夏建芳

（江蘇省無錫市錫山區(qū)錫北鎮(zhèn)衛(wèi)生院 江蘇 無錫 214192）

隨著人們生活條件的改善，飲食習(xí)慣的改變，膽囊疾病的發(fā)病率明顯增高。膽囊頸部結(jié)石病例在實際超聲工作中遇到的并不少見，一旦發(fā)生結(jié)石嵌頓大多病人疼痛發(fā)應(yīng)比較劇烈，而有少數(shù)老年人反應(yīng)比較遲鈍而延遲就診，一旦來就診病情已發(fā)展較重，醫(yī)生首選超聲檢查，而超聲所示膽囊形體已顯著增大，膽囊頸部位置相對較深在，探查起來尤為困難。一般常規(guī)采用仰臥、右前斜位檢查膽囊頸部情況往往并不理想，膽囊頸部結(jié)石嵌頓致急性膽囊炎，尤其是遇到體型肥胖、胃腸氣體較多的患者，探查起來更加困難，難以清晰顯示膽囊頸部情況[1]。每當(dāng)遇到此類病人本人就會指導(dǎo)患者采用胸膝位，然后憑著愛心、耐心、細(xì)心、責(zé)任心仔細(xì)地探查，最長時間約20 多分鐘，雖然很耗時又費力，但通過該體位檢查，再加上病人的合理呼吸配合，膽囊頸部結(jié)石顯示率明顯高于其他體位。不光是此類病人，一般肥胖病人，異位膽囊病人等應(yīng)用該方法顯示率也是比較優(yōu)越的。

1 資料來源和方法

1.1 病例資料

自2018 年6 月—2019 年6 月我院收治經(jīng)上級醫(yī)院手術(shù)病理證實的膽囊頸結(jié)石患者40 例，其中男性患者有21例、女性患者有19例，年齡最大值是70歲、最小值是23歲，年齡平均值是41.2±3.3 歲。40 例患者均存在有不同程度的右上腹疼痛不適、消化不良等癥狀。其中12 例患者存在長期反復(fù)發(fā)作的膽絞痛病史，病程自1 周～1 個月。

1.2 超聲方法

1.2.1 儀器準(zhǔn)備 使用超聲診斷儀，凸陣探頭，設(shè)置探頭頻率在3.5 ～4.0MHz。

1.2.2 診斷方法 急診患者依照腹部常規(guī)超聲診斷方法進行檢查；非急診患者，先確保禁食超過8 個小時，在次日上午進行檢查，確保膽囊有良好的充盈度。掃查方法：（1）常規(guī)仰臥位：于右上腹部處放置探頭，自此開始順著膽囊縱軸進行掃查，從膽囊底端開始、朝頸部做橫斷面持續(xù)掃查，同時結(jié)合右前斜位，于右肋間掃查，保證膽囊頸部能得到良好顯示。（2）對常規(guī)體位下難以清晰顯示出膽囊頸部情況者，再通過改變體位來觀察結(jié)石的移動，采取胸膝位進行掃查，最后獲得膽道系統(tǒng)結(jié)石聲像圖的表現(xiàn)。

2 結(jié)果

對40 例膽囊頸部結(jié)石患者，首次在常規(guī)體位下、檢查確診33 例，后經(jīng)轉(zhuǎn)換為胸膝位，第二次檢查確診4 例。超聲診斷符合率92.5%，漏診3 例。

超聲表現(xiàn)：有20 例患者膽囊體積增大、合并積液，膽囊體積最大達(dá)到了141×53mm，其中，11 例患者為膽囊壁雙層水腫，膽囊腔中呈云霧狀回聲者9 例；有13 例患者膽囊壁增厚、呈毛糙狀。首次在常規(guī)體位下檢查膽囊頸部有強回聲團顯示，并存在有顯著聲影者27 例，第二次在變換為胸膝體位后顯示出膽囊頸部強回聲團10 例。強回聲團數(shù)1 ～2 個不等，直徑最小的是3mm、最大的是15mm。

3 討論

在實時超聲儀器于臨床上大力推廣應(yīng)用、其功能日益得到改進的前提下，對于膽囊結(jié)石而言，超聲已經(jīng)成為不可或缺的重要確診手段，一旦檢出，其精準(zhǔn)率可以高達(dá)96%，如若同時又存在有強回聲、后方聲影、伴體位改變發(fā)生移動這三個經(jīng)典的特征，則可百分百確診。但是對于膽囊頸部結(jié)石來說，因為該位置解剖學(xué)比較特殊，而且又容易受到患者腸氣干擾、肥胖、結(jié)石直徑大小、超聲投射聲束方向不當(dāng)?shù)雀鞣N因素影響，所以有很大幾率并不能同時具備以上支持診斷的經(jīng)典聲像圖特征[2]。所以，對于膽囊頸部結(jié)石而言，超聲診斷有很大難度，誤診率、漏診率較高。

膽囊頸部結(jié)石因為其結(jié)石所處的位置比較特殊，所以患者多伴發(fā)有膽絞痛，病程遷延、易于反復(fù)發(fā)生，另外，結(jié)石還存在著有增大的風(fēng)險隱患。采用超聲若能明確診斷，便可以為外科急診手術(shù)提供可參考的客觀資料，并且是急診手術(shù)的關(guān)鍵依據(jù)[3]。

通過上文研究中對40 例膽囊頸部結(jié)石患者的超聲檢查、診斷，我得到了下面幾點體會：（1）典型膽囊頸部結(jié)石并無嵌頓、結(jié)石四周存在有膽汁時，多有下面幾個特點表現(xiàn)：強回聲團呈穩(wěn)定性、存在聲影，在變換體位時，強回聲團會按照重力的方向發(fā)生移動，所以此時對結(jié)石超聲進行仔細(xì)、全面的觀察，很大幾率可以確診。（2）對于遇到的患者膽囊頸部結(jié)石直徑過小，會受到胃腸氣體因素干擾，使得很難確認(rèn)頸部結(jié)石時，可以通過轉(zhuǎn)變超聲束，使其與體表、結(jié)石面呈垂直狀，并減小增益條件，尤其是注意要減小結(jié)石后方條件，保證結(jié)石還是在聚焦范圍當(dāng)中，亦或是通過飲水、飲胃顯影液等方法，盡可能減小由于氣體而造成的影響；最為強調(diào)的一點就是，通過變化體位使結(jié)石發(fā)生向體部、底部的移動。（3）如果嵌頓在膽囊頸部的結(jié)石由于膽汁的原因、缺乏襯托所以很難明確顯示出來，只有膽囊腫大的表現(xiàn)，則應(yīng)考量是否有結(jié)石小的可能性，從而有耐心的、通過轉(zhuǎn)換體位來做全面的探查[4]。

本次實驗當(dāng)中，有3 例漏診，原因是：其中1 例由于結(jié)石過小、因此癥狀表現(xiàn)并不顯著；另外2 例是由于患者伴劇烈疼痛，所以并未能成功轉(zhuǎn)換體位。

通過上文對40 例膽囊頸部結(jié)石患者采用超聲檢查的具體情況進行分析，可總結(jié)為：超聲檢查具有無痛苦，無創(chuàng)傷，價格便宜，操作方法簡單，能多次重復(fù)檢查，圖像清晰，及時迅速報告結(jié)果等優(yōu)點，易被廣大患者認(rèn)可接受。雖然如此，作為一名超聲醫(yī)務(wù)工作者，不僅一定要熟悉人體的正常解剖結(jié)構(gòu)及一些特殊結(jié)構(gòu)情況，而且在操作過程中一定要具有高度的責(zé)任心，良好的耐心，同時運用靈活的各種手法技巧，優(yōu)質(zhì)服務(wù)于病人，努力提高病灶的顯示率。

在以后的工作中，凡遇到此類病人，或極度肥胖病人，要想提高膽囊，特別是膽囊頸部情況的顯示率不妨改變一下常規(guī)體位，而采用胸膝位來一試。