楊 鮮，杜 娟

（北京市昌平區(qū)中西醫(yī)結合醫(yī)院，北京 102208）

根據資料顯示，我國女性重性精神障礙患者的高發(fā)年齡段常處于生育高峰期[1]，隨著社會發(fā)展，這一特殊人群生育愿望增加，但因重性精神障礙有高復發(fā)率，在妊娠期可能仍需要藥物治療，易發(fā)生不良妊娠結局，生育安全亟待研究解決。本文就89例妊娠合并重性精神障礙患者的臨床資料進行分析，探討重型精神障礙孕產婦妊娠期病情變化、妊娠結局與治療方法，為幫助重型精神障礙女性安全分娩提供依據。

1 資料與方法

選擇本院2016年1月-2019年1月妊娠合并重性精神障礙患者89例。年齡20-36歲，初產婦73例，經產婦16例，均為單胎，無其他嚴重軀體疾病史及產科并發(fā)癥?；颊甙l(fā)作時表現為自言自語、哭笑無常、疑心重、興奮躁動、拒食、生活懶散和生活不能自理等，病情判斷均請精神?？漆t(yī)師會診。孕前未服藥者21例，服藥68例；服用藥物包括奧氮平36例，劑量5-15 mg/d；氯氮平12例，劑量25-100 mg/d；利培酮9例，劑量1-2 mg/d；喹硫平7例，劑量100-200 mg/d；阿立哌唑4例，劑量10-20 mg/d；丙戊酸鈉2例，劑量0.5-1.0 g/d，舍曲林2例，劑量50-100 mg/d。(其中有聯合用藥4例)。計數資料兩組間采用x2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病情變化情況及妊娠結局

89 例患者中，共有73 例復發(fā)或加重，其中妊娠期為35例（39.3%），發(fā)生于停經后2-8個月，以3-4個月時最多；11 例患者妊娠前病情不穩(wěn)定而妊娠期加重（12.4%）；產后復發(fā)加重者42為例（37.2%），復發(fā)時間為產后10-90d，產后復發(fā)率與妊娠期復發(fā)率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。足月產72例孕婦分娩前病情處于穩(wěn)定期48例，發(fā)作期24例。妊娠后因服用抗精神病藥物行治療性流產和引產7例（7.8%），病情復發(fā)或加重行治療性流產及引產6例（6.7%）；稽留流產3例（3.4%）及早產1例（孕35周，胎兒存活無畸形）均為服藥患者，足月妊娠分娩72例（80.9%）。

2.2 產時產后臨床處理

所有患者均安排有防護窗的病房，專職護理，穩(wěn)定期尚能配合的產婦，若無產科合并癥，鼓勵其自然分娩，輔助心理支持，對于因過度擔心強烈要求行剖宮產者放寬手術指征。發(fā)病期患者特別是煩躁不安，有攻擊行為的患者，首先進行保護性約束，如病人情況仍不穩(wěn)定，可肌注氟哌啶醇2-4mg，患者穩(wěn)定后，綜合產科、精神癥狀及家屬意愿，決定分娩方式?；颊弋a后包括剖宮產術后當日即開始服用抗精神病藥物，服藥種類參考前期用藥。

2.3 分娩及新生兒出生情況

產前處于穩(wěn)定期的48例中，陰道分娩18例，因產科原因行剖宮產16例，精神疾病原因剖宮產14例，剖宮產率共62.5%，高于同期我院平均剖宮產率（42%）；24例發(fā)作期患者中，陰道分娩2例，均為經產婦，因產科原因行剖宮產2例，因精神癥狀剖宮產20例，剖宮產率91.7%，穩(wěn)定期與發(fā)作期患者剖宮產率有明顯差異（兩組間x2值6.78，P值0.009）。穩(wěn)定期患者新生兒2例輕度窒息，為陰道分娩；發(fā)作期患者新生兒2例輕度窒息，均剖宮產出生，與術前鎮(zhèn)靜劑使用有關。分娩的72例新生兒均未見外觀畸形。

3 討論

3.1 重性精神障礙患者妊娠問題：

對于重性精神障礙患者能否妊娠，多數人主張病情治愈，鞏固治療≥2 年的婦女可停藥妊娠，孕前病情未愈，疾病本身及孕期需服抗精神藥物，都可對胎兒產生不良影響，宜咨詢?？漆t(yī)師評估后妊娠[2.3]。本研究中有13例選擇治療性流產或引產與服用藥物及病情變化有關。本組患者孕前咨詢的僅12例，說明育齡期精神障礙婦女的優(yōu)生優(yōu)育問題需要加強關注，給予重視。

3.2 妊娠期的病情變化及治療

由于妊娠期體內內環(huán)境變化大，尤其內分泌系統的變化可引起神經遞質變化，并且妊娠及分娩是一次強烈的情感體驗，這期間孕婦情緒容易波動，會增加精神障礙患病和復發(fā)的風險，特別對于患重性精神障礙患者易復發(fā)。本文顯示73例患者復發(fā)加重，復發(fā)加重率很高，原因是多方面的，一是患者均為重性精神障礙，容易病情變化，二是一些患者及家屬對精神障礙的一知半解，病恥感，不能及時就醫(yī)，便對患者的病情和治療進行主觀判斷，自行停藥共40例；三是少數產科醫(yī)師對精神疾病及其治療藥物認識不足，治療欠規(guī)范。本文顯示產后復發(fā)率與妊娠期比較無明顯差異，與部分研究不符，有觀點認為妊娠期雌激素增加，雌激素具有抗多巴胺作用，可預防精神疾病復發(fā)[4]。精神疾病本身會對孕婦生活及分娩產生影響，由于精神癥狀，孕婦很難在長時間的分娩過程中堅持配合治療，即使增加心理支持，也難以保障母嬰安全，從剖宮產率可以看出妊娠合并精神疾病患者剖宮產率高于院同期剖宮產率，尤其發(fā)作期患者剖宮產率明顯高于穩(wěn)定期，差異有顯著性，新生兒窒息率也高于穩(wěn)定期的，說明孕期的維持治療很有必要，為保障母嬰安全，需適當放寬剖宮產指征。對于孕期用藥，正在服用抗精神病藥已懷孕者，建議懷孕期間最好維持治療，孕早期可用最低有效劑量，未服藥者孕早期盡量避免使用藥物，這樣即可避免疾病復發(fā)對母體及胎兒的危害，也可避免復發(fā)加重時需要加大藥量或聯合用藥對胎兒的藥物暴露[3]。但孕中期后應該盡快服藥及根據病情增加劑量，因孕婦血容量于妊娠6-8周開始增加，孕期可增加40%-45%[5]，隨血容量的增加，藥物稀釋，藥效降低。

3.3 產后處理

產后雌激素驟降，多巴胺能反跳性增加，精神癥狀復發(fā)率高，所以產后應盡快及時給予足夠量的有效的精神藥物，藥物選擇及劑量參照原治療方案。由于多數抗精神病藥可通過乳汁分泌，對新生兒產生不良影響，并且產后哺乳影響母親休息，所以產后不進行母乳喂養(yǎng)，以人工喂養(yǎng)為好。

3.4 藥物對新生兒的影響

很多文獻都提示精神藥物可以通過胎盤屏障對胎兒產生不良結局，導致先天畸形、胚胎停育等[1]，以本研究結果來看，73例分娩的新生兒未見外觀畸，在懷孕期間堅持服用抗精神藥物不僅維持病情穩(wěn)定，尚可正常妊娠、分娩，分析原因與使用的具體藥物有關，組中使用有較明確與胎兒不良結局有關藥物丙戊酸鹽、舍曲林患者均選擇流產或引產，其他藥物奧氮平、氯氮平、利培酮、喹硫平沒有明顯致畸作用。孕婦中有3 例稽留流產，均為孕期服用精神藥物，不排除精神藥物導致的可能性，當然精神病藥物對新生兒的影響還需要大樣本長期觀察。綜上情況，孕期藥物的使用需產科及精神科及綜合患者及家屬意愿全面商討，以保障母嬰安全。