王鵬琳，孔衛(wèi)東

（暨南大學(xué)口腔學(xué)院，廣東 廣州 510632）

1 背景

生長發(fā)育期的青少年其上頜結(jié)節(jié)及下頜支的生長均通過由骨塑建機(jī)制完成三維方向的骨發(fā)育。上頜骨的骨塑建分為膜內(nèi)成骨和骨縫成骨兩種方式，骨塑建即通過成骨漂移和破骨漂移來達(dá)到使骨外表面沉積新骨，內(nèi)表面吸收陳骨的效應(yīng)，從而在三維方向上增大上下頜骨體積，這種生長方式也稱為原發(fā)性骨生長。

下頜骨的生長包括下頜支、髁突、頦部正中聯(lián)合的生長。下頜支的改建以前緣骨質(zhì)吸收，后緣骨質(zhì)沉積來進(jìn)行V形向后向上的骨改建，所以隨年齡增長，其矢狀向的長度增加，水平向磨牙區(qū)牙槽骨弓寬度增加。[1]

2 牙弓后段間隙分析

2.1 牙弓后段生長間隙

就上頜發(fā)育而言，上頜結(jié)節(jié)是上頜骨向下向后發(fā)育的重要生長區(qū)，促使上頜后緣不斷沉積新骨，從而可以矢狀向延長上頜牙槽骨弓長度。這種上頜結(jié)節(jié)的發(fā)育方式為磨牙的萌出提供牙弓后段的生長間隙。13至18歲的青少年，牙弓后段生長間隙存在明顯性別差異，有文獻(xiàn)表明，女性上頜骨生長改建起止均早于男性，且其上頜結(jié)節(jié)年均生長量較同齡男性多[2]。

2.2 牙弓后段可用間隙

趙計(jì)林[3]等研究發(fā)現(xiàn)可用間隙存在性別差異，一般女性多于男性。同時其生長量也存在年齡及牙合發(fā)育階段的差異，14歲以上女性患者均值大于14歲以下患者，差值為1.12mm。16歲以上男性患者均大于16歲以下患者，差值為1.91mm。這佐證了可用間隙生長量在牙合發(fā)育階段有顯著性差異。此外，牙弓后段可利用間隙，也與牙弓后段骨的生長改建及第一恒磨牙近中漂移、第二及第三恒磨牙牙胚的存在及萌出與否有關(guān)。

2.3 牙弓后段必需間隙

第一恒磨牙萌出后，對于第二、第三恒磨牙尚未萌出的生長發(fā)育期青少年，若要判斷其萌出間隙是否充足，則首先需要全景片確認(rèn)患者是否存在第二第三恒磨牙牙胚，因?yàn)槠浔匦栝g隙即第二、第三恒磨牙近遠(yuǎn)中寬度之和。國內(nèi)王大為學(xué)者[4]認(rèn)為可以通X線片預(yù)測法對第二和第三恒磨牙的近遠(yuǎn)中徑寬度進(jìn)行測量，這種測量方法是目前較為準(zhǔn)確的測量必須間隙的方法。

只有當(dāng)綜合考慮可用間隙、必須間隙、患者性別、年齡及其牙槽骨三維方向的發(fā)育情況，才能更好預(yù)測是否有足夠生長發(fā)育間隙。

3 磨牙生長發(fā)育情況對牙槽骨生長及磨牙遠(yuǎn)移的影響

3.1 第一恒磨牙生長情況對牙弓后段間隙、牙槽骨發(fā)育及磨牙遠(yuǎn)移的影響

第一恒磨牙的萌出大多在六歲時，此時由于發(fā)育間隙及靈長類間隙的存在，一定程度會緩解牙列擁擠的情況，但由于第一恒磨牙（first permanent molars FPMs）萌出路徑常受到基準(zhǔn)平面、第二乳磨牙的大小以及關(guān)節(jié)是否強(qiáng)直等情況影響，第一恒磨牙有0.75%-4.3%概率阻生或異位萌出，這將會導(dǎo)致頜骨發(fā)育與合位關(guān)系的不協(xié)調(diào)，因而導(dǎo)致偏合及下頜后縮[5]。機(jī)械性阻萌例如關(guān)節(jié)強(qiáng)直等因素，需要先解除機(jī)械性影響因素，然后再導(dǎo)萌第一恒磨牙，若為生理性阻萌則可能需要外界輔助去除冠方軟組織、骨組織。若為乳牙根尖周炎、外傷等因素導(dǎo)致病理性阻萌則需要對恒牙胚進(jìn)行影像學(xué)觀察評估。

綜合考慮，兒童第一恒磨牙發(fā)育情況對全牙弓間隙的影響十分重要，其遠(yuǎn)移的時機(jī)各有利弊。所以這就要求正畸醫(yī)生既要考慮第一恒磨牙對骨生長發(fā)育的刺激作用，也要考慮遠(yuǎn)移的難度和適應(yīng)征。

3.2 第二恒磨牙生長情況對牙弓后段間隙、牙槽骨發(fā)育及磨牙遠(yuǎn)移的影響

第二恒磨牙的萌出大約在兒童11-13歲年齡段，此時大多數(shù)兒童會面臨第一個生長高峰，并同時進(jìn)入替牙期末或恒牙期，此時行磨牙遠(yuǎn)移可能會促進(jìn)磨牙后間隙骨量生長。由于上頜骨血運(yùn)豐富，易于骨改建的特點(diǎn)，盡早遠(yuǎn)移第二恒磨牙常會快速延伸矢狀向牙弓長度，而由于下頜骨骨質(zhì)較致密，牙弓遠(yuǎn)中下頜支阻擋、骨質(zhì)致密等因素使磨牙遠(yuǎn)移較為困難，且對牙槽骨矢狀向生長影響較小。

第二恒磨牙萌出后可以盡早進(jìn)行遠(yuǎn)移以最大限度利用患者的生長發(fā)育所帶來骨生長的便利。針對重度擁擠的成人拔牙病例，拔除第二恒磨牙，遠(yuǎn)移第一恒磨牙，引導(dǎo)第三恒磨牙萌出的矯治方法可能存在一定風(fēng)險(xiǎn)性，需要持慎重態(tài)度。

3.3 第三恒磨牙生長情況對牙弓后段間隙、牙槽骨發(fā)育及磨牙遠(yuǎn)移的影響

由于人類飲食結(jié)構(gòu)的變化和生活習(xí)慣的改變，現(xiàn)代人牙齒缺乏磨耗，使牙列向前運(yùn)動的動力不足，頜面部肌肉、骨骼出現(xiàn)不平衡退化，從而引起第三恒磨牙萌出間隙不足[7]與第三恒磨牙初始傾斜角度不利,因此導(dǎo)致第三恒磨牙9.5%～39%的阻生率。

第三恒磨牙阻生?？赡軙?dǎo)致第二恒磨牙的牙周韌帶撕裂、第二恒磨牙牙根根外吸收[8]、遠(yuǎn)中牙槽骨壁吸收、牙列擁擠、齲齒等疾病的發(fā)生等而對口頜系統(tǒng)整體健康造成影響。

然而，在排除生長因素干擾后，針對生長發(fā)育結(jié)束的成年患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，第三恒磨牙拔除者上頜結(jié)節(jié)平均骨量相較于第三恒磨牙先天缺失者有顯著性差異[9]，因而證實(shí)上頜第三恒磨牙的發(fā)育對上頜骨的生長具有促進(jìn)作用。所以對于間隙不足或頜骨矢狀向發(fā)育不足的青少年患者而言，第三恒磨牙的存在有助于延伸上頜牙弓長度，故上頜第三恒磨牙拔除時機(jī)和條件有待臨床學(xué)者的進(jìn)一步研究。

4 總結(jié)展望

隨著現(xiàn)代人食物的精細(xì)化，頜面部肌肉、骨骼與牙齒出現(xiàn)不平衡退化。同時，由于經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，城市污染導(dǎo)致患上呼吸道疾病的兒童與日俱增，口呼吸等問題導(dǎo)致頜骨的發(fā)育也不相協(xié)調(diào)，因此牙列擁擠的錯頜畸形越來越明顯。在生長發(fā)育時期，早期的間隙分析與干預(yù)在臨床正畸上越來越普遍，除了單純的牙量骨量不調(diào)造成的間隙不足，頜骨的發(fā)育等因素也必須納入正畸治療的考量范疇。所以如何使間隙分析更加完善、更加全面從而使患者獲得最佳的矯治時機(jī)、最適的矯治方式，將是接下來臨床正畸醫(yī)生們需要努力鉆研的。