朱 飛，楊 帆（通訊作者）

（揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 江蘇 揚(yáng)州 225001）

臨床上在對(duì)CSDH進(jìn)行治療時(shí)，鉆孔沖洗術(shù)是比較常用的一種方法。文獻(xiàn)報(bào)告，由于治療效果較差而改行開(kāi)顱術(shù)或再次手術(shù)的患者約占5%～12%。但是一些患者往往無(wú)法耐受開(kāi)顱創(chuàng)傷和全麻。內(nèi)鏡手術(shù)作為一種微創(chuàng)術(shù)式，不僅可以將血腫清除，還能減輕機(jī)體創(chuàng)傷，并且術(shù)后復(fù)發(fā)率低，在術(shù)前血腫分隔、不均一或術(shù)后復(fù)發(fā)患者中具有較高的適用性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院收治2017年4月—2020年4月CSDH患者130例,術(shù)前頭顱CT或MR檢查均可見(jiàn)幕上血腫。在76例鉆孔沖洗組中，年齡47～89歲，平均（67.2±5.7）歲，28例為女性，48例為男性，入院時(shí)GCS評(píng)分：15例為8～12分；21例為13～14分；40例為15分；外傷史不明確39例，有明確外傷史37例；其中血腫單側(cè)61例，雙側(cè)15例，量為55～160ml，平均80ml。22例血腫為混雜密度，高、等、低密度各7、30、7例。而在54例改良內(nèi)鏡手術(shù)患者中，年齡49～80歲, 平均（67.2±4.6）歲，17例為女性，37例為男性；入院時(shí)GCS評(píng)分：6例為8～12分；16例為13～14分；30例為15分；外傷史不明確30例，有明確外傷史24例，血腫量為40-200ml，平均89ml，其中9例為雙側(cè)血腫，45例為單側(cè)血腫，17例血腫為混雜密度, 高、等、低密度各5、19、13例。兩組的年齡、病情等資料比較無(wú)差異（P＞0.05）。

1.2 治療方法

局麻下，鉆孔組選擇最后血腫處鉆一個(gè)單孔沖洗。而內(nèi)鏡組則選擇血腫最厚層面中心設(shè)計(jì)長(zhǎng)約3cm直切口，直徑2.0cm開(kāi)骨瓣，穿刺抽吸血腫，硬膜弧形切開(kāi)，將骨窗范圍內(nèi)血腫壁層包膜切除，置入30°美敦力牌硬質(zhì)觀察鏡，用多角度頭端吸引器清除機(jī)化血腫。輕柔吸引、沖洗包膜粘附的血塊；雙極電凝止血，切斷包膜間橋靜脈。腔內(nèi)隔膜較薄，銳性或鈍性打通后徹底沖洗分隔的腔隙。對(duì)血腫腔進(jìn)行反復(fù)沖洗，待沖洗液清涼后關(guān)顱。

術(shù)后患側(cè)臥位、補(bǔ)液等促進(jìn)腦復(fù)張。術(shù)后3日內(nèi)、1月復(fù)查CT。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：用χ2檢驗(yàn)和四格表精確檢驗(yàn)法。

2 結(jié)果

54例內(nèi)鏡下完全清除CSDH包括血腫腔內(nèi)有隔膜12例，血腫機(jī)化39例。術(shù)中包膜滲血予電凝或壓迫。

術(shù)后當(dāng)日內(nèi)鏡組患者癥狀改善明顯，術(shù)后3日行CT檢查，可見(jiàn)血腫清除，殘腔縮小，無(wú)占位效應(yīng)，中線回位，7例少許氣顱1周后消失。1月后復(fù)查CT均無(wú)血腫殘腔。術(shù)后隨訪1年均恢復(fù)可，無(wú)復(fù)發(fā)。

鉆孔組76例患者中，當(dāng)日癥狀改善者55例，術(shù)后3日內(nèi)CT示血腫清除滿意，血腫殘腔縮小，無(wú)占位效應(yīng)，中線回位；術(shù)后隨訪1年76例中18例復(fù)發(fā)，平均復(fù)發(fā)時(shí)間術(shù)后55±7.7天，再次鉆孔沖洗者12例，術(shù)后恢復(fù)較好，6例行開(kāi)顱手術(shù)，恢復(fù)良好出院。

比較兩組治療結(jié)果，與鉆孔組相比，內(nèi)鏡組的復(fù)發(fā)率低，且中線回復(fù)率高，組間比較有差異（P＜0.05）。

3 討論

CSDH常見(jiàn)外傷后中老年人，鉆孔沖洗術(shù)式具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、恢復(fù)好的優(yōu)點(diǎn)。但部分復(fù)發(fā)需多次手術(shù)[1]；術(shù)中活動(dòng)性出血唯待其自止或置管引流；該法對(duì)血腫腔有分隔、血腫機(jī)化較難全清，血腫殘留致復(fù)發(fā)，再次鉆孔或改行開(kāi)顱。

術(shù)前CT可見(jiàn)血腫完全液化，以低和等密度血腫為主，通過(guò)沖洗可全清；混雜密度型為血腫液化不全，血凝塊附于包膜內(nèi)側(cè)面，易殘留。再出血致病程長(zhǎng)者出現(xiàn)混雜密度灶[2]。內(nèi)鏡下清除血腫后，部分病例見(jiàn)血腫腔邊緣及包膜滲血，可形成血凝塊，提示CSDH通常發(fā)生于包膜內(nèi)側(cè)面，反復(fù)出血致血腫增大，血凝塊逐漸纖溶液化。血腫液化進(jìn)程快于血凝進(jìn)程者，血腫液化完全，沖洗術(shù)療效佳；血凝進(jìn)程快于血腫液化者，血腫液化不全，沖洗差，常因殘留血腫復(fù)發(fā)。術(shù)中止血方法有很多，包括壓迫、電凝等，近期隨訪療效可，無(wú)復(fù)發(fā)，個(gè)別術(shù)中持續(xù)滲血可于腔內(nèi)留置引流，數(shù)日后拔除。

既往文獻(xiàn)報(bào)道[2]內(nèi)鏡顱內(nèi)血腫清除采用類(lèi)似術(shù)式，置內(nèi)鏡于血腫中操作，僅根據(jù)透亮光感估計(jì)位置，無(wú)法辨清臨近結(jié)構(gòu)，影響血腫清除和手術(shù)安全。先對(duì)血腫進(jìn)行穿刺抽吸，再將硬膜切開(kāi)，為內(nèi)鏡提供空氣介質(zhì)的操作空間，清晰顯現(xiàn)腔內(nèi)血塊、包膜、分隔，利用頭端成角的器械徹底清除血腫并止血，療效可。在Rodziewice報(bào)道中，最早提出CSDH的內(nèi)鏡下清除術(shù)[3]，近年來(lái)報(bào)道的文獻(xiàn)明顯增多，大多數(shù)作者認(rèn)為軟鏡易于操作[3]。但Masopust[4]及我們的經(jīng)驗(yàn)表明，硬鏡的成像質(zhì)量更高，也可使用成角的硬質(zhì)內(nèi)鏡。術(shù)中將內(nèi)鏡向四周深入一段距離，引導(dǎo)器械安全操作。內(nèi)鏡手術(shù)適應(yīng)證：（1）術(shù)前影像示血腫腔有分隔；（2）鉆孔引流術(shù)后短時(shí)間內(nèi)復(fù)發(fā)者；（3）新鮮出血、腔內(nèi)結(jié)構(gòu)復(fù)雜或血腫機(jī)化者[5]。

術(shù)中應(yīng)完全清除血腫、沖洗徹底、嚴(yán)密止血才能有效降低血腫復(fù)發(fā)率。內(nèi)鏡手術(shù)優(yōu)勢(shì)為直視與微創(chuàng)，降低復(fù)發(fā)率，為治療CSDH提供更好的微創(chuàng)治療選擇。