(xiàn)為磨玻璃結(jié)節(jié)[10]。磨玻璃結(jié)節(jié)屬于在薄層CT上保留支氣管和血管邊緣的一種薄霧狀結(jié)節(jié)。一部分磨玻璃結(jié)節(jié)內(nèi)部會(huì)伴隨存在實(shí)性結(jié)節(jié)，實(shí)體部分代表著侵犯性生長，其實(shí)體部分的占比(C/T)可以對(duì)早期腺癌進(jìn)行預(yù)測(cè)。磨玻璃結(jié)節(jié)中的C/T值水平，同樣能夠?qū)喎稳~切除手術(shù)的預(yù)后產(chǎn)生一定的影響，C/T比率水平越大，患者的預(yù)后往往越差，反之則越好[11]。

3 應(yīng)用優(yōu)勢(shì)

3.1 保留肺功能能夠在最大程度上保留患者的肺功能，是亞肺葉切除治療早期肺癌的一種重要優(yōu)勢(shì)[12]。從理論上來講，解剖性肺段切除，與肺葉切除比較，在保留肺功能方面更加具有優(yōu)勢(shì)，主要是由于肺葉切除，需要將原本可以保留下來的一些肺段去除。但是仍然不能夠確定的是解剖性肺段切除，在保留肺功能方面的優(yōu)勢(shì)，是否將肺葉切除的解剖性優(yōu)勢(shì)更為明顯[13]。

3.2 老年患者治療由于近年來我國人口老齡化趨勢(shì)的加劇，加之CT影像學(xué)技術(shù)在臨床上的廣泛應(yīng)用，老年早期非小細(xì)胞肺癌患者人數(shù)在不斷增多。老年肺癌患者，接受亞肺葉切除與標(biāo)準(zhǔn)肺葉切除，長期生存率水平較為相近[14]。而對(duì)于一些年齡相對(duì)較小的非小細(xì)胞肺癌患者，肺葉切除仍然是標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。美國哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院進(jìn)行的相關(guān)研究認(rèn)為，亞肺葉切除對(duì)于高齡、心肺功能差的患者更加適用，而全肺葉切除在其他類肺癌治療中的重要地位仍然是不可代替的。但目前仍然具有一定爭議的是，亞肺葉切除術(shù)對(duì)于一些不能夠正常耐受全肺葉切除的老年患者，是否可以達(dá)到充分切除的效果，盡管亞肺葉切除可以使肺功能盡可能得以保留，但是腫瘤切緣程度可能不夠理想，而且淋巴結(jié)的取樣量不足，甚至一些主要的腫瘤也沒有被完全的切除。這可能會(huì)使局部及全身復(fù)發(fā)率水平升高，進(jìn)而使生存率和無病生存率水平降低[15]。