湯慧 畢曄 劉巖 李廣學(xué) 朱怡 王偲 臧薈然 曹賽賽 王佳 鄧燕青 穆籣

（北京大學(xué)人民醫(yī)院，北京 100044）

乳房是女性的重要性特征之一，乳腺癌根治術(shù)是治療乳腺癌的重要方法之一，但乳腺癌根治術(shù)對外形產(chǎn)生的嚴(yán)重破壞，使女性特征缺失，患者心理負(fù)擔(dān)重，嚴(yán)重影響其社會(huì)交往乃至家庭生活。隨著乳腺癌治療的進(jìn)展，利用自體組織移植或乳房假體重建乳房切除后引起的胸壁畸形和乳房缺損即乳房再造[1]，從而解除患者的心理負(fù)擔(dān)，提高生存質(zhì)量。股深動(dòng)脈穿支（profunda artery perforator, PAP）皮瓣由美國學(xué)者Allen等[1]于2010年首先應(yīng)用于乳房再造。對于部分既往已經(jīng)有剖宮產(chǎn)、腹部吸脂等手術(shù)史或腹部脂肪量較少的患者來說，因其腹部供區(qū)條件所限，股后區(qū)組織較腹部及股前部延展性更好，可以提供更佳的三維乳房形態(tài)。2013年Blechman等[4]報(bào)道了他們使用雙側(cè)PAP行單側(cè)乳房再造的病例。對于不適宜采用腹部及背部作為供區(qū)的患者，PAP皮瓣顯得更有優(yōu)勢。我院成功實(shí)施1例雙側(cè)股深動(dòng)脈穿支皮瓣移植即刻乳房再造手術(shù)，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 病例簡介

患者，女性，34歲，6月余前無明顯誘因出現(xiàn)左乳局部針扎樣疼痛，自覺可觸及左乳內(nèi)上腫物，伴壓痛，行左乳腫物穿刺，病理示“小塊纖維組織”，乳腺彩超示左乳 （外上）象限可及大范圍散在強(qiáng)回聲光點(diǎn)，形狀不規(guī)則，邊界不清，可見血流信號。左乳鈣化，BI-RADS 4b?；颊?年前及2年前分別行剖宮產(chǎn)術(shù)?；颊咴谌橄滦凶笕榍谐?Ⅰ期乳房重建。術(shù)后病理示：左乳高級別導(dǎo)管原位癌，局灶可見浸潤癌;前哨淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移（0/4）。

2 手術(shù)方法

因患者體態(tài)消瘦并有兩次剖宮產(chǎn)史，常規(guī)的背闊肌肌皮瓣和帶血管蒂的腹直肌皮瓣乳房重建術(shù)在該患者身上均不具有實(shí)施條件。因此制定了雙側(cè)游離股深動(dòng)脈穿支皮瓣移植即刻乳房再造的手術(shù)方案。術(shù)前通過多普勒確定股深動(dòng)脈穿支皮瓣供區(qū)血管位置，測量皮瓣切取位置并以記號筆標(biāo)記預(yù)計(jì)取皮位置。

患者全身麻醉，先進(jìn)行左側(cè)乳腺腫物切除。根據(jù)術(shù)前多普勒探測情況，于股內(nèi)側(cè)及臀后方臀下皺襞處按組織缺損量設(shè)計(jì)皮瓣大小。先于右側(cè)切取皮瓣，在大收肌及長收肌的肌間隙發(fā)現(xiàn)股深動(dòng)脈第一穿支，確認(rèn)穿支血管蒂后，離斷沿途的肌支，逆行掀取皮瓣，皮瓣含有動(dòng)脈和靜脈血管各1條。將皮瓣轉(zhuǎn)移至胸部，縫合皮緣于胸壁皮膚。術(shù)者于放大鏡下將穿支血管蒂與胸背動(dòng)靜脈分別吻合后，靜脈推注吲哚菁綠，顯微鏡下熒光顯像驗(yàn)證動(dòng)、靜脈吻合通暢。將右側(cè)PAP進(jìn)行初步乳房塑形，根據(jù)對側(cè)乳房體積大小判斷，需要更多組織修復(fù)創(chuàng)面，故確定需要再取左側(cè)PAP。掀取皮瓣同前，動(dòng)靜脈分別與受區(qū)胸廓內(nèi)動(dòng)靜脈吻合，驗(yàn)證動(dòng)、靜脈吻合口通暢。根據(jù)對側(cè)乳房乳下皺襞的位置將雙側(cè)PAP皮瓣對合成近似圓形的新乳房。胸部皮瓣下及腋窩遠(yuǎn)端吻合口處留置引流管接負(fù)壓引流。最后分別關(guān)閉雙側(cè)股部供區(qū)，留置傷口引流管各1接負(fù)壓引流。患者手術(shù)順利，術(shù)中出血約700 mL，腿部傷口加壓包扎，胸部傷口輕加壓包扎。術(shù)畢返回病房，予抗炎補(bǔ)液治療。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理 患者擔(dān)心術(shù)后乳房喪失給自己生活與家庭帶來影響，出現(xiàn)恐懼、焦慮情緒。通過與患者進(jìn)行多次溝通，充分傾聽其述說心中疑慮，以及醫(yī)生對手術(shù)方式的講解，并安排其盡快熟悉醫(yī)院環(huán)境及醫(yī)務(wù)人員，使患者放松情緒，減少恐懼和不安，充分理解信任醫(yī)護(hù)人員，以平穩(wěn)的心態(tài)接受手術(shù)，配合手術(shù)治療。

3.1.2 一般護(hù)理 協(xié)助患者完善相關(guān)輔助檢查，指導(dǎo)進(jìn)行床上排便訓(xùn)練，術(shù)前一天進(jìn)行術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備及告知術(shù)前術(shù)后注意事項(xiàng)，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行切口設(shè)計(jì)并記錄。

3．2 術(shù)后護(hù)理

3．2．1 病情觀察 返病房后呼喚并與患者對話，患者對答切題，意識清醒。遵醫(yī)囑予心電監(jiān)測、中流量吸氧6 h。

3．2．2 皮瓣的觀察與護(hù)理 乳房再造術(shù)后主要并發(fā)癥是皮瓣的血液循環(huán)障礙。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)每小時(shí)觀察1次，24～72小時(shí)內(nèi)每2小時(shí)觀察1次。以無菌棉簽輕壓，觀察左乳房皮瓣的顏色、溫度、張力、毛細(xì)血管充盈時(shí)間情況。通過多普勒探查吻合血管的血流情況?；颊咂ぐ昊謴?fù)正常，血運(yùn)良好，無特殊情況出現(xiàn)。

3．2．3 引流管護(hù)理 術(shù)后妥善固定傷口引流管，保持胸、腿部創(chuàng)口干燥，定時(shí)更換敷料，保持有效引流，并記錄每天引流液的量，顏色及性質(zhì)。更換負(fù)壓球時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，避免感染。術(shù)后第3天及第5天分別拔除胸部引流，術(shù)后第5天拔除雙側(cè)股部引流，拔管后無皮下積液出現(xiàn)。

3．2．4 體位的護(hù)理 術(shù)后6 h患者取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)。術(shù)后3天，患者取平臥位，兩腿伸直，雙腿膝下墊一薄軟枕，減輕膝關(guān)節(jié)懸空及僵直感。每2～3小時(shí)更換1次體位，于左右兩側(cè)后背輪流墊軟枕，抬高15～30°，防止壓瘡。此時(shí)膝關(guān)節(jié)可向后彎曲活動(dòng)，術(shù)側(cè)臂下墊軟枕，肘關(guān)節(jié)屈曲，抬高患側(cè)上肢防止受區(qū)皮瓣受壓導(dǎo)致缺血壞死。變換體位后注意檢查避免引流管受壓打折，保證有效負(fù)壓引流。

3．2．5 腿部供皮區(qū)護(hù)理 每天觀察患者腿部供皮區(qū)傷口的引流量，每2天換藥1次，保持腿部供皮區(qū)傷口周圍的清潔干燥，配合少渣飲食減少排便次數(shù)，留置尿管5天拔除?；颊叻e極配合保持體位，傷口愈合良好。

3．2．6 疼痛護(hù)理 患者術(shù)后帶可控式靜脈鎮(zhèn)痛泵，根據(jù)需要調(diào)節(jié)速度。并通過家屬陪伴，聽輕音樂、交談等方式，分散注意力，減輕疼痛與不適。

3．2．7 飲食護(hù)理 術(shù)后6小時(shí)進(jìn)食溫半流質(zhì)，患者無腹痛腹脹及其他不適。術(shù)后第2天恢復(fù)正常飲食，飲食給予高蛋白質(zhì)、高熱量、富含維生素、低脂易消化食物少渣食物，少量多餐，保證恢復(fù)期營養(yǎng)。

3．2．8 活動(dòng)宣教 手術(shù)當(dāng)天床上活動(dòng)，術(shù)后第3天開始鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，第5天可自如行走，術(shù)后第7出院?；顒?dòng)時(shí)注意減少下蹲動(dòng)做的頻率及深度，防止增加股后供皮區(qū)張力。

3．2．9 出院指導(dǎo) 囑患者出院后注意休息，勞逸結(jié)合，適當(dāng)參加戶外活動(dòng)。內(nèi)衣選擇柔軟、寬松、全棉，以減少對手術(shù)創(chuàng)口及周圍皮膚的刺激。術(shù)后2周開始患側(cè)乳房按摩，可輔以潤膚露按摩，每天2～3次，每次10～15分鐘，堅(jiān)持按摩6個(gè)月～1年?；颊叨ㄆ谶M(jìn)行另一側(cè)乳腺及手術(shù)區(qū)域的自我查體，并教會(huì)患者方法以便早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移病灶，及早治療。術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月及1年復(fù)查，以后每年隨訪1次。飲食以高蛋白、易消化、高維生素為宜，但對含有激素成分的食品及保健品應(yīng)慎用，保持心情愉悅，調(diào)節(jié)好心態(tài)，積極面對，良好的心態(tài)是康復(fù)的前提，告之科室聯(lián)系電話及醫(yī)生門診出診時(shí)間。

4 小結(jié)

通過本例手術(shù)的順利實(shí)施，使股深動(dòng)脈穿支皮瓣即刻乳房再造成為常規(guī)術(shù)式的探索更進(jìn)一步,也對術(shù)后傷口護(hù)理提供了寶貴的經(jīng)驗(yàn)積累。術(shù)前與患者及家屬的充分溝通講解，解除患者疑慮，取得患者和家屬的信任和配合。