曹文軍 薛洪省 許劍揚 趙志龍

隨著人們健康意識的提高和醫(yī)學影像技術的進步，肺結節(jié)的發(fā)現(xiàn)率大幅增高。肺結節(jié)是指肺內直徑≤3 cm的類圓形或不規(guī)則形病灶，影像學表現(xiàn)為密度增高的陰影，可單發(fā)或多發(fā)，邊界清晰或不清晰的病灶[1]?；径际窃谟跋駲z查時被發(fā)現(xiàn)，很少伴有臨床癥狀。

肺結節(jié)不僅對患者的身心產(chǎn)生很大影響，也逐漸成為胸外科和醫(yī)學影像科臨床工作中的重要部分。目前，有關肺結節(jié)的報道多針對惡性結節(jié)，而良性肺結節(jié)的發(fā)病、影像和病理特點等診療情況缺乏系統(tǒng)性研究。本文通過綜合良性肺結節(jié)的相關報道，旨在分析手術切除的良性肺結節(jié)的分類、影像和病理等臨床特點，促進對其診療的精準性。

良性肺結節(jié)分為先天性和獲得性兩類。先天性肺結節(jié)有肺錯構瘤、支氣管囊腫、肺隔離癥等；獲得性肺結節(jié)又分為感染性和非感染性，包括機化性肺炎、肺炎性肌纖維母細胞瘤、炎性肉芽腫、肺內淋巴結增生、硬化性肺細胞瘤、肺平滑肌瘤等[2]。手術切除的良性肺結節(jié)中，最常見的是炎性肉芽腫(80%)，其次是肺錯構瘤(10%)、肺內淋巴結增生、肺平滑肌瘤、硬化性肺細胞瘤等[3-6]。下面依次進行討論。

一、 炎性肉芽腫

一般來說，肉芽腫是由巨噬細胞局部增生構成的境界清楚的結節(jié)狀病灶。根據(jù)病因分為感染性肉芽腫和非感染性肉芽腫，前者包括非特異性感染以及分枝桿菌或真菌等引起的特異性感染，后者包括結節(jié)病、嗜酸粒細胞性、類風濕性、異物性肉芽腫等。其中，結節(jié)病和感染性疾病為最主要原因[7-9]。

1. 肺結節(jié)?。航Y節(jié)病是一種病因及發(fā)病機制暫未明確的系統(tǒng)性肉芽腫性疾病，全身均可受累，以肺及胸內淋巴結(≥90%)發(fā)病率最高。20～50歲女性多見；相較于歐美國家(50～160)/10萬的發(fā)病率，東亞的發(fā)病率很低，僅為1/10萬[10]。

多達50%以上的肺結節(jié)病患者無臨床癥狀，體檢時被發(fā)現(xiàn)，也可因呼吸困難、胸痛、胸悶、盜汗、關節(jié)痛等不適就診。影像學表現(xiàn)多為縱隔及雙肺門對稱性淋巴結腫大，伴或不伴有肺內陰影。肺部病變表現(xiàn)為好發(fā)于中上肺葉多發(fā)的實性或磨玻璃影，或由多發(fā)的微小結節(jié)(2～5 mm)形成邊界清晰的網(wǎng)狀影；單純以肺結節(jié)形式被發(fā)現(xiàn)者少見，孤立性病灶者則更為罕見，易被誤診為肺惡性腫瘤。典型組織學表現(xiàn)為沿淋巴管分布的輪廓清晰、形態(tài)良好的非干酪性肉芽腫，可相互融合而不破壞原有形態(tài)；部分(20%)出現(xiàn)結節(jié)內壞死，類似于非特異感染性肉芽腫。僅依靠病理學檢查很難確診肺結節(jié)病，需結合影像學特點、臨床表現(xiàn)及受累部位等聯(lián)合診斷。手術切除多為確定診斷而行，尤其在電視胸腔鏡外科手術(video-assisted thoracic surgery，VATS)廣泛開展的近20年。

根據(jù)肺部及縱隔淋巴結受侵情況，肺結節(jié)病分為5期。0期：指肺內及縱隔未見異常；Ⅰ期：雙側肺門淋巴結腫大；Ⅱ期：雙側肺門淋巴結腫大伴肺內浸潤影；Ⅲ期：僅有肺內浸潤影；Ⅳ期為終末肺纖維化期。25%的肺結節(jié)病呈自限性，約20%的肺結節(jié)病不可逆地發(fā)展為肺纖維化，其余患者通過治療可控制疾病進展[11-12]。

2. 分枝桿菌性肉芽腫：可由結核分枝桿菌或非結核分枝桿菌引起。結核分枝桿菌性肉芽腫好發(fā)于上葉尖后段及下葉背段，影像學表現(xiàn)為實性結節(jié)或腫塊影，邊緣多不規(guī)則，可形成毛刺、分葉、胸膜牽拉等，可伴局灶性浸潤、空洞、鈣化、纖維化、肺門/縱隔淋巴結腫大，以及胸腔積液或胸膜增厚等特點[13]。典型組織學表現(xiàn)有隨機分布或以細支氣管為中心的干酪樣壞死[14]。

部分患者既往可有咳嗽、發(fā)熱、盜汗、體重減輕等結核感染表現(xiàn)。有些結核性肉芽腫患者的影像等臨床表現(xiàn)不典型，PET-CT檢查的標準攝取值與肺癌類似，鑒別困難，需要獲得組織學診斷[15]。

非結核分枝桿菌為條件致病菌，多見于伴有免疫缺陷或慢性肺疾病的患者[16]。肺部病變主要由鳥分枝桿菌復合體(90%)和堪薩斯分枝桿菌(10%)引起，臨床癥狀、影像學特點及病理形態(tài)特點與結核分枝桿菌性肉芽腫相似[17]，細菌培養(yǎng)與聚合酶鏈式反應檢測是鑒別兩者的重要方法。

3. 真菌感染性肉芽腫：致病菌主要有曲霉菌、隱球菌及放線菌等，感染部位為肺及支氣管，多發(fā)生于免疫力低下或有慢性疾病的患者。根據(jù)其侵襲力及患者免疫力強弱，分為侵襲性及非侵襲性。近年來，隨著免疫抑制劑的應用及檢測手段的提高，免疫力正常的肺真菌感染患者增多。臨床表現(xiàn)可有發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咳血、呼吸困難、盜汗、周身乏力、體重減輕等，部分免疫能力強的患者可無癥狀[18]。

影像學表現(xiàn)為斑片狀、結節(jié)型及腫塊型，可呈多種類型同時出現(xiàn)，多合并其他征象，如暈征、毛刺征、胸膜牽拉、分葉征、空泡、空洞、縱隔淋巴結腫大、胸腔積液等，影像學表現(xiàn)隨時間變化較快，且抗真菌治療效果明顯。部分患者影像及臨床表現(xiàn)缺乏特征性，且PET-CT檢查的標準攝取值偏高，易被誤診為肺惡性腫瘤、肺結核、肺炎等疾病[19-20]。目前診斷主要基于血液和影像檢查、穿刺或支氣管鏡活檢、手術切除等方法[21-22]。

二、 肺錯構瘤

1904年Albrecht首次命名肺錯構瘤，主要由軟骨伴以纖維和脂肪等結締組織構成，常見于肺、皮膚、心臟及乳房。病因及發(fā)病機制不明，中年男性發(fā)病居多，兒童罕見[23-24]。

肺錯構瘤影像特點表現(xiàn)為單發(fā)實性結節(jié)，邊界清晰，密度不均，一般直徑≤4 cm；根據(jù)結節(jié)位置分為外周型(90%)和中心型(10%)；前者一般無任何臨床癥狀，后者因累及氣管可有咳嗽、咯血、呼吸困難等癥狀。結節(jié)內存在鈣化及脂質改變是其主要特點，25%～30%的錯構瘤出現(xiàn)鈣化征象，其中“爆米花樣”鈣化是其典型影像學特點；高達50%的肺錯構瘤可有脂肪密度樣變(-40～-120 HU)[25-26]。診斷方法主要依靠影像學檢查及手術病理。

三、 肺內淋巴結增生

常見病因是由于長期吸入煙塵、感染等，大多數(shù)患者無臨床癥狀。影像學多表現(xiàn)為類圓形實性多發(fā)結節(jié)，一般直徑≤1 cm，邊界清晰，密度均勻，其好發(fā)于氣管隆凸水平以下，以右肺居多，常分布于胸膜下及葉間裂旁，緊鄰胸膜的棱形或類三角形是其特征性表現(xiàn)。手術切除的肺內增生淋巴結多數(shù)并不是靶病灶，而是在切除靶病灶的同時一并切除而確診。個別肺內淋巴結可因炎性反應等因素逐漸增大，CT表現(xiàn)不典型，酷似惡性結節(jié)而造成誤診[27]。

四、 機化性肺炎

1983年由Davison等首次提出，致病因素包括病毒感染、有毒氣體、藥品、放療、類風濕性關節(jié)炎等，根據(jù)病因是否明確，分為隱源性(特發(fā)性間質性肺炎)和繼發(fā)性感染。病變位置主要為肺泡及終末支氣管，病理基礎是Masson小體形成，即肺泡及肺泡管內出現(xiàn)的結締組織或纖維化。好發(fā)于50～60歲人群，無性別差異，病程多在2～6個月內，約40%的患者有類似流感癥狀，如咳嗽、發(fā)熱、乏力及消瘦，少有咯血、胸痛和關節(jié)痛等[28]。

典型影像學表現(xiàn)以炎性病變?yōu)橹?，磨玻璃或實性密度病灶均可出現(xiàn)，形如斑片、條索或孤立性腫塊等，分布于胸膜下及支氣管周圍血管周圍，可伴反暈征、支氣管通氣征、支氣管壁增厚、支氣管擴張、縱隔淋巴結增大及胸腔積液等。機化性肺炎病因復雜，部分影像學表現(xiàn)類似肺惡性腫瘤，需要通過經(jīng)皮肺穿刺、支氣管鏡或手術取得組織明確診斷[29-30]。

五、 肺平滑肌瘤

1939年Steiner首次提出肺平滑肌瘤，指主要來源于子宮肌瘤的擴散、局部平滑肌組織增生或轉移性低度惡性平滑肌肉瘤。病因主要與女性體內激素有關，常見于生育年齡及有子宮肌瘤切除病史的婦女。一般無臨床癥狀，影像學表現(xiàn)為肺內類圓形單發(fā)或多發(fā)的軟組織密度影，密度均勻，邊界清晰，大小從數(shù)毫米至數(shù)厘米不等，少有肺門、縱隔、胸膜和支氣管繼發(fā)性受累。肺平滑肌瘤的Ki-67平均為3.4%，具有一定的增長趨勢，主要通過手術取組織病理得以確診[31-32]。

六、 肺炎性假瘤

1939年Brunn首次命名肺炎性假瘤，是一種肺實質非特異性炎性增生性腫瘤樣病變。病因考慮與肺內感染有關，由慢性炎癥發(fā)展而來。25%～50%的患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰及發(fā)熱等臨床癥狀。炎性假瘤全身均可發(fā)病，最常見于肺和眼眶。就肺炎性假瘤來說，青年男性患者居多，也是嬰兒期最常見的肺良性腫瘤。典型影像表現(xiàn)為實性類圓形單發(fā)病灶，密度均勻，邊界清晰，可有鈣化、空洞，下葉多見，大多直徑<4 cm，少有肺門、縱隔、胸膜和支氣管繼發(fā)性受累?？砷L期持續(xù)存在而無變化，易誤診為惡性腫瘤或錯構瘤等疾病，診斷依賴于組織活檢或手術切除[33-34]。

炎性假瘤是炎性肌纖維母細胞瘤中最常見的一類良性腫瘤。根據(jù)2015年WHO肺腫瘤組織學分類，炎性肌纖維母細胞瘤是由分化的肌纖維母細胞性梭形細胞組成，常伴大量漿細胞和/或淋巴細胞的一種間葉性腫瘤，包括漿細胞肉芽腫、組織細胞瘤、黏液樣錯構瘤、纖維黃色瘤、炎性肌纖維組織細胞增生、假性淋巴瘤、炎性纖維肉瘤等[35]。

七、 硬化性肺細胞瘤

1956年Liebow等首先報道，原名肺硬化性血管瘤，比較少見。腫瘤來源于肺泡細胞，而非血管內皮細胞?；颊吣挲g為11～80歲，以中年女性多見。多數(shù)患者無癥狀，部分可有發(fā)熱、咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困難等。影像學表現(xiàn)多為邊緣清晰、圓形或類圓形單發(fā)軟組織結節(jié)影，直徑1～4 cm，密度多均勻，偶見鈣化，以肺外周多見，少有病灶周圍及胸膜改變，亦無肺門及縱隔淋巴結受累。病灶一般比較穩(wěn)定，其Ki-67 <5%，也有少數(shù)腫瘤(2%～4%)呈逐漸生長表現(xiàn)，易誤診為肺惡性結節(jié)，診斷依賴手術獲取組織病理[36-37]。

根據(jù)肺腫瘤組織學分類，硬化性肺細胞瘤隸屬于肺腺瘤，肺腺瘤中的肺泡性腺瘤、乳頭狀腺瘤、黏液性囊腺瘤、黏液腺腺瘤則更為少見[35]。

在肺結節(jié)的發(fā)現(xiàn)和診斷方面，以胸部CT為代表的影像學檢查發(fā)揮著重要作用。由于同影異病以及同病異影的現(xiàn)象較為普遍，并且良性肺結節(jié)的成因非常復雜，所以臨床誤診時有發(fā)生，給患者造成了不必要的手術創(chuàng)傷。而正電子發(fā)射斷層掃描(PET-CT)在肺結節(jié)良惡性鑒別和惡性腫瘤分期等方面價值凸顯，作為一種定性診斷工具，對肺癌的敏感度與特異度可達到80%左右，但對于部分代謝較低、生長緩慢、分化較好或結節(jié)直徑<10 mm的惡性結節(jié)易出現(xiàn)假陰性結果。對于部分良性病灶，如感染性肉芽腫、結節(jié)病等，可出現(xiàn)假陽性結果的發(fā)生[38]。一些良性肺結節(jié)具備其特有的影像學表現(xiàn)，例如肺錯構瘤、曲霉菌球、肺內淋巴結增生等，CT平掃即可明確診斷。惡性腫瘤具有浸潤性生長的特點，其CT影像可表現(xiàn)為邊緣長毛刺、深或淺分葉、胸膜牽拉等，結節(jié)內部可見血管集束、液化壞死等。而良性肺腫瘤呈均勻生長或停滯生長，邊緣多光滑，與周圍肺組織分界清晰，內部可見鈣化、脂肪密度等；感染性病灶多呈吸收、縮小趨勢的表現(xiàn)，邊緣形態(tài)多不規(guī)則，形成的毛刺、分葉、胸膜牽拉等征象與炎性病變相關，多表現(xiàn)為無規(guī)律的長毛刺、淺分葉、病灶周圍胸膜增厚等。就結節(jié)位置而言，大多數(shù)惡性結節(jié)多發(fā)生于上葉，以右肺上葉居多；而良性結節(jié)在上葉和下葉都可發(fā)生。從結節(jié)的密度及大小比較，直徑越小亞實性結節(jié)中實性成分越少，良性率越高[39-41]。

綜上所述，多數(shù)肺良性結節(jié)的影像等臨床表現(xiàn)具有一定的規(guī)律可循，加深對良性肺結節(jié)的認識，可有效降低臨床誤診的發(fā)生，減少不必要的有創(chuàng)診療活動、以及醫(yī)療資源的浪費。