何忠良 沈立鋒 徐衛(wèi)華 劉志軍 陳國興 何雪明 伍勇勇 辛順心

支氣管胸膜瘺是支氣管與胸膜腔間形成的異常通道，80%的患者合并膿胸，因其存在不易被徹底消滅的膿腔，還有可能殘留骨和軟骨等壞死組織，使得局部感染難以控制，而形成難治性的慢性膿胸,疾病遷延不愈[1-2]。采用傳統(tǒng)的胸腔閉式引流、胸膜剝脫術(shù)、胸廓成形術(shù)等往往難以奏效，治療棘手，病死率高，因此要達(dá)到徹底根治一直是胸外科醫(yī)師面臨的一種挑戰(zhàn)[3-4]。本文回顧性分析對(duì)支氣管胸膜瘺合并難治性膿胸患者采取個(gè)體化綜合治療的圍手術(shù)期經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)手術(shù)的安全性和臨床療效，報(bào)告如下。

資料與方法

一、 臨床資料

2015年7月至2019年11月浙江省立同德醫(yī)院心胸外科收治支氣管胸膜瘺合并難治性膿胸患者12例。其中男性10例，女性2例；年齡23～78歲，平均年齡(60.75±15.05)歲；病灶位于右側(cè)10例，左側(cè)2例；初始手術(shù)：非小細(xì)胞肺癌4例，包裹性胸腔積液3例，肺部良性疾病4例(肺囊腫、肺真菌球、肺良性結(jié)節(jié)、肺大皰各1例)，惡性胸腺瘤肺轉(zhuǎn)移1例；行后外側(cè)切口8例，胸腔鏡微創(chuàng)切口3例，胸壁開窗切口1例；支氣段和段支氣管殘端瘺7例，肺表面胸膜瘺4例，胸內(nèi)氣管1例；5例瘺口>3 mm，7例瘺口<3 mm。全部合并難治性膿胸，膿液微生物培養(yǎng)陽性10例，其中1個(gè)菌6例，2個(gè)菌2例，3個(gè)和4個(gè)菌各1例；術(shù)前胸部CT和MRI等影像學(xué)檢查顯示膿腔最小5 cm×4 cm×3 cm，最大14 cm×9 cm×8 cm。初始手術(shù)到胸膜瘺膿胸發(fā)病時(shí)間為0～84個(gè)月，平均(43.00±50.20)個(gè)月；行胸腔引流術(shù)并長期帶管6例，內(nèi)鏡治療支架堵漏4例，胸壁開窗引流3例，帶蒂肌瓣植入、胸廓成形術(shù)和胸廓成形術(shù)+隆胸假體植入各1例，均未能完全控制感染、封堵瘺口或消滅膿腔；發(fā)生膿胸到最后手術(shù)時(shí)間為1～63個(gè)月，平均(14.70±12.12)個(gè)月。

二、 治療方法

1. 保守治療：主要為部分肋骨切除引流術(shù)控制胸腔感染，應(yīng)用敏感抗生素，適當(dāng)補(bǔ)充白蛋白，增加飲食營養(yǎng)和支持治療等。手術(shù)切除2～3根肋骨,長度約5 cm,擴(kuò)創(chuàng)后形成5 cm×3 cm～5 cm×4 cm的胸壁缺損，清除膿胸表面的膿苔和壞死組織，測(cè)量膿腔大小和漏口直徑，應(yīng)用過氧化氫溶液、生理鹽水、抗生素溶液沖洗膿腔，放置2根引流管并繼續(xù)沖洗。當(dāng)術(shù)后血色素達(dá)到100 g/L、血漿白蛋白達(dá)到30.0 g/L，引流液明顯減少且顏色變清、每日量少于100 mL、微生物培養(yǎng)陰性、預(yù)期創(chuàng)面肉芽新鮮、感染得到有效控制后，行下一步治療。

2. 內(nèi)鏡治療：主要是封堵漏口。一般直徑<3 mm的BPF瘺口，如定位明確可行介入治療,另外通過徹底引流部分可以自愈；直徑>3 mm的BPF瘺口行介入封堵，直徑<5 mm的應(yīng)用黏膜下注射、封堵劑等，直徑>6 mm可應(yīng)用氣管覆膜支架、心血管封堵器等取得成功。

3. 外科治療：主要是修補(bǔ)支氣管胸膜瘺和填塞膿腔。瘺口直徑<3 mm或內(nèi)鏡封堵漏口使得大瘺變小瘺的無需修補(bǔ)；而瘺口直徑>3 mm，內(nèi)鏡治療又無效，則術(shù)中應(yīng)用帶蒂肌瓣或皮瓣加固并用可吸收線縫閉瘺口，再行自體肌瓣移植術(shù)填補(bǔ)膿腔。患者全麻下取側(cè)臥位，原切口打開膿腔并再次清創(chuàng)，應(yīng)用帶蒂肌瓣時(shí)沿同側(cè)胸壁局部肌肉起止點(diǎn)擴(kuò)大切口，充分游離帶蒂肌瓣如同側(cè)背闊肌或胸大肌肌瓣，通過胸壁開窗處移植肌瓣填充殘腔，檢測(cè)肌瓣血供；應(yīng)用游離肌皮瓣時(shí)切取同側(cè)下肢的股外側(cè)肌皮瓣，盡可能長地離斷需要吻合的旋股外側(cè)血管降支血管，應(yīng)用顯微外科技術(shù)與同側(cè)胸背血管吻合來提供肌皮瓣的血供，移植填充殘腔，通過皮島檢測(cè)肌皮瓣血供。在膿胸近瘺口處安放1根胸腔引流管，切口皮下放置1～2根多孔扁平管負(fù)壓吸引管，肌皮瓣與游離的周圍胸部局部肌肉縫合，皮膚相對(duì)縫合[5-8]。

結(jié) 果

全組患者順利完成手術(shù)。1例惡性胸腺瘤患者行游離肌皮瓣移植術(shù)后15 h出現(xiàn)血管危象，再次手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)為靜脈吻合處扭曲形成血栓導(dǎo)致肌瓣壞死，手術(shù)失??；2例患者發(fā)生皮下積血，經(jīng)局部引流治愈。無圍手術(shù)期死亡病例，平均住院時(shí)間為(39.50±14.69)d。在隨訪中，1例惡性胸腺瘤因轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)術(shù)后半年死亡；其余11例平均隨訪17.45個(gè)月，1例復(fù)發(fā)小膿腔；10例無支氣管胸膜瘺和膿胸復(fù)發(fā)，皮瓣無壞死，胸部及下肢切口愈合良好，復(fù)查胸部CT/MRI膿胸殘腔消失，移植肌瓣活性良好，膝關(guān)節(jié)功能正常，能參加日?；顒?dòng)和工作，生活質(zhì)量明顯提高。

討 論

支氣管胸膜瘺合并慢性膿胸是胸外科中的難治之癥, 由多種原因引起，可發(fā)生于肺全切、肺移植及肺部分切除術(shù)后，也可見于氣管支氣管樹創(chuàng)傷性破裂，或可發(fā)生在肺炎肺組織壞死后、積膿癥、放療、肺大庖或膿腫破裂，以及胸部介入手術(shù)后[1-2]。只有控制住胸腔感染, 使胸膜瘺口閉合并消滅膿胸殘腔，方能達(dá)到徹底根治的目的[3-4]。

保守治療應(yīng)在發(fā)現(xiàn)支氣管胸膜瘺相關(guān)表現(xiàn)及膿性液時(shí)即刻進(jìn)行，應(yīng)用抗生素，并加強(qiáng)患者營養(yǎng)和支持治療，適當(dāng)補(bǔ)充白蛋白，同時(shí)進(jìn)行膿腔的引流來控制胸腔感染，為瘺口愈合提供條件。應(yīng)用胸壁開窗術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是可以快速干凈膿腔阻止感染和膿毒血癥，但開窗引流須每日換藥，當(dāng)膿腔干凈后再行抗生素溶液灌注后做胸腔關(guān)閉，仍然有12%～80%患者的膿胸復(fù)發(fā)。另外，長期胸壁開窗給患者帶來的是終身換藥、劇烈疼痛、營養(yǎng)缺乏、生活質(zhì)量低下，以及少數(shù)患者局部傷口的癌變等弊端[9-10]。我們應(yīng)用部分肋骨切除胸腔閉式引流術(shù)8例，基本能達(dá)到控制胸腔感染的目的，4例開窗術(shù)都在外院完成。

內(nèi)鏡治療支氣管胸膜瘺創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，可在局麻下完成，逐漸成為肺部術(shù)后支氣管胸膜瘺患者,尤其是一般情況差不能耐受再次手術(shù)患者的重要治療方法。封堵效果受瘺口大小、基礎(chǔ)疾病、支氣管殘端血供及胸腔內(nèi)感染程度等多種因素的影響，因此，要根據(jù)瘺口的大小以及支氣管殘端的情況選擇不同的治療方案[10]。我們對(duì)于瘺口直徑<3 mm，未行內(nèi)鏡封堵，共7例；瘺口直徑>3 mm必須行內(nèi)鏡治療，可根據(jù)病情應(yīng)用不同封堵材料，共4例，其中2例術(shù)前覆膜支架封堵使漏氣變少后行肌瓣移植術(shù)成功，1例單向活瓣封堵后即刻行肌瓣移植術(shù)成功。也有文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用單一治療方案如黏膜下注射硝酸銀或特制覆膜支架，其成功率分別可以達(dá)到82.35%和95.27%[3,11]。

消滅膿胸殘腔主要分為縮小胸腔容積和組織瓣填塞膿腔兩種，前者主要是胸廓成形術(shù)等，存在創(chuàng)傷大、改變胸廓外形、治療周期長、并發(fā)癥多等問題,臨床療效也有爭議，現(xiàn)在已較少應(yīng)用；而后者主要是利用自體組織瓣填塞殘腔，使之封閉支氣管胸膜瘺口，控制感染并預(yù)防其復(fù)發(fā)，應(yīng)用背闊肌或胸大肌的帶蒂肌瓣移植術(shù)是首選[12-14]，但這些患者大多數(shù)經(jīng)歷過初始手術(shù)及后續(xù)胸腔引流術(shù)、開窗手術(shù)或胸廓成形術(shù)等多次手術(shù)，尤其是胸部后外側(cè)切口切斷了胸壁局部肌肉和血管，無法獲取體積足夠大的附近肌肉來消滅膿腔，因此，對(duì)完成帶蒂肌瓣移植手術(shù)非常不利，尤其是膿腔較大者更為困難。本組6例應(yīng)用背闊肌或胸大肌為主的聯(lián)合帶蒂肌瓣才完成手術(shù)，其次可以選擇游離肌皮瓣[15-16]。本組選擇的是游離股外側(cè)肌皮瓣，主要應(yīng)用于巨大膿胸,應(yīng)用鄰近組織瓣難以達(dá)到充分填充膿腔、堵塞支氣管胸膜瘺口的患者，共完成6例[5-8,16]。但對(duì)于支氣管胸膜瘺，如單純直接應(yīng)用肌瓣移植填塞術(shù)因胸腔將依然存在反復(fù)感染和持續(xù)漏氣會(huì)導(dǎo)致部分患者手術(shù)失敗，因此，術(shù)前封堵或術(shù)中封堵、手術(shù)修補(bǔ)關(guān)閉瘺口成為決定手術(shù)成功的關(guān)鍵[3-4]。不論帶蒂或游離的方式均需保證動(dòng)靜脈血流通暢和轉(zhuǎn)移到膿腔的肌瓣有活力[7,16]。術(shù)中注意調(diào)整血管蒂張力，防止血管蒂扭曲；還要注意使肌皮瓣緊貼膿腔壁，以利新生血管形成，徹底消滅膿腔，所以應(yīng)當(dāng)將肌皮瓣固定到膿腔壁上；術(shù)后2周內(nèi)應(yīng)當(dāng)限制患側(cè)上肢活動(dòng)，體位需注意防止皮瓣以及腋窩處受壓，避免血管蒂或血管吻合口損傷[7,16]。本文中全組術(shù)后平均隨訪時(shí)間17.45個(gè)月，肌瓣成活率達(dá)到91.67%，中期療效達(dá)到83.33%。

我們認(rèn)為，應(yīng)用保守治療、內(nèi)鏡治療和肌瓣移植術(shù)等綜合措施對(duì)支氣管胸膜瘺合并難治性膿胸進(jìn)行個(gè)體化治療，可有效控制感染、閉合瘺口、填塞膿腔，能達(dá)到徹底根治目的，成功率高，療效顯著，值得推廣。