高敏 李靜 沈雪云

(天津市第一中心醫(yī)院，天津 300192)

新型冠狀病毒肺炎（COVID-2019）臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力、干咳，少數(shù)伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹瀉等，主要通過呼吸道飛沫傳播或接觸傳播，具有很強(qiáng)的人際傳染性[1-2]；國家疾病預(yù)防控制中心將該病納入乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預(yù)防控制措施[3-4]。我院血液凈化中心原有門診維持性血液透析患者400 余人，疫情發(fā)生后又承擔(dān)了天津市新型冠狀病毒肺炎定點(diǎn)收治醫(yī)院海河醫(yī)院血透室轉(zhuǎn)診的部分患者的透析治療任務(wù)，共計透析患者430 余人。 血液凈化中心依據(jù)國家衛(wèi)計委及疾病預(yù)防控制中心制定的相關(guān)防控指南， 制定出針對疫情期間的接診制度及流程，建立新型冠狀病毒感染每日排查報告制度。 采取每名患者固定透析時間、 微信預(yù)約、 分時段錯峰上機(jī)； 固定陪伴家屬； 嚴(yán)格執(zhí)行患者體溫三級篩查制度、及時鑒定與排查、疑似病例單間隔離透析等應(yīng)急管理措施，現(xiàn)報告如下。

1 構(gòu)建新型冠狀病毒肺炎疫情防控管理體系

血液凈化中心依據(jù)疫情防控的工作種類進(jìn)行人力配置與調(diào)度[5]，共分成4 個小組：接診防控小組、后勤消毒小組、培訓(xùn)小組和隔離小組。 其中接診防控小組對進(jìn)入醫(yī)院的患者和家屬執(zhí)行預(yù)檢分診流程、體溫監(jiān)測登記等， 包括詳細(xì)評估其透析間期有無與新冠肺炎患者及疑似病例接觸史；有無發(fā)熱、乏力、胸悶、氣促、腹瀉史等流行病學(xué)史；進(jìn)入醫(yī)院的所有患者及家屬需要微信掃描二維碼進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查并記錄； 同時要求患者家屬簽署新冠肺炎防控告知承諾書，了解相關(guān)責(zé)任及需要履行的義務(wù)。 消毒小組負(fù)責(zé)醫(yī)護(hù)人員一次性口罩、帽子、手套的發(fā)放及使用登記，按工作時間控制醫(yī)療物資數(shù)量，避免浪費(fèi)；負(fù)責(zé)治療及診療區(qū)域范圍內(nèi)整體環(huán)境、 物品消毒的實施及監(jiān)控。 培訓(xùn)小組負(fù)責(zé)對全員進(jìn)行個人防護(hù)用品穿脫流程、手衛(wèi)生操作規(guī)范、消毒液配置原則及隔離患者進(jìn)行連續(xù)腎臟替代療法（CRRT）操作的防護(hù)流程的培訓(xùn)及考核；緊跟防護(hù)指南的更新，全員及時掌握最新防控知識與要點(diǎn)并通過考核； 對透析患者及家屬進(jìn)行相關(guān)感控知識的宣教。 隔離治療小組負(fù)責(zé)將體溫高于37.3 ℃或有呼吸道癥狀患者引導(dǎo)至發(fā)熱門診進(jìn)行鑒別診斷； 負(fù)責(zé)經(jīng)發(fā)熱門診鑒別診斷排除新型冠狀病毒感染后仍有呼吸道癥狀或發(fā)熱患者在隔離單間內(nèi)固定機(jī)器進(jìn)行的透析治療， 觀察2 周后再次經(jīng)發(fā)熱門診鑒定排查后方解除隔離， 在常規(guī)環(huán)境下進(jìn)行治療； 同時負(fù)責(zé)疑似患者在發(fā)熱門診隔離診斷期間的CRRT 治療。

2 透析患者及家屬的疫情防控管理

新型冠狀病毒肺炎疫情下， 血液透析患者無法像普通民眾一樣居家隔離， 必須每周3 次至醫(yī)院進(jìn)行血液透析治療。 透析患者因本身疾病原因，抵抗力差， 屬于病毒易感人群； 同時透析中心人員密集度高、暴露風(fēng)險高，給疫情防控帶來極大的挑戰(zhàn)。 在患者進(jìn)行透析治療前進(jìn)行三級體溫篩查制度， 即接診大廳初篩-進(jìn)入透析中心治療區(qū)域前復(fù)篩-透析治療上機(jī)前最后篩查； 在治療進(jìn)行中每小時進(jìn)行生命體征及體溫的監(jiān)測，每一個環(huán)節(jié)的防治都要落實到位；患者進(jìn)入血液凈化中心及進(jìn)行治療全程中佩戴口罩、 進(jìn)行手消毒， 嚴(yán)禁在透析治療中飲食及摘脫口罩，加強(qiáng)對患者家屬的防控管理。 向患者家屬發(fā)放新型冠狀病毒肺炎防控宣傳手冊， 安排接診小組護(hù)理人員進(jìn)行防控知識宣教； 疫情期間患者往返透析中心需固定家屬陪護(hù)； 對患者及其固定陪護(hù)家屬進(jìn)行信息登記， 對患者家屬做好體溫實時監(jiān)測、 實時記錄、每日總結(jié)、每日上報。 建議家屬將患者送至醫(yī)院后及時離開以避免人員聚集。 鼓勵家屬督促患者居家自測體溫，體溫≥37.3 ℃或有咳嗽、惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀者應(yīng)及時通知血透中心并前往本院發(fā)熱門診進(jìn)行進(jìn)一步鑒定診斷， 經(jīng)排查后有明顯發(fā)熱及呼吸道癥狀者仍需在隔離單間內(nèi)進(jìn)行固定機(jī)位透析治療2 周， 經(jīng)鑒定后排除為新冠肺炎感染者方可解除隔離，正常透析；疫情期間我院血液凈化中心除接受天津市衛(wèi)健委分配至我院的部分血液透析患者，取消院外患者的臨時性透析治療。

3 血液凈化中心治療環(huán)境的疫情防控管理

每個透析治療區(qū)域內(nèi)均配置高效能空氣消毒凈化器；每班次治療結(jié)束后進(jìn)行開窗通風(fēng)30 min，以加強(qiáng)清潔消毒及換氣頻率； 嚴(yán)格執(zhí)行兩班透析之間患者清場制度； 每班次透析治療結(jié)束后用有效濃度為1 000 mg/L 的含氯消毒液進(jìn)行地面、 透析機(jī)器表面、患者床單位、過床桌、治療車及治療區(qū)域范圍內(nèi)物體表面的擦拭消毒，對有患者血液、分泌物、嘔吐物及排泄物的床單位及濺有血液的機(jī)器表面及時使用含氯消毒液浸泡后的濕巾進(jìn)行擦拭， 避免接觸污染物，清理的污染物按醫(yī)療廢物集中處置[6]；在接診處、候診大廳、透析中心入口及各治療區(qū)域內(nèi)張貼宣教資料，重點(diǎn)告知減少和控制家屬陪護(hù)；播放正確的手衛(wèi)生、佩戴口罩的操作視頻；對于隔離單間內(nèi)進(jìn)行治療使用的置換液、透析液和藥品一人一配置，不得用于其他患者或返回治療室或庫房； 同時由隔離小組固定人員進(jìn)行治療及護(hù)理。 被患者血液、體液、分泌物等污染的醫(yī)療器械、 物品及血透機(jī)器嚴(yán)格按照防控指南配置有效氯濃度為2 000 mg/L 的消毒液進(jìn)行表面加強(qiáng)消毒[7]。 醫(yī)護(hù)休息室、家屬休息室每日2次進(jìn)行紫外線消毒，同時做好監(jiān)測及消毒記錄。 護(hù)士站、接診臺、家屬休息室內(nèi)物品、各處門把手等物體表面每班次患者上機(jī)后， 使用1 000 mg/L 的含氯消毒液進(jìn)行擦拭消毒并記錄。

4 疫情下透析患者心理健康調(diào)查及疏導(dǎo)

新冠肺炎疫情期間， 利用信息系統(tǒng)制作透析患者抑郁自評量表（SDS）、焦慮自評量表（SAS）并進(jìn)行調(diào)查[8]；統(tǒng)計結(jié)果并進(jìn)行分析，邀請院內(nèi)心理科醫(yī)生進(jìn)行疏導(dǎo)及心理干預(yù)， 對SDS、SAS 測評中分?jǐn)?shù)較高者進(jìn)行針對性個案輔導(dǎo)。

5 醫(yī)護(hù)人員的疫情防控管理

制定應(yīng)急處置流程并進(jìn)行針對性演練； 利用醫(yī)管云平臺對醫(yī)生、護(hù)士、技師及護(hù)工進(jìn)行防控新型冠狀病毒感染知識培訓(xùn)，并進(jìn)行考核；嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施、嚴(yán)格手衛(wèi)生操作；正確使用醫(yī)用防護(hù)用品，工作期間全程佩戴一次性外科口罩及帽子， 在進(jìn)行上下機(jī)、血管通路換藥、穿刺或護(hù)理時，需戴一次性外科口罩、護(hù)目鏡或面屏及一次性醫(yī)用手套，工作服每日更換；如在隔離單間工作，應(yīng)嚴(yán)格按照新型冠狀病毒肺炎隔離治療區(qū)的要求執(zhí)行。 需著隔離衣、佩戴護(hù)目鏡、N95 口罩及一次性醫(yī)用手套；對所有工作人員每日測2 次體溫，體溫≥37.3 ℃或有咳嗽、惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀及時上報并按規(guī)定進(jìn)行鑒別診斷；工作人員實行分時段進(jìn)餐， 減少工作人員在進(jìn)餐時的聚集及暴露。

6 小結(jié)

血液透析患者由于自身疾病原因抵抗力低屬于病毒易感人群，加之透析中心治療區(qū)域內(nèi)人員密集度高、暴露風(fēng)險高，要充分認(rèn)識到疫情防控的重要性；加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)、減少聚集性醫(yī)療活動；加強(qiáng)家屬及患者的宣教， 做好患者及家屬的活動軌跡記錄；嚴(yán)格執(zhí)行體溫三級篩查管理及流行病學(xué)調(diào)查，做好透析患者及家屬的管理，落實好固定家屬陪伴制度；嚴(yán)格執(zhí)行兩班透析期間患者清場制度，做好治療及診療區(qū)域內(nèi)環(huán)境進(jìn)行通風(fēng)換氣及物體表面消毒工作。通過以上措施及管理制度的落實，我院血液凈化中心未發(fā)生過院內(nèi)感染事件， 消除了患者及家屬的緊張情緒，隨訪患者滿意率數(shù)據(jù)由原來的94%升高至97%。