張西燕，朱婷婷，林顯虹

（中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院放射科 廣東 深圳 518034）

隨著腦血管疾病發(fā)病率逐年明顯增加，選擇性數(shù)字減影全腦血管造影技術(shù)在二級以上醫(yī)院廣泛開展。數(shù)字減影全腦血管造影的臨床應(yīng)用及相關(guān)合并癥已有較多文獻報道[1,2]，有關(guān)數(shù)字減影全腦血管造影的影響因素文獻尚少有報道。本文回顧總結(jié)分析100例選擇性數(shù)字減影全腦血管造影資料，分析評價其造影圖像質(zhì)量及術(shù)后常見并發(fā)癥的發(fā)生情況。著重探討其注射造影劑總量、流率及壓力對腦血管造影效果的相關(guān)影響。

1 材料與方法

1.1 材料收集

回顧性分析100例選擇性全腦血管造影患者資料，（其中中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院40例及中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院60例）男65例，女35例，年齡23.4～81.6歲，平均年齡56.3歲。

1.2 使用設(shè)備

數(shù)字減影血管造影X線機：中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院使用型號：GE IGS330；中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院使用型號：PHILIPS Allura Xper FD20。高壓注射器：中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院使用型號：Angiomal Illumena；中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院使用型號：Illumena。

1.3 方法

采用改良的Selding技術(shù)，局麻下經(jīng)皮穿刺股動脈置入5F或6F導(dǎo)管鞘，全身肝素化，以5F導(dǎo)管分別選擇雙側(cè)頸總動脈、頸內(nèi)動脈、鎖骨下動脈、雙側(cè)椎動脈造影100例；根據(jù)病情觀察病變部位行主動脈弓造影53例,行3D腦血管造影36例。造影劑：非離子型對比劑威視派克320。造影參數(shù)：主動脈弓造影：對比劑總量35～40ml，流率15～20ml/s，壓力600PSI；頸總動脈造影時，總量6～8ml，流率3～4ml/s，壓力300PSI；頸內(nèi)動脈造影時，總量5～6ml，流率2～3ml/s，壓力300PSI；椎動脈造影時，總量4ml，流率2ml/s，壓力300PSI。血管顯影圖像質(zhì)量評價：動脈期血管清晰且能顯示末梢血管分支，靜脈期顯示大腦深靜脈硬腦膜竇顯影。所有病例圖像均由2名高年資專科醫(yī)師評價判斷達到臨床診療要求。術(shù)畢拔除導(dǎo)管及導(dǎo)管鞘，穿刺點壓迫止血約10～15min，股動脈壓迫器壓迫持續(xù)約6h，穿刺側(cè)下肢制動24h。術(shù)后監(jiān)測患者生命體征和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。對100例全腦血管造影圖像質(zhì)量、結(jié)果及合并癥進行分析。

2 結(jié)果

100例全腦血管造影顯影優(yōu)良，圖像清晰，對比良好，層次清楚，沒有偽影，動脈血管末梢細小分支顯示清晰，靜脈期大腦深靜脈及硬腦膜竇顯影良好。全腦血管造影100例中明確診斷動脈瘤39例，血管畸形21例，血管閉塞12例，血管狹窄有26例，動脈夾層2例，術(shù)后出現(xiàn)對比劑輕度過敏2例，術(shù)中及術(shù)后無出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

數(shù)字減影全腦血管造影是腦血管疾病的重要檢查方法之一，并已在臨床廣泛推廣應(yīng)用，也是目前評價腦血管的唯一“金標(biāo)準(zhǔn)”[1,2]。數(shù)字減影全腦血管造影有良好的空間分辨率，可清晰顯示腦血管各級分支的形態(tài)及變異，能夠動態(tài)的顯示腦血流動力學(xué)表現(xiàn)的真實情況。其不但能提供病變的確切位置，對病變的范圍及嚴(yán)重程度亦可清楚地了解，為進一步的治療提高較可靠的客觀依據(jù)。具有全面、真實、動態(tài)的特點，能夠在檢查的同時進行介入治療，達到一次性診療的效果。優(yōu)良的全腦血管造影圖像是臨床準(zhǔn)確診療的基本保證。圖像質(zhì)量的優(yōu)劣對準(zhǔn)確診斷和治療起關(guān)鍵作用。圖像質(zhì)量受一系列諸多因素影響，包括術(shù)前教育及術(shù)前準(zhǔn)備，穿刺手法，導(dǎo)管操作，高壓注射器參數(shù)選擇，術(shù)后壓迫止血，并發(fā)癥的監(jiān)測，術(shù)后護理等。

3.1 術(shù)前教育及準(zhǔn)備

患者術(shù)前行常規(guī)檢查，詢問有無過敏史和其他基礎(chǔ)病，確定狀態(tài)滿足檢查要求后，行會陰部雙側(cè)腹股溝備皮，禁食4h。術(shù)前與患者充分交流溝通，以緩解患者的緊張情緒和恐懼感，患者及直系親屬知情并簽署手術(shù)相關(guān)協(xié)議書。囑患者在檢查過程中不能隨意運動，積極配合手術(shù)工作的進行。對于手術(shù)過長或患者不能有效配合（如動脈栓塞、神志不清等情況）時，應(yīng)予患者鎮(zhèn)靜或全麻處理，以保證造影檢查的順利進行并獲得滿意的圖像。本組病例均按常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備及教育，與患者充分溝通，取得患者有效配合。如患者不能有效配合者予全麻處理。保證造影及介入治療順利進行。

3.2 高壓注射器參數(shù)選擇：

數(shù)字減影全腦血管造影常規(guī)應(yīng)用高壓注射器。高壓注射器能夠保證在一定時間內(nèi)將足夠量的高濃度造影劑快速注射到感興趣區(qū)。造影劑濃度與血管的直徑成反比。只有造影注射壓力達到一定數(shù)值及血管內(nèi)造影劑濃度達到一定劑量時，才能清楚地顯示血管位置、形態(tài)及血流動態(tài)變化。由于對比劑的滲透壓、粘稠度，毒性反應(yīng)以及給藥時的濃度、劑量等因素均可導(dǎo)致病人不同程度的過敏反應(yīng)甚至危及生命，同時這些因素也影響顯影部位的清晰度[5]。因此合理選擇高壓注射器參數(shù)及造影劑的使用顯得尤為重要。高壓注射參數(shù)和造影劑的碘含量，造影管的內(nèi)徑、導(dǎo)管頭離感興趣區(qū)的距離遠近，造影劑注射延遲時間都與血管內(nèi)造影劑充盈程度相關(guān)。而其總量與流率、壓力需根據(jù)患者自身血管的位置，流速和導(dǎo)管長度、內(nèi)徑確定。注射壓力的選擇也應(yīng)根據(jù)不同的部位，病變的性質(zhì)，導(dǎo)管頭的位置，注射器延長管長度和造影所要求的目的來共同決定。造影劑作為一種檢查用藥存在一定的造影劑過敏風(fēng)險，所以應(yīng)控制其用法用量，以減少造影劑相關(guān)的合并癥。隨著數(shù)字減影血管造影設(shè)備的不斷發(fā)展，特別是平板探測器的應(yīng)用，明顯改善了圖像顯示分辨率[3]，使得圖像對比度更加良好。對照比較有關(guān)文獻報道高壓注射參數(shù)，本組病例采用的造影劑總量及注射速率略低。其原因也與本組病例使用的數(shù)字減影血管造影設(shè)備均為平板探測器有關(guān)。本組病例采用了低劑量，低流速的造影原則，獲得了比較滿意的圖像達到臨床診療要求。作者認(rèn)為應(yīng)該強調(diào)合理選擇對比劑注射總量、注射速率及注射壓力，是提高血管造影圖像質(zhì)量，提高病變診斷率，減少合并癥方法之一。

3.3 關(guān)于術(shù)后合并癥

數(shù)字減影腦血管造影屬于有創(chuàng)檢查，在一定程度上增加了發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險，術(shù)后常見并發(fā)癥有穿刺部位出血或血腫、血管夾層、血管痙攣、血管栓塞、急性腦出血、血栓形成和斑塊脫落等。有作者報道[4]數(shù)字減影全腦血管造影384例合并癥的發(fā)生17例（4.4%），其中皮下血腫發(fā)生率最高（47.1%）。合并癥皮下血腫發(fā)生的主要原因與穿刺操作技術(shù)相關(guān)。術(shù)前與患者充分溝通及解釋教育，消除病人的恐懼及顧慮。術(shù)中準(zhǔn)確穿刺股動脈，以輕柔及精細的操作手法插入及推送導(dǎo)絲，可減少或避免血管損傷、血管痙攣的發(fā)生。術(shù)后適當(dāng)加壓，注意壓迫時間，患肢制動時間，囑患者大量飲水，監(jiān)測患者生命體征。本組病例后續(xù)觀察過程中，僅術(shù)后出現(xiàn)造影劑輕度過敏2例，未發(fā)現(xiàn)血管損傷，血管栓塞或血栓，血管痙攣，動脈夾層等嚴(yán)重并發(fā)癥。隨著血管介入器械及材料的不斷改進，操作者通過嚴(yán)格培訓(xùn)，熟練掌握操作要點，亦可降低并發(fā)癥。

4 結(jié)論

選擇性數(shù)字減影全腦血管造影是安全有效的診療技術(shù)。優(yōu)良的全腦血管造影圖像是臨床準(zhǔn)確診療的基本保證。圖像質(zhì)量的優(yōu)劣對準(zhǔn)確診斷和準(zhǔn)確治療起關(guān)鍵作用。圖像質(zhì)量受一系列諸多因素影響。綜合性系統(tǒng)性的質(zhì)量控制措施及合理性選擇注射造影劑參數(shù)，可以提高腦血管造影圖像質(zhì)量和臨床診療準(zhǔn)確性，減少合并癥。