王艷麗 周靜 涂羚

2019 年12 月以來，湖北省武漢市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了多例COVID-19 患者。隨著疫情的蔓延，我國其他地區(qū)及境外也相繼發(fā)現(xiàn)了此類病例，該病作為急性呼吸道傳染病已納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，按甲類傳染病管理。2020 年1 月2 日，筆者所在醫(yī)院開始預警。2020 年1 月10 日接診廣東省第1 例武漢輸入、家族聚集性病例，于1 月19 日經(jīng)國家CDC 確診。新發(fā)突發(fā)傳染性疾病屬于突發(fā)公共衛(wèi)生事件，在防控初期，具有突發(fā)性、緊急性、危害性、復雜性、持續(xù)性、全球性和危險性大的特點，它的發(fā)生使人民的生命安全和社會秩序直接受到威脅，符合危機的特點，屬于危機管理范疇［1，2］?，F(xiàn)將我院發(fā)熱門診運用4R 危機管理抗擊COVID-19 的經(jīng)驗報告如下。

1 4R 危機管理理論的基本內(nèi)容

4R 危機管理理論由羅伯特。希斯在《危機管理》中提出，他將組織的危機管理劃分為縮減管理（Reduction）、預備管理（Readiness）、反應管理（Re?sponse）、恢復管理（Recovery）四個階段。（1）縮減管理：對任何有效的危機管理而言，危機縮減管理是其核心內(nèi)容。因為其主動降低風險，避免浪費時間和管理資源，可大大縮減危機的發(fā)生及沖擊力。就縮減危機管理策略，從環(huán)境、結(jié)構(gòu)、系統(tǒng)和人員方面去著手。（2）預備管理：主要是進行危機的防范工作和提高員工的應對能力。防范工作需要有危機預警系統(tǒng)，并通過訓練和演習，使員工掌握危機處理方法，從容應對危機的來臨。（3）反應管理：是指危機來臨時，應該做出何種的反應和策略來解決危機。一般可分為確認-隔離-處理-總結(jié)四個步驟。（4）恢復管理：指在危機發(fā)生并得到控制后的恢復和提升工作及在危機管理結(jié)束后的經(jīng)驗性總結(jié)，為今后的危機管理提供經(jīng)驗和支持。主要包括：人員的恢復和系統(tǒng)的恢復。有效的4R 危機管理是對4R 模式所有方面的整合，與傳統(tǒng)未分階段的、臨時性的風險管理方法相比，4R理論能夠更有效地實現(xiàn)對危機的預防和管理控制。

2 4R 危機管理理論在我院抗擊COVID-19 疫情中的應用及結(jié)果

在2003 年“非典”后，很多醫(yī)院已經(jīng)設(shè)置獨立的發(fā)熱門診，但絕大多數(shù)綜合醫(yī)院的發(fā)熱門診隸屬感染科管理，無夜間當值，部分醫(yī)院有夜間當值，但非急診科專業(yè)人員，不能處理急危重癥［3］。另外，無特殊疫情下，病人稀少，24 小時開診，人力、物力資源有一定浪費。部分COVID-19 患者同時具有傳染和病情急危重特性，有24 小時就診需求。由急診科管理發(fā)熱門診，急診科醫(yī)生負責診治的模式，使有流行病史的高風險因素的急危重病患者在第一時間得到最好照顧。采取風險預警管理，使配備足夠防護裝備的?？漆t(yī)生到發(fā)熱門診搶救室支援，使急危重病情得到緊急專業(yè)救治的同時，也可以得到?？凭戎?，患者的醫(yī)療質(zhì)量和安全、醫(yī)護職工的職業(yè)安全均有保障。

2.1 縮減管理使環(huán)境、結(jié)構(gòu)、系統(tǒng)和人員各要素相輔相成，相互促進，貫穿整個危機管理的過程。（1）環(huán)境：1 月2 日，感染性疾病防控組發(fā)出郵件預警全員，醫(yī)務人員在診療工作中遵循標準預防原則，接觸所有患者時均應當戴外科口罩，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生等措施。近距離接觸疑似患者或確診不明原因肺炎患者時須戴醫(yī)用防護口罩（N95）。醫(yī)務人員掌握不明原因肺炎（當時未明確診斷為COVID-19）病例流行病學特點，針對傳染源、傳播途徑和易感人群三個環(huán)節(jié)嚴格落實預檢分診及首診醫(yī)師負責制。發(fā)現(xiàn)疑似、臨床診斷或確診不明原因肺炎病例，及時安置于單間病房隔離治療，做好病毒篩查，并報告醫(yī)院感染控制組。嚴格按照《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》要求，發(fā)熱門診設(shè)置在獨立區(qū)域，遠離其他門診、普通急診?！叭齻€獨立”：獨立開門、獨立區(qū)域、獨立換風系統(tǒng)；“三區(qū)”：清潔區(qū)、潛在污染區(qū)、污染區(qū)及三區(qū)之間的緩沖區(qū)分區(qū)明確、標識清楚；“兩通道”：醫(yī)務人員和病患通道清晰分隔。各區(qū)、各通道有醒目標識。（2）結(jié)構(gòu)：發(fā)熱門診內(nèi)物品、設(shè)備、人員固定。為確保員工有足夠的休息，4.5 小時/班次，為確保脫防護裝備的安全，預留半小時，為接班醫(yī)護監(jiān)督提醒交班醫(yī)護安全脫防護裝備，減少感染風險。確保獨立的新風通風系統(tǒng)，換氣次數(shù)最少達到12 次/min。發(fā)熱門診設(shè)高危診區(qū)和普通診區(qū)，根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)和流行病史，僅具備一個要素者分流至普通診區(qū)，臨床表現(xiàn)和流行病史兼具者分流至高危診區(qū)，專用于接診COVID-19 感染可能性大的患者。（3）系統(tǒng)：IT 系統(tǒng)完善醫(yī)生工作站組套，知情同意書錄入系統(tǒng)，醫(yī)生調(diào)取后打印，減少攜帶紙張傳播病毒感染風險。結(jié)構(gòu)化病歷的使用，便于數(shù)據(jù)收集及減少臨床工作。發(fā)熱門診出入口與普通門急診分開，患者在發(fā)熱門診內(nèi)一站式完成掛號、收費、檢驗、取藥。采集標本處、病患衛(wèi)生間、留觀區(qū)域獨立分開，使傳染性疾病與綜合病患者無交叉流動，最大程度避免交叉感染機會。（4）人員：組織全體員工學習COVID-19 相關(guān)知識，提高各部門對COVID-19 的預見性，提高有效解決問題的技能。由接受過傳染性疾病專項培訓的高年資急診科醫(yī)務人員接診。

2.2 預備管理成立COVID-19 防控小組，由領(lǐng)導小組領(lǐng)導，下設(shè)救治小組、督導小組、院感小組和消毒小組，各工作小組職責明確。（1）危機預警：2019 年12 月底收到有關(guān)COVID-19 的病例報告，組織學習COVID-19 疾病的特點，擬定院內(nèi)工作流程，及時跟進最新指引及相關(guān)文件調(diào)整。（2）訓練：根據(jù)流行病史及臨床表現(xiàn)，確定危險因素，數(shù)量不同，分區(qū)不同。有1 個危險因素者-黃區(qū)；有2 個危險因素者-紅區(qū)；無任何危險因素者-綠區(qū)，根據(jù)病情，進行Triage I-IV 分流，各區(qū)域內(nèi)根據(jù)不同病情分流級別進行先后處置。①理論：緊跟國家衛(wèi)健委診療指引，強化院感流程，視頻教學，電子考核，100%達標。②實踐操作：防護裝備穿脫，標本采集，運輸?shù)拳h(huán)節(jié)，視頻滾動播放，院感培訓小組人員現(xiàn)場指導防護裝備的穿脫。穿脫區(qū)域真人圖片展示。確保人人過關(guān)。③演習：進行多次實地演練，包括急診病人的分區(qū)分流管理，急診科聯(lián)合麻醉科、ICU、院感、后勤支持及院前急救多部門針對COVID-19 的大型集體事件的演練。包括：大型不明原因發(fā)熱病人來診、有流行病史的急危重病人處理流程、兼具流行病史和COVID-19 臨床表現(xiàn)的急危重病人流程、疑似COVID-19 病人的氣道管理流程、普通病人與危重癥病人分流流程。

2.3 反應管理筆者所在醫(yī)院是市政府認定有COVID-19 檢測資質(zhì)醫(yī)院及接收COVID-19 疑似病例的定點醫(yī)院。病人在發(fā)熱門診首診，須經(jīng)過院內(nèi)2 位專家組成員確認為COVID-19 疑似病例，就地發(fā)熱門診內(nèi)隔離觀察室單間隔離等候。采用“備而不用”，謹防“用而未備”的預警策略性管理，發(fā)熱門診外圍搭建臨時板房，用于疑似病例的隔離觀察等候區(qū)。做到早發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離、早治療。（1）早發(fā)現(xiàn)：疫情期間啟動，急診從入口開始嚴格執(zhí)行三級預檢分診，人車流動通道管控，增加人力引導，紅外線體溫監(jiān)控，發(fā)熱病人警報。詢問流行病史，掃描二維碼流行病史調(diào)查問卷。 急診科分區(qū)管理如下：①紅區(qū)：兼具臨床表現(xiàn)和流行病史者，根據(jù)病情直接引導或送至發(fā)熱門診診室或搶救房，由受過傳染性疾病專項培訓的高年資具備處理急危重癥的急診科醫(yī)務人員接診，Ⅲ級標準防護。②黃區(qū)：僅具備臨床表現(xiàn)或流行病史者，根據(jù)病情入普通診區(qū)（F4 隊列/普查隊列）或急診科搶救室，由受過傳染性疾病專項培訓的高年資具備處理急危重癥的急診科醫(yī)務人員接診，Ⅱ級或Ⅲ級標準防護。③綠區(qū)：不具備臨床表現(xiàn)或流行病史者，根據(jù)病情入普通診區(qū)（IV 隊列）或急診科搶救室，由受過傳染性疾病專項培訓的高年資具備處理急危重癥的急診科醫(yī)務人員接診，Ⅱ級標準防護。（2）早報告：確診病例報告制度。首診醫(yī)生接診疑似病例，根據(jù)情況請院內(nèi)專家組2 名成員微信遠程會診，專家組成員根據(jù)臨床表現(xiàn)、流行病史確認疑似病例，若新冠病毒核酸檢測陽性，2 小時內(nèi)聯(lián)系公共衛(wèi)生管理人員聯(lián)系區(qū)疾病預防控制中心，完成流行病學調(diào)查后，網(wǎng)絡直報國家疫情網(wǎng)。（3）早隔離：院內(nèi)專家組協(xié)助確定為疑似病例，發(fā)熱診區(qū)內(nèi)單間隔離，等候新冠病毒核酸檢測結(jié)果。（4）早治療：院內(nèi)專家組確定為疑似病例，新冠病毒核酸檢測結(jié)果陰性患者，病情平穩(wěn)者入觀察病區(qū)，不穩(wěn)定者入ICU 負壓病房。院內(nèi)專家組成員協(xié)助處理COVID-19 疑似病例的診療及判定解除隔離等工作。院內(nèi)專家組確定為疑似病例，新冠病毒核酸檢測結(jié)果陽性患者，由醫(yī)療事務部或總值班協(xié)調(diào)負壓救護車轉(zhuǎn)診至確診病例定點收治醫(yī)院。

2.4 恢復管理我院COVID-19 疫情得到有效控制，恢復日常診療服務及對此次疫情中的經(jīng)驗進行總結(jié)。（1）人員恢復：對全院職工開放心理疏導及熱線。為有需要員工提供住宿，飲食及其他后勤保障。2020 年2 月27 日，按《廣東省醫(yī)療機構(gòu)恢復日常診療服務防控新冠肺炎工作指引》，在全國、全省及深圳市COVID-19 疫情得到有效控制后我院恢復日常診療服務，?？崎T診及常規(guī)手術(shù)操作。在全面逐步恢復日常工作的同時，增加對可能具備危險因素的患者進行普遍新冠病毒核酸篩查，除入院和在院患者全部進行篩查外，增加疫區(qū)返回人員、發(fā)熱伴有呼吸道癥狀者、50 歲以上發(fā)熱患者、醫(yī)療機構(gòu)認為需要篩查者的篩查。針對可能存在的感染源頭、傳播途徑，消毒隔離小組制定并組織落實有效的消毒隔離措施，對被污染環(huán)境采取正確有效的消毒處置措施。（2）系統(tǒng)恢復：加強并調(diào)整三級預檢分診方案，進入醫(yī)院內(nèi)所有人員，包括陪員的電子化信息預檢及評估管理。按國家及省級相關(guān)部門要求，嚴格落實門急診入院及在院病人的新冠病毒核酸篩查工作。

面對COVID-19 特級公共衛(wèi)生事件，按4R 危機管理模式進行有效地應對和化解，提高了發(fā)熱門診應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的管理能力。

3 討 論

傳染性疾病的傳播不受國界、地域及人種的限制，控制傳染源，切斷傳播途徑，將傳染病置于可控范圍內(nèi)，可有效保護生命健康。發(fā)熱門診是診治傳染病的關(guān)鍵場所和前沿陣地，主要是負責高風險病人的首診和傳染病的排查［4］。COVID-19為新發(fā)呼吸道傳染性疾病，防控管理及診治有疏漏將造成嚴重不良后果。傳染病流行期間，若病人有基礎(chǔ)疾病，將可能進展為急危重癥，死亡率高。由急診科統(tǒng)籌管理發(fā)熱門診有利于合并急危重癥傳染性疾病患者的及時診治。將發(fā)熱門診做為急診科一部分功能分區(qū)，有利于傳染病期間急危重病人的分流管理，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全，減少醫(yī)務人員感染風險。筆者所在醫(yī)院發(fā)熱門診運用4R 危機管理，面對COVID-19 迅速蔓延的風險危機，有效地實現(xiàn)對危機的預防和管理控制，確保了病人和醫(yī)務人員的安全。