程茹 張金英

（天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院，天津 300211）

非梗阻性尿潴留為無膀胱出口機械梗阻因素導致無法自主排尿，殘余尿明顯增多（＞300 mL）的臨床狀態(tài)[1]。 既往患者只能依賴清潔間歇自家導尿、或經尿道留置尿管、或恥骨上膀胱造瘺引流尿液，這些尿液引流方式均嚴重降低患者的生活質量， 往往不被患者接受[2]。 美國食品藥品監(jiān)督管理局 (FDA)于1999年推薦骶神經調節(jié)術 (sacral neuromodulatin，SNM)治療難治性非機械梗阻性尿潴留[3-4]。 該療法使用可植入的神經刺激器和電極， 將電極放置在靠近骶神經處，神經刺激器放置于下背部的皮下囊袋內。 通過刺激骶神經， 調節(jié)與排尿相關的膀胱括約肌和盆底的神經反射，使異常的神經反射重新達到平衡，從而控制尿液的貯存和釋放。 但是當時因電極固定技術、刺激器體積、進口產品價格昂貴、電池使用年限等問題限制，導致該技術未得到推廣[5-7]。 近幾年，隨著SNM定位方式的創(chuàng)新[5]，電極植入方式不斷優(yōu)化，新型倒刺電極的應用[6]，特別是國產SNM 產品陸續(xù)進入市場，價廉質優(yōu)的SNM 產品讓更多患者獲益[7]，SNM 技術廣泛進入臨床， 成為治療頑固性排尿障礙的重要手段[8-9]。傳統的SNM 手術操作依賴于X 線定位與引導，對患者及術者造成一定的輻射，同時部分術者全程需穿戴鉛衣防護，行動非常不便。 3D 打印屬于快速成形技術的一種，是一種以數字模型文件為基礎，運用粉末狀金屬或塑料等可粘合材料， 通過逐層堆疊累積的方式來構造物體的技術[5]。 隨著骶神經根3D 打印技術發(fā)展，精準的陰部神經電極植入應用于臨床，使患者及術者避免了電離輻射[5]。結合3D 打印輔助技術，我院在天津市率先開展SNM 治療難治性非梗阻性尿潴留，取得了較滿意的臨床療效。 現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者5 例，尿動力學檢查均提示為膀胱逼尿肌收縮力降低，膀胱排空功能障礙，臨床診斷為非梗阻性尿潴留。男2 例，女3 例。年齡54～61歲，平均58 歲。 無明顯誘因出現無法自主排尿病史3～7 年。 均經系統藥物治療效果不佳且癥狀逐漸加重，給予留置導尿，或清潔間歇自家導尿，嚴重影響患者的生活質量。 明確除外解剖性低順應性膀胱、尿路感染、泌尿系惡性腫瘤和進行性神經系統疾病后，采用骶神經調節(jié)術治療。 先行Ⅰ期SNM 測試電極植入術，評估SNM 對患者治療療效并獲得最適合自身的參數。 測試期間患者均可自行排尿，排尿困難癥狀明顯改善，殘尿量均＜30 mL。 2 周后行Ⅱ期SNM 永久性骶神經刺激器植入術，使用程控儀體外遙控啟動骶神經調節(jié)器，根據患者排尿情況調節(jié)刺激參數至最佳，2 例患者每次尿量均≥200 mL，殘余尿量≤100 mL。 已擺脫清潔間歇自家導尿。 3 例患者清潔間歇自家導尿次數減少30%，生活質量改善。 療效均滿意后出院。

1.2 手術方法 利用MR 掃描獲得本組5 例患者盆腔區(qū)域骶尾骨影像數據后進行三維重建， 獲得骶神經體外穿刺手術導板數據后，3D 打印與人工智能中心團隊共同制作3D 打印體表穿刺定位模板并進行3D 打印。

Ⅰ期SNM 測試電極植入術， 患者取俯臥位，墊高臀部，局部麻醉滿意后，在3D 模板導引下通過皮下隧道將20G 穿刺針準確置入進入骶3 骶孔， 連接臨時刺激器，測試患者的運動反射和感覺反射，以進一步確定穿刺部位。 然后逐步植入自固定電極，測試無誤后經皮下隧道引出皮外。 外接臨時刺激器進行療效體驗。

Ⅱ期SNM 永久性骶神經刺激器植入術，取俯臥位，局麻下原切口處做長4～5 cm 切口，尋找電極及經皮延伸導線，沿切口對側方向撤除經皮延伸導線，并于臀大肌表面游離出與骶神經刺激器大小適合的皮下間隙作為囊袋。 將電極連接至骶神經刺激器，并植入囊袋內。 測試阻抗，關閉切口試阻抗，關閉切口。使用程控儀體外遙控啟動骶神經調節(jié)器開始治療。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 難治性非梗阻性尿潴留給患者帶來長期、嚴重的心理壓力[10]。 通過溝通了解到本組患者通常采用減少正常社交和改變生活行為等方式避免尿急、尿失禁，尤其是佩戴尿管等尷尬狀況，嚴重影響患者的生活質量及身心健康。 護理工作中重視患者心理社會因素對疾病產生的影響， 根據患者的不同性格、家庭背景、文化程度和心理狀態(tài)進行有針對性心理干預。 同時注意保護患者的隱私并尊重患者的自尊心。

2.1.2 術前準備 了解患者的解剖結構、手術方式，向患者和家屬詳細介紹3D 打印技術方便、高效及安全等優(yōu)勢[5-6]，并協助完成3D 打印體表穿刺定位模板制作工作。 詳細介紹手術方式及步驟，說明該手術分兩期進行，尤其是Ⅰ期測試體驗的必要性。 對2 例留置尿管的患者， 做好導尿管相關性尿路感染的防控措施。 協助完成術前各項必要檢查：X 線檢查骶尾骨正側位、泌尿系超聲檢查、骶尾骨CT 平掃、尿動力學檢查、尿液細菌培養(yǎng)等檢查。

2.1.3 排尿日記 排尿日記又稱頻率/尿量表，指在不改變生活狀態(tài)和排尿習慣的基礎上， 術前3 天及術后連續(xù)記錄每日攝入液體和排尿時間、每次尿量、尿失禁次數及失禁量等指標。 通過排尿日記，客觀地反映患者的排尿真實狀態(tài)， 對評估排尿異常和治療效果有較大指導意義[11]。本組患者采用排尿日記表格記錄方式，記錄起床和入睡時間，每次排尿時間，同時還記錄飲水量及種類（包括湯、咖啡、飲料、茶水及白開水等），有無尿失禁的情況，有無尿急及尿急的程度，是否使用尿墊。

2.2 術后護理

2.2.1 心理護理 患者術后有局部不適感，異物感，會產生恐懼心理。 安撫患者，指導患者邊輕撫程控儀外皮膚，邊講解程控儀的部位和作用，減輕患者恐懼疑慮心理，接受異物在體內的存在。 術后需調節(jié)程控儀電壓，引導患者，以放松的身心，耐心接受調試，仔細體驗自身電刺激反應，以調試到最佳點位、電壓、頻率及脈寬。

2.2.2 常規(guī)護理 Ⅰ期術后取平臥位，頭偏向一側，8 h后取左側臥位， 以利于觀察切口情況。 術后4 h 即可給與高蛋白低熱量易消化營養(yǎng)膳食，促進切口愈合。每日飲水量1 500 mL?？刂婆拍虼螖?，僅在患者感到急迫時才排尿。 提醒患者活動時避免可能導致電極移位的動作，如避免彎腰、伸展等動作；上下床、起身和坐下時，避免拉扯測試電纜。 Ⅰ期術后保持繃帶干燥，避免切口感染。避免沐浴、淋浴和熱水桶浴。Ⅱ期術后早期密切觀察植入部位有無出血、 發(fā)熱及紅腫情況。

2.2.3 排尿觀察及護理 通過排尿日記， 客觀評價Ⅰ期電極植入療效， 為Ⅱ期永久性骶神經調節(jié)器植入術及植入后制定最佳的刺激參數提供臨床依據。 本組病例中， Ⅰ期術后排尿日記顯示5 例患者均反應良好，膀胱容量增加，排尿次數減少，每次排尿量明顯增加，尿流率明顯改善，排尿后憋脹感緩解，患者及家屬對效果滿意。 Ⅱ期永久性骶神經調節(jié)器植入后，初始有4 例患者排尿次數仍較多(每30～40 min 1次)、量少（＜40 mL），且有排尿不盡感，依據排尿日記逐步加大電刺激，每次增加1 μA，至患者耐受上限。3例患者需要在排尿日記指導下適時延長清潔間歇自家導尿間隔，減少導尿次數。

2.2.4 SNM 外接裝置的護理 指導患者注意保護外接裝置， 外接裝置主要指Ⅰ期外接刺激盒及Ⅱ期的遙控器。 指導患者除常規(guī)對這些裝置進行保護，避免擠壓及受潮外， 提醒患者及家屬不得私自開啟并調控這些裝置， 需由醫(yī)務人員根據需要打開和關閉脈沖發(fā)生器， 根據刺激排尿時的膀胱壓力設置最佳的刺激參數。

2.2.5 皮膚保護 本組患者， 在神經刺激器尚未啟動前， 排尿日記顯示排尿次數仍較多， 平均30 min 1次。 通過增加巡視、更換尿墊等方式，保持會陰部清潔、干燥，2 例患者使用皮膚保護劑。 通過精心護理，本組5 例患者皮膚均完好。

2.3 出院指導 告知患者及其家屬佩戴植入系統的注意事項[10-12]：①禁止隨意調節(jié)刺激參數，如需改變應在醫(yī)護人員的指導下對刺激參數進行調節(jié)； ②日?；顒尤缗懿健⒙?、行走、公路自行車運動、游泳、性生活等一般不會影響植入系統正常工作， 應避免對植入部件施加不適當壓力的活動，如突然的、過度的或反復的彎曲、彈跳或伸展運動。 不要在植入位點反復擦拭或搓捏，這可能損壞系統，或引起神經刺激器上的皮膚變薄或撕裂，或引起植入位點刺激；③堅持術后隨訪，1 年以內每月隨訪1 次； ④植入系統受電磁場影響， 因此在日常生活和工作中盡量避免接觸安檢門、防盜門，否則會干擾刺激器正常運轉。 ⑤在進行磁共振、超聲、透析療法、放射治療、碎石術、電凝術、心臟除顫等檢查治療時，要告知醫(yī)生已植入SNM 以作相應處理；神經刺激器電池壽命一般為8～10 年。 當電池耗盡時，系統對癥狀的控制會減退。 若出現排尿次數增多、每次尿量少、且通過增加電刺激參數癥狀仍無明顯好轉則提示電池即將耗盡， 需到醫(yī)院更換電池。

3 小結

3D 打印技術輔助骶神經調節(jié)術的開展，減少了患者和操作者X 光暴露的時間， 提供了更加精準的治療方案。 重點關注患者的解剖、病情、手術方式、心理狀態(tài)等，輔助完成3D 打印計劃，及患者的配合指導。 通過實施跟進式的疾病知識宣教、Ⅰ期、Ⅱ期手術前后個體化心理及專業(yè)護理、 準確記錄排尿日記及出院后的隨訪指導等護理要點，加強醫(yī)護配合，促進患者康復。 通過臨床護理實踐，本組患者取得了很好的療效。 由于例數較少，還需要臨床進行更多的研究和探索，以期實現更加精準化的護理。