吳熒宸 何冬梅 謝梅青

作者單位：中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院婦科（510120）

生殖細胞DICER1 突變被證實在一個多向性的腫瘤易感綜合征中，這個綜合征好侵犯肺及內分泌器官，涉及一系列罕見的腫瘤及增生表型，表現(xiàn)為胸膜肺母細胞瘤、卵巢支持細胞-間質細胞瘤、結節(jié)性甲狀腺腫等，以一種或多種表型發(fā)病，并表現(xiàn)出家族聚集性［1］。由于DICER1 突變存在于疾病先證者及相關家系成員中，且被研究證實為致病基因，這一腫瘤易感綜合征又被稱作“DICER1 突變綜合征”［2］。DICER1 綜合征的臨床表型種類多，且同一家系可能表現(xiàn)不同表型，甚至同一個體在不同年齡也會出現(xiàn)不同表型疾病，在婦科領域，最常見的表型為卵巢性索間質細胞腫瘤，特別是卵巢支持間質細胞腫瘤，以及宮頸橫紋肌肉瘤，從某種角度而言，這些腫瘤表型為“前哨”腫瘤，向臨床醫(yī)師提示患者及其家系潛在為DICER1 突變綜合征可能，并為患者及其家系進行進一步基因篩查驗證。然而，目前國內少見該綜合征相關研究報道，潛在患者及其家系成員極易被臨床醫(yī)師忽視。本文從DICER1 綜合征的遺傳基礎、在婦科領域的臨床表型出發(fā)，進行文獻綜述。

1 DICER 基因及DICER1 綜合征

1.1 DICER 結構DICER 是RNaseⅢ家族中的一種限制性核酸內切酶，在微小RNA 分子（microRNAs）的生成中起著關鍵作用。 在細胞質中，DICER 酶作用于premicroRNA，并將其剪接成為成熟microRNA，成熟的microRNA 與其他蛋白質一起組成RISC 復合體，并尋找mRNA，抑制或沉默目標mRNA，發(fā)揮轉錄后調控功能。DICER 有多個高度保守的結構域。DICER 的氨基端為1 個RNA 解旋酶結構域，緊接著是1 個PAZ 結構域，隨后是2 個RNaseⅢ結構域，在羧基端1 個雙鏈RNA 結合結構域（dsRBD）［3］。完成剪切作用的關鍵部位有賴于2 個RNaseⅢ結構域的重要作用，RNaseⅢ結構域的活性中心能切割磷酸二酯鍵，2 個RNaseⅢ結構域的活性中心的距離決定了特異性長度的成熟microRNA［3］。果蠅的DICER 家族包含2 種基因：DICER1 和DICER2，而人類只有DICER1 基因發(fā)揮作用。

1.2 DICER1 的異常表達與腫瘤的發(fā)生關系密切研究發(fā)現(xiàn)，miRNA 在腫瘤發(fā)生發(fā)展過程中可能扮演著原癌/抑癌基因的角色，與腫瘤發(fā)生發(fā)展及轉移均有密切關系，由于DICER1 在miRNA 成熟中的關鍵作用，DICER1 與腫瘤發(fā)生的關系也十分密切。DICER1 表達下降或缺失會增加小鼠早期發(fā)育遲緩及死亡率［4］。DICER1 在多種人類腫瘤中存在基因表達和功能的異常［5］。實驗研究更證實了，DICER1 差異的致病性并不依賴于細胞環(huán)境，組織特異性發(fā)育分化通路的激活或抑制極少受特異性miRNAs 或miRNAs 家族調控［5，6］。DICER1 的表達量同時也是預測預后的良好因子，表達量越低，預后越差［7］。在腫瘤鼠模型中，與對照組動物相比，單個DICER1 等位基因缺失會縮短腫瘤發(fā)病時間或減少患者生存時間［8］。DICER1 突變相關腫瘤一般發(fā)生在DICER1 基因的1 個等位基因部分或完全失活后，抑癌基因隨之發(fā)生突變。抑癌基因發(fā)生“二次打擊”完全喪失功能，引發(fā)腫瘤發(fā)生，突變常局限發(fā)生于DICER1 基因中編碼RNA 酶Ⅲb 內切酶的序列中，該結構域功能上影響miRNA 的成熟。研究證實在胚系DICER1突變相關的腫瘤發(fā)生中同樣存在后續(xù)“二次打擊”現(xiàn)象［9］。

1.3 人類DICER1 表型的復雜性人類編碼DICER1 基因DICER1 位于14 號染色體亞端粒區(qū)（14q32.13）。DICER1基因敲除的胚胎不能存活，也無法培養(yǎng)出DICER1 基因缺失的胚胎干細胞。但攜帶DICER1 一個等位基因突變的人經(jīng)常為正常表型，外顯率不高，DICER1 綜合征的臨床表型種類多，涉及多種器官，良惡性均有，且同一家系可能表現(xiàn)不同表型，同一患者不同年齡段發(fā)病表型也會有不同，這給認知這一綜合征帶來了困難。早在1951 年就有學者報道家族聚集性卵巢支持細胞-間質細胞瘤（SLCT）合并甲狀腺瘤的病例，并表現(xiàn)為常染色體顯性遺傳的模式［10］。但DICER1 綜合征于1996 年首次報道，直到2009 才首次在有表型的家系中被驗證致病的DICER1 突變。該綜合征涉及一系列罕見的腫瘤及增生表型，好侵犯肺部及內分泌器官，并表現(xiàn)為相應部位的腫瘤疾病，如：胸膜肺母細胞瘤（PPB）、囊性腎瘤、SLCT、子宮頸胚胎型橫紋肌肉瘤（cERMS）、結節(jié)性甲狀腺腫、鼻軟骨間葉錯構瘤、垂體母細胞瘤、松果體母細胞瘤。目前，在與牽涉到這些器官的腫瘤中已識別到多種DICER1 突變，大部分表型伴隨的突變類型在表達水平預測為截短蛋白。然而，DICER1 突變并未表現(xiàn)在此腫瘤易感綜合征罕見表型以外的腫瘤中。說明DICER1 突變的致病作用具有其相對特定性［11］，大多數(shù)DICRE1 綜合征相關腫瘤表型發(fā)生在30 歲以下患者中。在婦科領域，最常見的表型為卵巢性索間質細胞腫瘤，特別是卵巢支持間質細胞腫瘤及宮頸橫紋肌肉瘤。

2 卵巢SertoliLeydig 細胞瘤（SLCT）

SLCT 是女性生殖系統(tǒng)中罕見的腫瘤，屬于性索間質細胞瘤范疇，占所有原發(fā)性卵巢腫瘤的0.5%以下。SLTC發(fā)生于6 個月到75 歲之間，75%以上的SLCT 發(fā)生在女性20-30 歲之間，平均臨床診斷時間為25 歲，不到10%的SLCT 發(fā)病于初潮前或絕經(jīng)后［12］。臨床上，SLCT 的癥狀大多與內分泌性的表現(xiàn)相關。約1/3SLCT 會表現(xiàn)為喪失女性第二性征的帶雄性特征的臨床表現(xiàn)，如痤瘡、禿頂、聲音低沉及陰蒂肥大。與這些男性化表現(xiàn)相伴隨的是由支持細胞-間質細胞產(chǎn)生的高水平的血清睪酮。少數(shù)SLCT 也會出現(xiàn)雌激素過多臨床表現(xiàn)，如月經(jīng)增多或絕經(jīng)后陰道出血。有大約50%左右SLCT 并不分泌激素并且僅表現(xiàn)為腹部包塊或腹痛［13］。80%有內分泌功能紊亂表現(xiàn)的SLCT 患者中都可以檢測到睪酮或雌激素水平的增高［14］?；颊叽蟛糠譃閱芜吥[瘤，且97.5%在診斷時為FIGO I 期［12］。根據(jù)細胞不典型性及核分裂活躍性，SLCT 劃分為高、中、低分化，無內分泌表現(xiàn)患者細胞分化較差。

早在1951 年就有學者報道家族聚集性SLCT 合并甲狀腺瘤的病例，隨后陸續(xù)有散在的類似報道，SLCT 常與多發(fā)性甲狀腺結節(jié)合并表現(xiàn)于先證者中，與家族性結節(jié)性甲狀腺腫之間可能存在一定的基因關聯(lián)［15，16］。SLCT從此也被認定為DICRE1 綜合征特征性表型之一，2011年，William 等學者選取了5 個家庭（其中3 個多發(fā)性結節(jié)性甲狀腺腫家庭，2 個多發(fā)性結節(jié)性甲狀腺腫合并SLCT家庭），共53 個個體，行DICER1 基因檢測，發(fā)現(xiàn)37 個體陽性。并認為家族性“SLCT 和結節(jié)性甲狀腺腫”均與生殖細胞系DICER1 突變相關聯(lián)，且獨立于PPB 疾病而存在［11］。一項對卵巢非上皮性腫瘤的研究中發(fā)現(xiàn)，在RNaseⅢb 結構域上檢測到非隨機且特征性的體細胞DICER1 突 變，其 中46 例SLCT 病 例 中 有23 例 陽 性，這 更加證實了DICER1 在SLCT 中的重要作用，且這些高度特異性的突變影響的均為5’成熟miRNA 鏈的分裂［12］。對DICRE1 綜合征中卵巢SLCT 的特征，最常見為中分化，大部分病理分期FIGOⅠ期，一般累及單側卵巢。而DICRE1綜合征中卵巢SLCT 的發(fā)病年齡比散發(fā)性SLCT 腫瘤突變發(fā)生更年輕，年齡常小于20 歲，常采用保留生育功能的手術治療［13］。合并DICER1 基因突變的SLCT 患者的復發(fā)率高于無DICER1 基因突變者，但大部分DICER1 基因相關 的 卵 巢 性 索 間 質 腫 瘤 預 后 較 好［17，18］。由 于SLCT 是DICRE1 綜合征在卵巢病變中最常見的表型，因此臨床上應仔細審查患者的個人和家族史，并在適當?shù)那闆r下進行遺傳研究。我們的前期研究也在國內首次證實了1 例16 歲的DICRE1 綜合征患者，該患者首診為SLCT，同時合并有家族性結節(jié)性甲狀腺腫，在該患者及其母親均驗證了胚系DICER1 突變［19］。

3 幼年型顆粒細胞瘤（JGCT）

JGCT 與SLCT 一樣，屬于卵巢性索間質細胞瘤范疇，僅占卵巢顆粒細胞的5%，但好發(fā)于兒童及青年人。 JGCT臨床主要表現(xiàn)為青春期前性早熟癥狀，年齡較大者表現(xiàn)為不規(guī)則陰道流血，腹痛、腹脹及盆腔包塊，少數(shù)患者睪酮增高［20，21］。在DICRE1 綜合征中報道卵巢幼年型顆粒細胞瘤表型較少，JGCT 患者中偶有體細胞DICRE1 突變。研究報道14 例JGCT 患者中僅有1 例出現(xiàn)DICER1 基因體細胞突變，有初始病理診斷為卵巢顆粒細胞瘤且合并胚系DICRE1突變的病例，經(jīng)專家重審后證實為SLCT 者［16］。在一項對4例具有胚系突變的SLCT 患者病灶病理組織中發(fā)現(xiàn)，3 例有明顯形態(tài)學改變，混有支持細胞結構、JGCT 樣成分以及未能確定的成分，且這3 例初始病理診斷均為卵巢顆粒細胞瘤［22］。因此，由于卵巢性索間質細胞易表現(xiàn)出異質形態(tài)，DICRE1 綜合征中卵巢性索間質細胞腫瘤也常表現(xiàn)出兼具SLCT 及JGCT 的特征。而對兩種病理類型的診斷主要依賴于此兩種組織成分的不同比例，故有學者提出，在遇到卵巢性索間質細胞腫瘤中混合存在的SLCT 細胞及JGCT 細胞成分時，應考慮潛在的胚系DICRE1突變可能。

4 子宮頸橫紋肌肉瘤（cERMS）

cERMS 是一種罕見的惡性腫瘤，屬于橫紋肌肉瘤，是最常見的宮頸肉瘤類型，大多數(shù)病例有息肉樣外觀伴發(fā)陰道流血，少數(shù)情況下腫瘤會呈浸潤團塊生長。子宮頸橫紋肌肉瘤在臨床表現(xiàn)、病理形態(tài)等多方面區(qū)別于其他肉瘤。cERMS 的好發(fā)年齡為10-20 歲［23］。部分患有cERMS 的患者（約20%）也有其他DICER1 相關腫瘤的表型，包括合并卵巢SLCT，此時診斷應考慮潛在DICER1 綜合征可能［23］。DICER1 綜合征相關的cERMS 預后較好，特別是較陰道橫紋肌肉瘤有更佳的5 年生存率。

DICER1 綜合征的腫瘤表型在人群中相對罕見。在婦科領域，主要為卵巢SLCT 和cERMS。臨床上應考慮潛在的腫瘤易感綜合征可能，對患者及其家人進行遺傳評估。DICER1 綜合征為常染色體顯性遺傳，攜帶DICER1 基因致病突變個體的子代有50% 的機會遺傳該突變。而由于DICER1 基因的外顯率低，許多攜帶DICER1 基因致病突變的個體并無臨床表型。2018 年美國癌癥研究協(xié)會關于DICER1 基因致病突變個體監(jiān)測指南中建議為確診DICER1基因突變綜合征患者的家系行基因檢測，評估潛在疾病風險［24］。同時，由于DICER1綜合征相關生殖系統(tǒng)腫瘤患者多為育齡期女性，生育時需積極行產(chǎn)前診斷，以及胚胎植入前遺傳診斷，必要時多學科協(xié)作，制定個體化的治療方案。