劉 勇 陳 璐

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院針灸一科，黑龍江 哈爾濱 150040)

失眠癥表現(xiàn)為長(zhǎng)時(shí)間入睡困難、多夢(mèng)易醒、睡眠質(zhì)量低下，嚴(yán)重影響正常的工作和生活，長(zhǎng)期失眠會(huì)導(dǎo)致多臟器功能紊亂[1]，易引起焦慮、抑郁等[2]。抑郁相關(guān)性失眠是除了有抑郁癥典型表現(xiàn)外，主要以失眠為突出表現(xiàn)的疾病。有研究表明，約有88%的抑郁癥患者存在不同程度的失眠[3]，而失眠又可致抑郁表現(xiàn)加重、反復(fù)發(fā)作及遷延不愈[4]，二者互為發(fā)病因素。本研究基于針刺調(diào)氣理論，在常規(guī)針刺基礎(chǔ)上加微針淺刺足太陽(yáng)膀胱經(jīng)背部腧穴治療抑郁相關(guān)性失眠34例，并與常規(guī)針刺治療34例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018-01—2019-12黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院針灸一科門診68例抑郁相關(guān)性失眠患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法[5]分為2組。治療組34例，男16例，女18例；年齡18～69歲，平均(38.5±14)歲；病程0.5～25個(gè)月，平均(9.49±7)個(gè)月。對(duì)照組34例，男17例，女17例；年齡18～66歲，平均(38.1±14)歲；病程1～24個(gè)月，平均(9.49±7)個(gè)月。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷：參考《臨床睡眠障礙學(xué)》[6]中情感障礙相關(guān)性睡眠障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷至少包括以下第1、2條，①主訴有失眠或過(guò)度失眠；②主訴與抑郁發(fā)作有關(guān)；③若抑郁癥臨床癥狀緩解，失眠的主訴也會(huì)隨之消失；④排除各種軀體疾病和其他心理或精神疾病引起的睡眠障礙；⑤臨床癥狀不符合其他類型睡眠障礙(如心理生理性失眠)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷：參考《郁病的診斷依據(jù)、證候分類、療效評(píng)定》[7]、《不寐的診斷依據(jù)、證候分類、療效評(píng)定》[8]。郁病的診斷：①憂郁不暢，精神萎靡不振，或不思飲食，不寐多夢(mèng)，哭笑無(wú)常；②有憂思、郁怒、憂愁情志所傷史；③排除器質(zhì)性疾病；④與癲病、狂病鑒別。不寐的診斷：①輕度不寐表現(xiàn)為入睡困難或睡后易醒，重度不寐表現(xiàn)為徹夜難眠；②多伴有頭痛、頭暈、心悸、健忘、多夢(mèng)等癥；③各系統(tǒng)檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查未發(fā)現(xiàn)異常。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)評(píng)分[9]>7分，漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評(píng)分[10]≥7分且≤24分(輕、中度抑郁癥)；③患者神志清楚，可以理解量表內(nèi)容且配合治療；④年齡18～70歲。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①其他情況或者器質(zhì)性疾病引起的失眠；②合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病、臟器功能障礙患者；③孕期、哺乳期患者；④恐懼針刺，因各種因素(凝血功能障礙、貧血等)不能針刺治療的患者；⑤針刺治療部位有皮膚破損或皮膚過(guò)敏者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 予常規(guī)針刺治療。參照《針灸學(xué)》[11]中不寐及郁病的治療。主穴：神門、三陰交、百會(huì)、安眠、照海、申脈、印堂、水溝、太沖、內(nèi)關(guān)。配穴：心脾兩虛，配心俞；心腎不交，配太溪、腎俞；心膽氣虛，配心俞、膽俞；肝火擾神，配行間、俠溪；脾胃不和，配足三里、內(nèi)關(guān)；健忘，配四神聰；多夢(mèng)，配大陵。以上穴位如為雙側(cè)，則取雙側(cè)。患者取合適體位，穴位常規(guī)消毒，選用0.30 mm×40 mm一次性毫針(華佗牌針灸針，蘇州醫(yī)療用品廠有限公司，蘇食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20010020號(hào))常規(guī)進(jìn)針，照海用補(bǔ)法，申脈用瀉法，余穴用平補(bǔ)平瀉法，留針40 min，每日1次，每周6次，治療4周。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加微針淺刺足太陽(yáng)膀胱經(jīng)背部腧穴。即常規(guī)針刺治療結(jié)束后，囑患者休息10 min，活動(dòng)肢體，俯臥位暴露背部。取穴：距后正中線左右旁開1.5寸諸穴，即足太陽(yáng)膀胱經(jīng)大杼穴到白環(huán)俞穴雙側(cè)共40個(gè)穴位。穴位常規(guī)消毒，選用0.25 mm×25 mm一次性毫針，囑患者平靜呼吸，快速垂直進(jìn)針，針刺深度為5～8 mm，不行手法，不追求針感，留針30 min，每日1次，每周6次，治療4周。

1.4 觀察指標(biāo) ①PSQI評(píng)分[9]：包括睡眠質(zhì)量、睡眠時(shí)間、入睡時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、日間功能障礙6個(gè)自評(píng)分項(xiàng)，各項(xiàng)分值0～3分，累計(jì)得分，分值越高則提示睡眠質(zhì)量越差。②HAMD評(píng)分[10]：0～6分為無(wú)抑郁癥狀；7～17分為輕度抑郁，表現(xiàn)為多愁善感，心神恍惚，語(yǔ)言遲緩而悲傷；18～24分為中度抑郁，表現(xiàn)為焦慮焦灼，心情不穩(wěn)定，不修邊幅，語(yǔ)言減少及對(duì)自身病痛治療迫切感下降等。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 失眠癥療效標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則：第1輯》[12]中不寐的療效標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：治療后睡眠時(shí)間恢復(fù)正?；蛘咭归g睡眠時(shí)間在6 h以上，睡眠深沉無(wú)夢(mèng)，醒后精神充沛有活力；顯效：治療后睡眠情況明顯好轉(zhuǎn)，睡眠時(shí)間與治療前相比較增加3 h以上，睡眠深度提高；有效：治療后癥狀減輕，睡眠時(shí)間較治療前延長(zhǎng)3 h以內(nèi)；無(wú)效：治療后睡眠狀況無(wú)明顯改善或反而加重。

1.5.2 抑郁癥療效標(biāo)準(zhǔn) HAMD減分率=(治療前總分-治療后總分)/治療前總分×100%。減分率>75%為臨床控制；75%≥減分率>50%為顯效；50%≥減分率>25%為有效；減分率≤25%為無(wú)效[13]。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療前后PSQI評(píng)分比較 見表1。

表1 2組治療前后PSQI評(píng)分比較 分，

由表1可見，治療后2組睡眠質(zhì)量、睡眠時(shí)間、入睡時(shí)間、睡眠障礙、睡眠效率、日間功能障礙評(píng)分及總分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組睡眠質(zhì)量、睡眠時(shí)間、入睡時(shí)間、日間功能障礙評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)。

2.2 2組治療前后HAMD評(píng)分比較 見表2。

表2 2組治療前后HAMD評(píng)分比較 分，

由表2可見，治療后2組HAMD評(píng)分均較本組治療前降低，且治療組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 2組失眠癥療效比較 見表3。

表3 2組失眠癥療效比較 例(%)

由表3可見，2組失眠癥療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.4 2組抑郁癥療效比較 見表4。

表4 2組抑郁癥療效比較 例(%)

由表4可見，2組抑郁癥療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

3 討 論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，抑郁相關(guān)性失眠的睡眠時(shí)相結(jié)構(gòu)變化主要表現(xiàn)為快速眼動(dòng)睡眠(REM)增多和慢波睡眠(SWS)減少。抑郁癥患者常伴有中樞5-羥色胺(5-HT)含量降低，而5-HT主要抑制REM睡眠，5-HT分泌減少會(huì)導(dǎo)致REM增多，SWS減少，從而引起明顯的睡眠障礙[14]。西醫(yī)臨床治療以抗抑郁、焦慮藥物，不僅不良反應(yīng)較多[15]，還因其病證特點(diǎn)，治療周期長(zhǎng)，突然停藥會(huì)導(dǎo)致病情反復(fù)且加重，更加難以治療。加之患者多有所忌憚，且不能遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，遠(yuǎn)期療效并不樂(lè)觀。

抑郁相關(guān)性失眠屬中醫(yī)學(xué)“郁病”“不寐”范疇，其病因病機(jī)為情志不舒，肝氣郁滯，累及其他臟，導(dǎo)致臟腑氣機(jī)不暢，陰陽(yáng)失和，陽(yáng)不入陰，而致不寐[16]。故治以調(diào)和臟腑氣機(jī)、陰陽(yáng)為主?；诖苏J(rèn)識(shí)，本研究對(duì)照組選用百會(huì)、印堂、水溝、申脈、照海通達(dá)陰陽(yáng)脈絡(luò)，連貫周身經(jīng)穴，調(diào)節(jié)陰陽(yáng)平衡；三陰交、太沖健脾益血，調(diào)補(bǔ)肝腎，理氣安神；內(nèi)關(guān)、神門調(diào)和心神；安眠平衡陰陽(yáng)，調(diào)理氣血，鎮(zhèn)靜安神。治療組基于針刺調(diào)氣思想取穴。“氣”是中醫(yī)理論體系構(gòu)建的基礎(chǔ)，《素問(wèn)·五運(yùn)行大論》載“氣相得則和，不相得則疾”?！额惤?jīng)·攝生類》云“人之有生，全賴此氣”，指明氣是生命的根本，是正常生命活動(dòng)的重要物質(zhì)基礎(chǔ)，氣不和則病至。睡眠作為人的基礎(chǔ)生命活動(dòng)，也受氣的調(diào)控，氣不和則生不寐?！鹅`樞·衛(wèi)氣》曰：“五臟者，所以藏精神魂魄者也；六腑者,所以受水谷而行化物者也……其浮氣之不循經(jīng)者，為衛(wèi)氣；其精氣之行于經(jīng)者，為營(yíng)氣?！薄鹅`樞·衛(wèi)氣行》載：“故衛(wèi)氣之行，一日一夜五十周于身，晝?nèi)招杏陉?yáng)二十五周，夜行于陰二十五周,周于五臟……循項(xiàng)下足太陽(yáng)，循背下至小趾之端……”營(yíng)衛(wèi)之氣規(guī)律的晝夜變化是保證人體正常睡眠的基礎(chǔ)。若營(yíng)衛(wèi)失常，衛(wèi)強(qiáng)營(yíng)弱，則夜晚陽(yáng)盛，精神亢奮，而致失眠。足太陽(yáng)膀胱經(jīng)主司衛(wèi)氣的循行，循行于背部。故微針淺刺足太陽(yáng)膀胱經(jīng)背部腧穴，能調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之氣，進(jìn)而不寐得愈?！额惤?jīng)》曰“凡五臟受傷，皆能使臥不安”，不寐與臟腑氣機(jī)失調(diào)密切相關(guān)?！峨y經(jīng)》曰：“陰病行陽(yáng)，陽(yáng)病行陰，故令募在陰，俞在陽(yáng)。”背俞穴是臟腑之氣輸注于腰背部的特定穴位，與相應(yīng)的臟腑有氣血灌注、內(nèi)外相應(yīng)的特殊聯(lián)系[17-20]。微針淺刺足太陽(yáng)膀胱經(jīng)背俞穴能調(diào)五臟六腑之氣，改善臟腑功能，使氣血調(diào)和，不寐得愈?！额愖C治裁》有曰“不寐者，病在陽(yáng)而不交陰也”，失眠是陰陽(yáng)出入失和所致[21]，微針淺刺足太陽(yáng)膀胱經(jīng)背部腧穴能調(diào)節(jié)一身陽(yáng)氣之開闔，助陽(yáng)入陰，陰陽(yáng)調(diào)和而不寐自愈。且足太陽(yáng)膀胱經(jīng)循行“從巔頂入腦”，腦主宰睡眠、情緒[22]。故加刺足太陽(yáng)膀胱經(jīng)背部腧穴可以調(diào)節(jié)足太陽(yáng)膀胱經(jīng)經(jīng)氣，繼而疏通腦部經(jīng)絡(luò)，健腦安神，從而治療失眠[23]。微針淺刺是使用較細(xì)的一次性毫針淺表進(jìn)針，可以消除患者的緊張心理，減少患者對(duì)針刺的恐懼感，以便配合完成周期較長(zhǎng)的治療。且足太陽(yáng)膀胱經(jīng)背部腧穴下多有重要臟器，淺刺可減少刺到重要臟器的幾率，較為安全。《靈樞·經(jīng)脈》曰“衛(wèi)氣先行皮膚，先充絡(luò)脈”，通過(guò)淺刺皮部，可以疏通經(jīng)絡(luò)，激發(fā)經(jīng)氣，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。且最新研究顯示，淺刺可以更好地調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，提高療效[24]。

本研究結(jié)果顯示，治療后，2組PSQI各項(xiàng)評(píng)分和總分、HAMD評(píng)分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組睡眠質(zhì)量、睡眠時(shí)間、入睡時(shí)間、日間功能改善優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，HAMD評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，失眠癥及抑郁癥療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。提示在常規(guī)針刺基礎(chǔ)上加用基于針刺調(diào)節(jié)理論的微針淺刺足太陽(yáng)膀胱經(jīng)背部腧穴較單用常規(guī)針刺治療抑郁相關(guān)性失眠效果更佳。微針淺刺足太陽(yáng)膀胱經(jīng)背部腧穴可以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之氣、五臟六腑之氣、陰陽(yáng)之氣、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)經(jīng)氣以改善失眠及抑郁狀態(tài)，且微針淺刺對(duì)免疫調(diào)節(jié)有正向作用，在治療抑郁相關(guān)性失眠方面有一定的臨床價(jià)值。