蔣 田， 熊江艷

(1.貴州中醫(yī)藥大學研究生院，貴州貴陽 550025；2.貴州中醫(yī)藥大學護理學院，貴州貴陽 550025)

近來，由于慢性腎病、高血壓和糖尿病等慢性疾病發(fā)病率不斷上升，國內(nèi)外的報告表明，終末期腎臟病(ESRD)的人數(shù)也在年復一年地增加〔1〕。血液透析是ESRD病人的主要替代治療方法，動靜脈內(nèi)瘺(AVF)是國內(nèi)外專家和指南建議維持性血液透析患者(MHD)首選的血管通路〔2〕,占我國MHD患者血管通路的90%以上〔3〕。AVF病人每年約需經(jīng)歷300次使用16至18號針頭進行內(nèi)瘺穿刺的痛苦，其應(yīng)激和疼痛強度，使病人感到恐懼、焦慮和抑郁〔4〕，尤其是透析早期疼痛和負性情緒更為嚴重〔5〕。因此,對于HD團隊來說，如何緩解MHD病人焦慮抑郁及穿刺疼痛是一個重要的問題?，F(xiàn)就MHD病人負性情緒與穿刺疼痛的關(guān)系、影響因素、干預措施進行綜述，以期尋找一種簡便有效的干預措施。

1 MHD病人焦慮抑郁與穿刺疼痛的關(guān)系

由于MHD病人疾病和治療的特殊性，臨床及社會主要關(guān)注其疾病的治療和癥狀的改善，常忽視了其心理健康和穿刺疼痛的治療、管理。許多研究證明MHD病人最常見的心理疾病就是焦慮與抑郁〔6〕，MHD病人雖然每次經(jīng)歷AVF穿刺疼痛的時間較短，但因為病人腎移植前都需接受透析治療，長期、反復出現(xiàn)的穿刺疼痛會增強應(yīng)激反應(yīng)，更容易加劇焦慮和抑郁情緒〔7〕。焦慮情緒反過來又會增加肌肉緊張，抑郁情緒可使病人痛閾降低，最終都可加重疼痛反應(yīng)〔4，8〕。由上述可知，MHD病人的焦慮、抑郁和穿刺疼痛相互影響，并可能形成惡性循環(huán)。進一步研究表明MHD病人的動靜脈內(nèi)瘺穿刺疼痛與其焦慮程度、抑郁程度呈正相關(guān)〔4-5,9〕。

2 影響因素

2.1 導致焦慮抑郁的因素

研究報道〔6，10〕指出MHD病人的心理狀況主要與下列原因有關(guān)：與透析的時長有關(guān)。初期HD病人由于對透析環(huán)境、透析過程陌生，對疾病、透析知識的缺乏等，容易感到焦慮、抑郁；與其個性心理特征、應(yīng)激等有關(guān)。MHD病人在透析治療中的血管疼痛、不良反應(yīng)頻繁、體力活動受限等，易引起不良的心理反應(yīng)；與社會支持、經(jīng)濟情況、家庭支持等因素有關(guān)，特別是家庭支持。

2.2 穿刺疼痛的影響因素

2.2.1 內(nèi)瘺自身因素 國內(nèi)外研究〔11-12〕亦認為,AVF在反復穿刺和使用過程中，血管硬結(jié)、皮下血腫、動脈瘤和其他并發(fā)癥很容易產(chǎn)生，增加了穿刺難度和疼痛。提示我們在臨床透析護理中要注意防護AVF的相關(guān)并發(fā)癥，以減少并發(fā)癥的發(fā)生率。

2.2.2 病人心理因素 疼痛本身是一種主觀感覺和體征，不同的人對疼痛的忍受和反應(yīng)不同，這表明心理學、行為與感覺疼痛緊密相連。由上述MHD病人穿刺疼痛與負性情緒的關(guān)系可知負性心理可加重其穿刺疼痛的反應(yīng)，說明疼痛與個體的心理狀態(tài)密切相關(guān)。

2.2.3 穿刺因素 隨著近幾年AVF穿刺方面的研究日益增加，越來越多的研究〔13-14〕表明，穿刺時的角度、速度、針頭斜面、方向、技巧、穿刺技術(shù)等有關(guān)因素都影響著疼痛的程度。

3 干預措施

3.1 西醫(yī)藥干預

3.1.1 西藥干預 利多卡因是一種常用的局部麻醉劑，可快速起效、有良好的麻醉效果。王勤等〔15〕研究報道把復方利多卡因乳膏涂在穿刺的地方，可以減輕MHD病人內(nèi)瘺穿刺的疼痛。但國內(nèi)外研究報道〔16-17〕由于利多卡因的使用，病人可能出現(xiàn)過敏反應(yīng)、皮疹等不良反應(yīng)。這些副作用及費用限制了利多卡因的廣泛使用。 因為使用藥物干預MHD病人的焦慮和抑郁會造成一定腎臟負擔和經(jīng)濟壓力，所以，非藥物治療已成為臨床干預的首選，本文主要介紹緩解焦慮抑郁的非藥物干預。

3.1.2 認知行為療法 認知行為療法目前已被臨床用于干預HD病人焦慮和抑郁等負面情緒，并取得了顯著的效果〔18〕。然而，認知行為療法需要實施者具備較高的資質(zhì)，在實施前必須系統(tǒng)、嚴格地培訓和考核實施小組成員，最終考核通過者后方可參與。

3.1.3 芳香療法 國內(nèi)外的研究表明〔19-20〕芳香療法可以緩解MHD病人的焦慮、抑郁負性情緒，減輕病人AVF穿刺疼痛。但對于患有呼吸道疾病的病人來說，芳香療法是不合適的。

3.1.4 音樂療法 音樂療法是一個邊緣的多學科，融合了音樂、醫(yī)學和心理學〔21〕，研究報道〔22〕在透析期間播放個性化音樂可以減輕MHD病人的心理壓力，緩解焦慮和抑郁狀態(tài)。實施音樂療法時應(yīng)注意尊重病人的不同需求，且療效受環(huán)境、人力和物力的影響。

3.1.5 改進穿刺技術(shù) 目前AVF常用的穿刺方法主要有繩梯法和扣眼法。繩梯法依賴于循序改變每個透析的穿刺部位〔23〕，但此法要求AVF要足夠充盈、足夠長，所以不適用于血管狀況不好、內(nèi)瘺短的病人。扣眼法則使用鈍針在相同的點進行連續(xù)穿刺透析〔14〕。扣眼穿刺是目前國內(nèi)外研究證實能夠提高穿刺成功率，減輕穿刺疼痛的穿刺方法〔23-24〕。但扣眼的形成前期需投入大量的人力物力，且研究報道〔24〕這種穿刺方法存在潛在感染的風險，因此目前難以在臨床大范圍地推廣。

3.2 中醫(yī)藥療法

3.2.1 中藥外敷通絡(luò)止痛 中醫(yī)認為“通則不痛、痛則不通”。反復穿刺AVF則傷及局部脈絡(luò),導致瘀血阻滯,整體血流不暢,故不通則痛〔25〕。時寬凡〔26〕運用活血通絡(luò)類的藥物熱敷于血腫的內(nèi)瘺，結(jié)果顯示試驗組的血腫消失、局部疼痛緩解的總有效率為97.5%，表明運用活血化瘀類中藥改善AVF的并發(fā)癥進一步減輕穿刺疼痛的療效是確切的。然而，因中藥的組成復雜，其機理方面的研究不多，揭示中藥起效的機制有待研究，且中藥外敷受環(huán)境、病人配合等因素影響。

3.2.2 中醫(yī)適宜技術(shù) 中醫(yī)適宜技術(shù)如推拿穴位按摩〔27〕、艾灸〔28〕等臨床均有報道運用于MHD病人的AVF穿刺疼痛，但是有其局限性，如消耗人力、容易燙傷等導致臨床難以廣泛推廣運用。耳穴埋豆是耳穴療法中的一種安全有效、操作簡便的中醫(yī)適宜技術(shù)，現(xiàn)已被臨床廣泛運用于焦慮、失眠癥〔29〕?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中提到“耳者，宗脈之所聚也”〔30〕，故耳朵與人體的內(nèi)臟和經(jīng)絡(luò)緊密相連，通過刺激相應(yīng)的耳部穴位，可以調(diào)節(jié)相應(yīng)臟腑功能，進而推動經(jīng)脈氣血運行，發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果〔31〕。已有文獻報道〔32〕耳穴埋豆貼壓運用于術(shù)后疼痛、癌性疼痛等多種疼痛的控制，并取得明顯效果。

中醫(yī)干預焦慮抑郁常用的方法為穴位刺激療法。通過刺激特定耳穴〔33〕或體穴〔34〕可以通經(jīng)活血、調(diào)理氣血、鎮(zhèn)靜安神、調(diào)理病人五臟六腑功能的同時，改善病人焦慮、抑郁等負性情緒。何志蘭等〔35〕研究表明：在早期透析病人的護理中，將與心理護理與耳穴壓豆療法一起運用，能夠有效地減輕病人的焦慮。 耳穴埋豆是非藥物療法中綠色安全、療效確切、可操作性強的中醫(yī)適宜技術(shù)，與傳統(tǒng)抗焦慮、抑郁、鎮(zhèn)痛方法相比，耳穴埋豆更經(jīng)濟、安全和便捷。耳穴埋豆不直接在AVF上操作，而是間接通過刺激耳穴以緩解病人的焦慮、抑郁及疼痛，其針對性強，不增加腎臟負擔，有利于提高病人依從性，突出了中醫(yī)整體觀念和辨證論治的原則，具有獨特的優(yōu)勢。

4 小結(jié)

綜上所述，MHD病人常遇到穿刺疼痛的問題產(chǎn)生焦慮抑郁等消極心理，尤其早期透析時更為嚴重，三者共同影響其透析效果和生存質(zhì)量。因此在關(guān)注MHD病人疾病和治療的同時，尋找一個療效確切、安全性高、可操作性強的干預措施緩解MHD病人的負性情緒及疼痛，也是血液透析團隊需要關(guān)注和重視的一個重要方面。由于藥物的代謝和毒性作用且MHD病人本身腎功能衰竭的問題，非藥物療法成為當前干預MHD病人負性情緒和穿刺疼痛的主要研究方向。故下一步研究方向是探索非藥物療法中適用于緩解早期HD病人負性情緒及穿刺疼痛的干預方法。