李立君 李慧英 代瑞玲

（天津市天津醫(yī)院，天津 300211）

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位是一種動(dòng)態(tài)的髖關(guān)節(jié)發(fā)育異常，確診患兒如得不到早期正確的治療，其繼發(fā)改變會(huì)使復(fù)位愈加困難[1]；處于治療期的患兒需按時(shí)進(jìn)行復(fù)查，面診查體，必要時(shí)拍片，制定下一步治療計(jì)劃。新型冠狀病毒肺炎疫情導(dǎo)致發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患兒不能得到及時(shí)的治療或者已接受治療的患兒被迫中斷治療。 在疫情期間，更應(yīng)重視對(duì)患兒的治療和護(hù)理指導(dǎo)。 我科根據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定，結(jié)合小兒骨科的?？铺攸c(diǎn)，制定疫情期間的遠(yuǎn)程護(hù)理服務(wù)流程，為發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患兒提供診療咨詢和護(hù)理指導(dǎo)， 以及為患兒及家屬普及新型冠狀病毒肺炎防護(hù)知識(shí)， 獲得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇 2020 年 1 月 27 日至 3 月 16 日新型冠狀病毒肺炎疫情期間， 通過(guò)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)主動(dòng)尋求咨詢的發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患兒；篩選2019 年9 月以后于我科接受治療， 受疫情影響未能按時(shí)復(fù)診的發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患兒。 排除重復(fù)咨詢患兒和未能取得聯(lián)系的患兒，共計(jì) 106 例。 男 20 例，女 86 例；年齡 3 月～14 歲。

1.2 遠(yuǎn)程診療服務(wù)的實(shí)施

1.2.1 建立遠(yuǎn)程診療和護(hù)理服務(wù)小組， 并確定小組成員的職責(zé) 由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)， 小組成員包括2 名醫(yī)生、2 名病區(qū)護(hù)理組長(zhǎng)、3 名臨床護(hù)士。 由具有豐富的發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位治療經(jīng)驗(yàn)的大夫擔(dān)任小組診療醫(yī)生，負(fù)責(zé)各線上平臺(tái)的診療工作，并督促患兒家長(zhǎng)及時(shí)加入我科髖關(guān)節(jié)脫位微信群； 由工作10 年以上、 具有豐富的小兒骨科?？谱o(hù)理經(jīng)驗(yàn)和較強(qiáng)的溝通協(xié)調(diào)能力的病區(qū)責(zé)任護(hù)士擔(dān)任護(hù)理組長(zhǎng)， 負(fù)責(zé)髖關(guān)節(jié)脫位微信群中各患兒家屬的護(hù)理問(wèn)題解答、髖關(guān)節(jié)脫位相關(guān)科普文章的整理與發(fā)布、 新型冠狀病毒肺炎防護(hù)知識(shí)的普及等； 診療護(hù)理小組經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的評(píng)估， 確定2019 年9 月以后于我科接受治療，受疫情影響未能按時(shí)復(fù)診的發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患兒名單，由3 名臨床護(hù)士負(fù)責(zé)聯(lián)系患兒家屬，主動(dòng)與患兒家屬建立醫(yī)患溝通，告知其線上咨詢的途徑與方法，并為其提供線上基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)的解答。 組長(zhǎng)協(xié)調(diào)各方，確保遠(yuǎn)程診療護(hù)理服務(wù)的順利進(jìn)行。 各成員均具備熟練的電腦操作能力。

1.2.2 整合線上咨詢平臺(tái) ①科室公眾號(hào)： 小組醫(yī)生和護(hù)理組長(zhǎng)負(fù)責(zé)科室公眾號(hào)的運(yùn)作。 公眾號(hào)設(shè)置“在線咨詢”、“家長(zhǎng)科普”專欄。 家屬可通過(guò)“在線咨詢”子菜單“醫(yī)生選擇”與小組醫(yī)生取得聯(lián)系。 “家長(zhǎng)科普”專欄有關(guān)于發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位的科普文章，涉及保守治療、支具佩戴、手術(shù)治療和護(hù)理康復(fù)等內(nèi)容。②髖關(guān)節(jié)脫位微信群： 本科室共有3 個(gè)發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位微信咨詢?nèi)海撼蓡T總數(shù)一千余人。 群管理員為小組醫(yī)生，遠(yuǎn)程護(hù)理服務(wù)小組成員均在群內(nèi)。 疫情期間，加強(qiáng)群內(nèi)言論管理，定期發(fā)布防疫相關(guān)常識(shí)，關(guān)注患兒家屬的心理狀態(tài)，積極傳播正能量。 ③好大夫網(wǎng)上診室： 疫情期間我科開(kāi)通了好大夫網(wǎng)免費(fèi)義診渠道，為廣大患兒提供免費(fèi)問(wèn)診，并告知家屬微信群的加入方式，以便實(shí)時(shí)追蹤患兒病情。 ④醫(yī)院患者服務(wù)平臺(tái)（納里醫(yī)生）：全預(yù)約門診工作實(shí)施以來(lái)，我院信息科開(kāi)通了醫(yī)院線上快速問(wèn)診服務(wù)， 并于2 月27 日起開(kāi)始使用。 我科的線上問(wèn)診工作由遠(yuǎn)程小組醫(yī)生承擔(dān)， 每日登陸納里天津醫(yī)生端處理本科室患者問(wèn)診業(yè)務(wù)。 疫情期間，通過(guò)單位公眾號(hào)和本地傳媒推廣、號(hào)召同事利用朋友圈等渠道宣傳的形式，讓更多的患兒家屬了解我科所涉及的病種和診療服務(wù)內(nèi)容，積極開(kāi)展線上咨詢服務(wù)。

1.3 線上平臺(tái)操作培訓(xùn)和新冠知識(shí)培訓(xùn)

1.3.1 醫(yī)院于2 月25 日通過(guò)職工OA 系統(tǒng)發(fā)布了“在線咨詢說(shuō)明”和“醫(yī)生端操作手冊(cè)-團(tuán)隊(duì)咨詢模式”，由信息科組織培訓(xùn)， 組長(zhǎng)和小組成員認(rèn)真學(xué)習(xí)線上平臺(tái)的操作，熟悉各咨詢平臺(tái)路徑，以便及時(shí)為患者提供診療護(hù)理服務(wù)。

1.3.2 小組成員每周通過(guò)“感控工作間”公眾號(hào)自學(xué)新冠相關(guān)知識(shí)，包括傳播途徑、臨床表現(xiàn)、診療方案、防控政策、個(gè)人防護(hù)、基層疫情防控措施及公眾健康教育等[2]，并按時(shí)完成考核。 護(hù)理部每日通過(guò)微信線上組織全院護(hù)士對(duì)新冠防控培訓(xùn)知識(shí)進(jìn)行考核， 保證全員參與，實(shí)名答卷。

1.3.3 關(guān)注小組成員心理健康，及時(shí)進(jìn)行心理干預(yù)。醫(yī)院于2 月19 日制作了“新型冠狀病毒感染的肺炎防控知識(shí)手冊(cè)及心理防護(hù)手冊(cè)”，并確保人手一冊(cè)。 全院人員每日上報(bào)體溫， 并通過(guò)公眾號(hào)等渠道宣傳疫情下醫(yī)護(hù)人員調(diào)節(jié)壓力的方法， 對(duì)思想壓力大的小組成員及時(shí)進(jìn)行心理干預(yù)， 保證線上咨詢服務(wù)的順利進(jìn)行。

1.4 遠(yuǎn)程診療服務(wù)的實(shí)施

1.4.1 篩選有問(wèn)診需求的髖關(guān)節(jié)脫位患兒，包括：①低年齡石膏褲患兒每2~3 月更換1 次石膏褲，更換3~4次結(jié)束石膏褲治療； ②大年齡髖關(guān)節(jié)脫位術(shù)后患兒4~6 周后需拍片復(fù)查；③髖關(guān)節(jié)脫位術(shù)后取內(nèi)固定患兒對(duì)于功能鍛煉方面的指導(dǎo)需求。 診療護(hù)理小組經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)、評(píng)估和篩選，最終確定自2019 年9 月起于我科接受治療， 受疫情影響未能按時(shí)復(fù)診的發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患兒35 例，除2 例失聯(lián)外，其余33 例患兒中閉合復(fù)位術(shù)后8 例，截骨術(shù)后6 例，取內(nèi)固定術(shù)后19 例。 由3 名臨床護(hù)士負(fù)責(zé)聯(lián)系患兒家屬，主動(dòng)與患兒家屬溝通，告知其線上咨詢的途徑與方法，取得家屬的配合，并為其提供基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)。

1.4.2 普及新型冠狀病毒肺炎防控相關(guān)知識(shí)、 健康教育指導(dǎo)。 充分利用線上咨詢平臺(tái)，向患兒和家屬普及新冠病毒防護(hù)知識(shí)，包括新冠病毒基本知識(shí)、口罩的選擇使用和處理、手衛(wèi)生、使用電梯和空調(diào)的注意事項(xiàng)、居家環(huán)境的要求和消毒方法等，尤其是發(fā)燒患兒的就醫(yī)指導(dǎo)。 確保每例線上咨詢患兒家屬都能知曉疫情的進(jìn)展，并提高對(duì)新冠病毒肺炎的認(rèn)知，減輕疫情期間的恐懼心理。

1.4.3 注重患兒心理護(hù)理，減輕居家患兒的焦慮情緒。由于疫情的影響及長(zhǎng)時(shí)間居家隔離， 兒童的心理狀態(tài)可能出現(xiàn)變化。 良好的心理狀態(tài)對(duì)于抵抗新冠病毒感染以及正常生活學(xué)習(xí)具有重要的意義[3]。 告知家長(zhǎng)用患兒容易理解的方式（如繪畫，順口溜等）解釋新冠病毒相關(guān)知識(shí)和防護(hù)措施， 鼓勵(lì)患兒表達(dá)自己的情緒，耐心傾聽(tīng)患兒對(duì)于疫情的疑問(wèn)，允許患兒表達(dá)恐懼情緒， 幫助其認(rèn)識(shí)到害怕和恐懼是正常的情緒反應(yīng)，通過(guò)陪患兒做游戲、一起做家務(wù)勞動(dòng)、室內(nèi)鍛煉等活動(dòng)舒緩不良情緒。

1.4.4 不同年齡段、不同髖關(guān)節(jié)脫位類型的患兒，采取針對(duì)性診療護(hù)理

1.4.4.1 未確診的觀察期患兒：我市具有比較完善的三級(jí)婦幼保健系統(tǒng)，對(duì)于經(jīng)市婦幼保健中心復(fù)篩的可疑患兒，告知家屬嚴(yán)禁“蠟燭包”樣包裹患兒，注意不要暴力拖拽患兒雙腿， 不要過(guò)分干預(yù)患兒的躺臥姿勢(shì)。講解髖關(guān)節(jié)脫位的相關(guān)知識(shí)，使其正確認(rèn)識(shí)疾病。

1.4.4.2 支具佩戴的患兒：觀察吊帶的松緊度，每日檢查膝部、腹股溝及兩側(cè)頸部有無(wú)皮膚擦傷，可于肩帶處墊軟襯墊。 嚴(yán)格執(zhí)行面診當(dāng)天醫(yī)師的囑托，不可隨意拆除吊帶。 更換衣物時(shí)只解開(kāi)吊帶的一部分，以盡可能保持髖關(guān)節(jié)位置適當(dāng)。 患兒拆除吊帶洗澡時(shí)，鼓勵(lì)患兒踢腿，避免大力推、拉患兒的髖關(guān)節(jié)。 吊帶治療結(jié)束后4～6 個(gè)月內(nèi)不建議使用嬰兒學(xué)步車或嬰兒蹦床。

1.4.4.3 石膏褲固定患兒：掌握懷抱患兒的正確姿勢(shì)，嚴(yán)禁推舉患兒臀部[4]。 紙尿褲應(yīng)包裹患兒臀部，保持石膏褲的清潔。 嬰幼兒生長(zhǎng)發(fā)育較快，當(dāng)石膏褲與患兒體型嚴(yán)重不匹配時(shí)，應(yīng)及時(shí)面診，拆除石膏。

1.4.4.4 髖脫位截骨術(shù)后和內(nèi)固定術(shù)后患兒： 鼓勵(lì)患兒居家運(yùn)動(dòng)，提供功能鍛煉指導(dǎo)。 在新冠肺炎流行期間，久居家中的患兒，由于活動(dòng)受限，很容易在身體活動(dòng)量下降的同時(shí)，帶來(lái)食欲欠佳、睡眠差和情緒低落、焦慮煩躁等健康問(wèn)題。 因此，在疫情防控時(shí)期，科學(xué)指導(dǎo)患兒家長(zhǎng)，合理進(jìn)行居家運(yùn)動(dòng)，建立健康的生活方式， 保證患兒充足的身體活動(dòng)， 對(duì)保障患兒健康，抵御傳染病的侵襲具有重要的意義[5]。 截骨術(shù)后患兒的功能鍛煉對(duì)于髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)尤為重要。住院治療只是治療過(guò)程的一個(gè)階段，更多的康復(fù)訓(xùn)練及護(hù)理過(guò)程需要家長(zhǎng)協(xié)助完成[4]。 小組成員定期通過(guò)髖關(guān)節(jié)脫位微信群分享相關(guān)功能鍛煉知識(shí)， 解答患兒和家長(zhǎng)的問(wèn)題， 為患兒提供專業(yè)的遠(yuǎn)程功能鍛煉指導(dǎo)。

1.4.4.5 已確診但還未接受治療的患兒： 小組醫(yī)生嚴(yán)格評(píng)估患兒的基本狀況，安撫家屬的情緒，引導(dǎo)患兒和家屬正確認(rèn)識(shí)疾病，進(jìn)行居家護(hù)理和鍛煉。 對(duì)于必須來(lái)院就診的患兒，在做好自我防護(hù)的前提下，遵照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定及疫情期間門診就診流程， 嚴(yán)格預(yù)約制度，及時(shí)面診并接受治療。

1.4.5 其他方面的指導(dǎo)：疫情期間注意合理均衡營(yíng)養(yǎng)，確保多種營(yíng)養(yǎng)成分的攝入， 是維持人體正常免疫功能、抗病機(jī)能和康復(fù)能力的重要一環(huán)。保證全面的、充分的營(yíng)養(yǎng)攝入，達(dá)到吃動(dòng)平衡[6]；規(guī)律作息，保證充足睡眠；減少外出次數(shù)，必須外出時(shí)做好個(gè)人防護(hù)等。

1.5 總結(jié)問(wèn)題，反饋成果 我科每周三會(huì)進(jìn)行一次大查房，將一周的手術(shù)病例進(jìn)行詳細(xì)匯報(bào)。 疫情期間，每周三增加了遠(yuǎn)程護(hù)理服務(wù)小組的工作匯報(bào)， 組長(zhǎng)將線上咨詢的各病種問(wèn)題進(jìn)行分類， 總結(jié)髖關(guān)節(jié)脫位患兒家屬咨詢的問(wèn)題， 經(jīng)小組討論后整理成科普文章，并在科室公眾號(hào)和髖關(guān)節(jié)脫位微信群分享。

2 結(jié)果

2020 年 1 月 27 日至 3 月 16 日， 我科遠(yuǎn)程診療護(hù)理小組完成106 例髖關(guān)節(jié)脫位患兒的169 次線上咨詢，其中8 例佩戴支具患兒經(jīng)過(guò)線上視頻指導(dǎo)，已對(duì)佩戴支具進(jìn)行了正確的調(diào)整， 等待進(jìn)一步門診復(fù)查；2 例石膏褲固定術(shù)后患兒由于石膏褲與體型嚴(yán)重不匹配，完善流行病學(xué)調(diào)查后，收治我院過(guò)渡病房進(jìn)行更換石膏褲的手術(shù)治療， 患兒術(shù)后恢復(fù)良好；7 例患兒具備手術(shù)指征，已與醫(yī)師建立線上聯(lián)系，遵照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定及疫情期間就診流程， 擇日來(lái)院接受手術(shù)治療。

3 小結(jié)

此次疫情，打破了原有的正常診療秩序，經(jīng)市婦幼排查確診的髖關(guān)節(jié)脫位患兒不能得到及時(shí)面診，支具佩戴和石膏褲固定患兒不能得到及時(shí)的調(diào)整，截骨術(shù)后患兒不能接受面對(duì)面的功能指導(dǎo)。 線下診療的缺失增加了線上診療和護(hù)理服務(wù)的難度， 科室積極調(diào)整工作重心，制定相關(guān)問(wèn)診流程，組建診療護(hù)理小組，規(guī)范培訓(xùn)，確保不耽誤每位患兒的治療。

線上診療為不能來(lái)醫(yī)院面診的患兒提供了快捷的遠(yuǎn)程診療服務(wù)， 同時(shí)也減輕了醫(yī)院新冠病毒肺炎防疫負(fù)擔(dān)。