李志杰，李文珊，林麗群，樊建鳳

（廣州新海醫(yī)院超聲科 廣東 廣州 510300）

宮角妊娠和殘角子宮妊娠兩者雖然受精卵著床部位不同，由于隨著孕周的增大，導(dǎo)致破裂，出現(xiàn)嚴(yán)重的大出血甚至死亡，所以能夠做到早期診斷，及時(shí)處理尤為重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017 年1 月—2018 年12 月在我院經(jīng)手術(shù)、妊娠追蹤及病理檢查證實(shí)診斷的28 例患者，包括宮角妊娠16 例，殘角子宮12 例。年齡18 ～45 歲，停經(jīng)5 ～18 周，血或尿-HCG 陽(yáng)性，因常規(guī)產(chǎn)檢、腹痛伴或不伴陰道不規(guī)則流血就診；其中漏診2 例因既往停經(jīng)病史不清伴有慢性盆腔炎。

1.2 儀器與方法

采用SIEMENS X300、Philips iU Eilite 彩色超聲診斷儀，應(yīng)用經(jīng)陰道（探頭頻率范圍5 ～8MHz）和經(jīng)腹部（探頭頻率范圍3 ～6MHz）兩種方法進(jìn)行對(duì)比掃查。經(jīng)陰道檢查：排空膀胱，采用截石位，探頭套上避孕套后進(jìn)入患者陰道內(nèi)多角度掃查；經(jīng)腹部檢查：充盈膀胱后，采用平臥位，探頭放在恥骨上區(qū)，不同方位掃查。主要觀察內(nèi)容：子宮形態(tài)與大小、宮腔內(nèi)是否存在妊娠囊，子宮周圍是否存在積液，觀察宮角部是否膨大變形，宮角區(qū)域及宮角周圍是否存在腫塊，如果存在腫塊，確認(rèn)腫塊與子宮間的位置關(guān)系，觀察腫塊周圍結(jié)構(gòu)情況，應(yīng)用CDFI 顯示宮角區(qū)域及腫塊內(nèi)部及周邊血流信號(hào)分布，觀察腫塊內(nèi)部及周圍血流信號(hào)頻譜特征。

2 結(jié)果

2.1 超聲提示與手術(shù)病理結(jié)果

16 例宮角妊娠結(jié)局：1 例超聲誤診為間質(zhì)部妊娠，經(jīng)腹腔鏡檢查為宮角妊娠后改經(jīng)宮腔鏡清宮手術(shù)，1 例超聲漏診，后破裂出血經(jīng)宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)證實(shí)，14 例術(shù)前超聲正確診斷為宮角妊娠，其中12 例經(jīng)宮腔鏡清宮手術(shù)證實(shí)，2 例因孕婦有生育要求繼續(xù)監(jiān)測(cè)妊娠。

12 例殘角子宮妊娠結(jié)局：2 例超聲誤診為宮角妊娠，宮腔鏡手術(shù)未發(fā)現(xiàn)孕囊，改腹腔鏡手術(shù)治療成功；1 例漏診，后大出血休克，腹腔鏡手術(shù)后證實(shí)為殘角子宮妊娠；9 例正確診斷為殘角妊娠，皆經(jīng)過(guò)腹腔鏡或開腹手術(shù)證實(shí)。

2.2 超聲表現(xiàn)

16 例宮角妊娠的聲像圖：妊娠囊位于宮角膨大位置，妊娠囊與子宮內(nèi)膜回聲相連通，妊娠囊周圍可見(jiàn)肌層組織包繞，宮角妊娠往往在宮角出現(xiàn)妊娠囊，妊娠囊向內(nèi)延伸為宮腔，如果出現(xiàn)流產(chǎn)，妊娠囊消失，代之以混合性腫塊回聲，此時(shí)腫塊回聲可見(jiàn)肌層組織包繞，向內(nèi)延伸為宮腔。

12 例殘角子宮妊娠的聲像圖：殘角子宮妊娠時(shí)，妊娠囊位于近宮角部，妊娠囊與子宮內(nèi)膜回聲不相連，周圍有肌層圍繞。

3 討論

宮角妊娠是受精卵種植在宮角部位并在此生長(zhǎng)發(fā)育，其受精卵附著在輸卵管口近宮腔側(cè)，胚胎向?qū)m腔側(cè)發(fā)育生長(zhǎng)而不是向間質(zhì)部發(fā)育[1]。宮角妊娠占異位妊娠的2%-4%，因隨孕齡的增大，宮角部妊娠囊既可向?qū)m腔內(nèi)移位，也可由宮角處向外移位。因逐漸增大的妊娠囊可以逐漸向?qū)m腔移位，部分孕婦可以占據(jù)整個(gè)宮腔，但胎盤遷移不明顯，仍附著于宮角，由于宮角處子宮內(nèi)膜薄，蛻膜發(fā)育不良，很多病例因絨毛發(fā)育不良，容易早期流產(chǎn)；部分妊娠至足月者，因胎盤位于宮角區(qū)域，肌層薄絨毛植入，容易導(dǎo)致產(chǎn)后胎盤殘留或者妊娠子宮破裂。宮角妊娠向外側(cè)擴(kuò)展者，宮角肌層膨脹變薄外突，最終引起宮角肌層破裂，導(dǎo)致致命性大出血。

殘角子宮妊娠是指受精卵種植于殘角子宮內(nèi)并生長(zhǎng)發(fā)育，形成殘角子宮妊娠，其發(fā)生率很低，約1/10000 ～1/40000[2]，殘角子宮是先天性子宮發(fā)育異常，胚胎期副中腎管未能及時(shí)合并，出現(xiàn)一側(cè)副中腎管發(fā)育不良甚至停止發(fā)育，下段缺如而形成，無(wú)峽部也無(wú)宮頸。臨床上分為三型，Ⅰ型：殘角子宮有宮腔，宮腔與發(fā)育正常的單角子宮連通；Ⅱ型：殘角子宮有宮腔，宮腔與發(fā)育正常宮腔不連通；Ⅲ型：殘角子宮無(wú)宮腔，僅為一實(shí)體的始基子宮，借纖維束與發(fā)育單角子宮相連。殘角子宮為臨床以Ⅱ型殘角子宮最為多見(jiàn)，約占72 ～85%[3]。Ⅰ型、Ⅱ型殘角子宮的受孕機(jī)制：（1）對(duì)I 型而言，精子或受精卵從發(fā)育側(cè)單角子宮游走至殘角子宮內(nèi)生長(zhǎng)而成殘角子宮妊娠；（2）對(duì)II 型而言，受精卵由腹腔外到達(dá)殘角子宮側(cè)的輸卵管，通過(guò)這個(gè)途徑受精卵運(yùn)動(dòng)到殘角子宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育而形成殘角子宮妊娠。

宮角妊娠的超聲一般表現(xiàn)：妊娠囊多位于宮角膨大區(qū)域，妊娠囊與子宮內(nèi)膜回聲相連通，妊娠囊周圍可見(jiàn)厚度不均肌層組織包繞，宮角部位妊娠囊向內(nèi)延伸為宮腔，如果出現(xiàn)流產(chǎn)，妊娠囊結(jié)構(gòu)消失，多表現(xiàn)為形態(tài)不同的腫塊回聲，腫塊回聲周圍仍可見(jiàn)肌層組織包繞，向內(nèi)延伸為宮腔。殘角子宮妊娠超聲一般表現(xiàn)：子宮呈不對(duì)稱雙角狀，妊娠囊位于宮角附近，妊娠囊周邊有肌層圍繞，妊娠囊與一側(cè)單角子宮腔不相關(guān)，與正常宮頸管不相通。

宮角妊娠在既往臨床上不多見(jiàn)，但近年來(lái)發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，主要原因與頻繁人流與多次孕產(chǎn)有關(guān)。宮角妊娠由于妊娠囊或流產(chǎn)后引起的腫塊包繞著肌肉組織，宮角妊娠出現(xiàn)破裂的時(shí)間通常較其他異位妊娠晚。宮角部的子宮肌層較厚，存在有豐富的血運(yùn)，在其破裂之后，通常會(huì)有嚴(yán)重出血現(xiàn)象出現(xiàn)，危險(xiǎn)性較高[4]；殘角子宮的肌層發(fā)育不良，所以在受精卵著床后，宮腔會(huì)隨著胚胎的持續(xù)發(fā)育而發(fā)生破裂，引發(fā)嚴(yán)重后果。殘角子宮妊娠的臨床發(fā)病率極低，并且在懷孕早期多無(wú)特殊臨床癥狀，大部分殘角子宮妊娠患者都是在妊娠中期出現(xiàn)了急腹癥或者流產(chǎn)反復(fù)失敗才引起重視[5]。宮角妊娠與殘角子宮妊娠兩者的互為誤診或診斷不確定的原因有多方面，主要是在不同階段更加明顯，當(dāng)妊娠囊或包塊較大時(shí)與官腔內(nèi)膜及周圍肌層的關(guān)系較難清晰顯示，此類患者在定位診斷上存在較大難度不易做出明確診斷，用上述的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)也不能完全鑒別宮角妊娠或者殘角子宮妊娠，因?yàn)槠浼确蠈m角妊娠的診斷，又符合殘角子宮妊娠的診斷，對(duì)于手術(shù)處理，只能通過(guò)手術(shù)探查才能明確診斷，我們?nèi)绻芨绲臅r(shí)間鑒別兩者，對(duì)處理方式無(wú)疑取得主動(dòng)性。

采用經(jīng)陰道聯(lián)合經(jīng)腹部?jī)煞N方法對(duì)宮角妊娠與殘角子宮妊娠的鑒別診斷進(jìn)行研究表明，經(jīng)腹部超聲能夠?qū)ψ訉m形態(tài)大小結(jié)構(gòu)及宮旁附件進(jìn)行多方位觀察，能夠準(zhǔn)確確定宮角妊娠的宮角走向，能夠解決經(jīng)陰道檢查由于角度原因或者子宮角位置過(guò)高無(wú)法掃查宮角的局限。經(jīng)陰道超聲檢查利用大角度的高頻探頭，經(jīng)陰道近距離掃查，可以清晰分辨子宮腔、輸卵管及卵巢的解剖結(jié)構(gòu)，具有較高的圖像分辨力和圖像清晰度，解決了經(jīng)腹部檢查由于分辨力不夠的局限。通過(guò)兩種方法分析兩種妊娠的各自的解剖與妊娠生理機(jī)制的特征，早期分析宮角妊娠與殘角子宮妊娠特征不同之處，從而為兩者的鑒別診斷提供可靠的依據(jù)，這幾個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)在掃查過(guò)程中必須明確：（1）妊娠囊與正常子宮腔的位置關(guān)系。（2）妊娠囊處于宮腔的位置。（3）妊娠囊周邊是否存在肌層包繞。（4）妊娠囊周邊的血流分布情況。在這幾個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)中，妊娠囊的位置，妊娠囊是否與宮腔相通，這是兩者定位是診斷的關(guān)鍵所在[6]。

綜上所述，對(duì)于宮角妊娠與殘角子宮妊娠的診斷及鑒別診斷，有其共同點(diǎn)與不同點(diǎn)，這些有助于為檢查者在診斷中提供可靠的依據(jù)，從而提高診斷率。