史 懷，王 澄，余進進

（江南大學附屬醫(yī)院婦產科，江蘇 無錫 214062）

宮腔粘連疾病是當前婦科門診的常見病之一，通常是由于反復流產等原因而形成，近年來患者有逐漸增多趨勢。宮腔粘連會造成患者閉經(jīng)或者月經(jīng)過少，甚至不孕不育、反復流產等一系列并發(fā)癥，有的還會反復粘連，多次手術，從而對女性帶來巨大的身心痛苦和經(jīng)濟負擔，甚至造成家庭破裂。目前臨床上普遍采用宮腔鏡手術治療宮腔粘連，但由于宮腔鏡手術具有一定風險，而且通常需要患者住院并且治療費用較高，給患者帶來時間、經(jīng)濟上的壓力。本研究對婦科門診60例早期宮腔粘連患者實施擴宮上環(huán)術，基本取得了預期效果，現(xiàn)回顧性分析匯總，具體研究如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

從我院2018年6月至2020年8月婦科門診流產刮宮后不超過12個月的宮腔粘連患者中選取60例作為本次研究的對象，年齡20-38周歲，既往流產次數(shù)2～6次，流產后有2～6月的停經(jīng)或者月經(jīng)量過少病史，性激素檢查無異常，常用的人工周期激素治療反應差或者無反應。陰道超聲往往表現(xiàn)為子宮內膜全部或者部分狹窄、菲薄，子宮內膜線欠連續(xù)，狹窄處厚度僅1～4mm，可考慮為子宮腔全部或部分粘連。

1.2 方法

在手術前，要選擇合適的手術時間，在月經(jīng)干凈后3～7d內實施手術，而閉經(jīng)者在進行手術治療時，其手術時間不受限制。術前對患者進行常規(guī)檢查，以確定無手術禁忌癥。手術治療方法：提前一天給予患者口服米非司酮50mg以軟化其宮頸，手術操作時先用子宮探針試探宮腔，適當作扇形分離，再從4號擴宮器開始，在宮腔內做扇形鈍性分離，擴宮及扇形分離至6號半停止，停留擴宮器一分鐘后緩慢取出，再根據(jù)患者的宮腔深度放置一枚“T”形環(huán)，留尾絲1.5～2cm，便于日后取出；術后再用芬嗎通（2/10毫克）予人工周期輔助治療3個月療程，促進子宮內膜增生及生長，防止宮腔再次粘連，3個月療程結束后停藥，取環(huán)后再觀察3個月。

2 結果

對患者的治療效果和患者宮腔復粘情況等加以觀察和分析。60例患者在擴宮上環(huán)術治療之后，所有患者的月經(jīng)明顯改善或者恢復正常，取環(huán)后有52例月經(jīng)維持正?；蛘呗杂袦p少，沒有出現(xiàn)復粘，8例患者出現(xiàn)復粘。所有患者的治療總有效率為86.7%，復粘率為13.3%。

3 討論

宮腔粘連（intrauterine adhesion，IUA）又稱為Asheman綜合征，首次由國外學者Asherman[1]于1948年報道，其定義是由于妊娠或非妊娠子宮的創(chuàng)傷，導致子宮內膜基底層受損，使宮腔部分或全部閉塞從而導致月經(jīng)異常、不孕或反復流產等。宮腔粘連是我們國家婦科門診的多發(fā)病、常見病，嚴重影響著女性生殖、身心健康。其發(fā)病機制目前并不十分清楚，國內學者普遍認為，多次、反復的刮宮以及慢性子宮內炎癥感染等因素導致的子宮內膜創(chuàng)傷，是發(fā)生宮腔粘連的主要原因。據(jù)國外學者Rein DT[2]文獻報道，多次人工流產、刮宮所致的宮腔粘連發(fā)生率高達25%～30%，這可能是人流等刮宮手術時過度刮宮，或者刮宮時間太久，刮宮負壓偏高，從而引起子宮內膜損傷，甚至損傷達到內膜基底層，導致子宮內膜部分缺損，或者引起子宮腔閉合，再由于慢性炎癥感染等因素，最終形成疤痕、粘連[3]。宮腔粘連已經(jīng)成為女性月經(jīng)過少、閉經(jīng)及不孕的主要原因之一。

宮腔粘連一般沒有典型癥狀，主要是月經(jīng)的異常，月經(jīng)量少，閉經(jīng)等癥狀，有些患者因不孕或者反復流產就診時才得到確診。依據(jù)患者刮宮病史、月經(jīng)異常癥狀、性激素檢查或者藥物試驗，以及陰道超聲的檢查結果，門診醫(yī)師往往不難作出初步診斷。治療措施主要就是用手術盡量分離粘連，加上一些促進子宮內膜生長的激素藥物幫助子宮內膜的恢復。

目前，宮腔粘連的分型主要參考馮纘沖教授的三分法[4]，根據(jù)粘連部位分為中央型、周圍型和混合型。宮腔粘連的分度和分類主要參照歐洲婦科內鏡協(xié)會(ESGE)的診斷分類方法[5],Ⅰ～Ⅱ度為輕度粘連，Ⅲ度為中度粘連，Ⅳ～V 度為重度粘連。

目前治療宮腔粘連最主要的方法就是宮腔鏡下的粘連分離術，同時也是診斷金標準。宮腔鏡手術成功率的高低與術者的宮腔鏡手術技巧與經(jīng)驗有密切關系，輕度宮腔粘連治療效果最好，但中、重度粘連治療效果欠佳，國內黃燕明等[6]對218例宮腔粘連患者行宮腔粘連分離術，術后3個月宮腔恢復良好188例（86.2%),月經(jīng)改善165例(75.7%）。但是宮腔鏡的缺點是儀器、操作較復雜，創(chuàng)傷較大，風險及費用比較高。

本研究選取我院2018年6月至2020年8月婦科門診宮腔粘連患者60例作為本次研究的對象，對患者實施擴宮上環(huán)術治療，觀察效果，所有患者的月經(jīng)明顯改善或者恢復正常，取環(huán)后有52例月經(jīng)維持正?；蛘呗杂袦p少，沒有出現(xiàn)復粘，8例患者出現(xiàn)復粘。所有患者的治療總有效率為86.7%，復粘率為13.3%。由于60例患者基本都是早期輕度的宮腔粘連，治療尚及時，絕大部分能夠達到宮腔鏡的治療效果，而且擴宮上環(huán)術能夠減少麻醉、手術等意外風險。因此本人認為，早期宮腔粘連患者采用擴宮上環(huán)術治療具有十分重要的臨床參考意義，但對于中、重度宮腔粘連、時間過長和復粘的患者，宮腔鏡手術仍然是相對更好的治療手段。

綜上所述，早期宮腔粘連患者在選擇治療方法時，不一定要采取宮腔鏡，可以嘗試采用擴宮上環(huán)術進行治療，擴宮上環(huán)術是對傳統(tǒng)宮腔鏡治療手段的一種補充，其相對宮腔鏡手術而言具有較低的手術風險與費用、和較低的時間成本，具有較高的性價比，基本能夠達到宮腔鏡的治療效果，值得在婦科門診適當推廣。

宮腔粘連經(jīng)及時治療后大多可以恢復，但仍有少數(shù)治療效果不佳，有的反復粘連，多次手術，給女性帶來巨大的身心痛苦和經(jīng)濟負擔。因此,加強預防是防止宮腔粘連的重要舉措，其中包括：對育齡女性加強健康教育，采取正確的避孕措施,減少重復人流，規(guī)范宮腔操作規(guī)程，盡量減少宮腔粘連的發(fā)生。