黎迎春 黃 健

(海南省中醫(yī)院治未病中心，海南 ?？?570203)

變應(yīng)性鼻炎是臨床上常見病，特別是在海南地區(qū)，其主要為人體再次暴露接觸到已經(jīng)致敏過的變應(yīng)原后，機(jī)體產(chǎn)生的免疫反應(yīng)，該免疫反應(yīng)通過免疫球蛋白E(IgE)介導(dǎo)，多種細(xì)胞因子參與[1-2]，臨床主要表現(xiàn)為噴嚏、鼻癢和流鼻涕[3]。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示，全球變應(yīng)性鼻炎的發(fā)病率約為20%[4]，我國(guó)發(fā)病率在10%左右[5]。雖然變應(yīng)性鼻炎不會(huì)致死或致殘，但對(duì)人們生活、工作產(chǎn)生不利影響，應(yīng)盡快早期明確診斷，并給予干預(yù)，最大程度地緩解癥狀。血清25-OH維生素D3[25(OH)VD3]是維生素D在體內(nèi)的活性形式，可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能[6]，其分泌減少可增加變態(tài)反應(yīng)性疾病發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)。白細(xì)胞介素(IL)是變態(tài)反應(yīng)性疾病重要的炎癥介質(zhì)，其釋放增多可促進(jìn)炎性反應(yīng)。本研究觀察變應(yīng)性鼻炎肺氣虛寒型中醫(yī)證候與血清25(OH)VD3、IL-8、、IL-12、IL-31水平的相關(guān)性，為變應(yīng)性鼻炎的中西醫(yī)結(jié)合治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017-01—2019-12海南省中醫(yī)院內(nèi)科門診肺氣虛寒型變應(yīng)性鼻炎發(fā)作期患者50例作為試驗(yàn)組，男28例，女22例；年齡20～47歲，平均(36.23±7.62)歲。隨機(jī)選取在我院體檢健康成人50例作為對(duì)照組，男30例，女20例；年齡18～48歲，平均(38.13±6.02)歲。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 試驗(yàn)對(duì)象選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 試驗(yàn)組：①符合《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南(2015年，天津)》[7]中變應(yīng)性鼻炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即噴嚏、鼻塞、清水樣鼻涕、鼻癢出現(xiàn)2項(xiàng)及以上，且每天持續(xù)和(或)累計(jì)≥1 h，變應(yīng)原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)陽(yáng)性和(或)血清特異性IgE陽(yáng)性；②中醫(yī)辨證為肺氣虛寒型[8]，證見鼻癢噴嚏，流涕鼻塞，平素畏風(fēng)怕冷，自汗，舌淡，苔白，脈虛弱；③簽署知情同意書；④符合倫理學(xué)要求(海南省中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，批號(hào)HN2017-08)。對(duì)照組：①體檢健康，既往無變應(yīng)性鼻炎、鼻息肉等鼻科相關(guān)病史；②簽署知情同意書；③符合倫理學(xué)要求(海南省中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，批號(hào)HN2017-08)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①近1個(gè)月內(nèi)有抗組胺和免疫抑制治療史；②有自身免疫性疾病者；③研究期間使用與治療變應(yīng)性鼻炎有關(guān)的藥物和治療措施者。

1.2.3 剔除標(biāo)準(zhǔn) 采血后發(fā)生溶血者；因各種原因無法繼續(xù)完成研究者。

1.3 研究方法

1.3.1 中醫(yī)證候 記錄試驗(yàn)組患者入組時(shí)中醫(yī)證候，包括噴嚏、鼻塞、清水樣鼻涕、鼻癢、鼻黏膜腫脹淡白、平素自汗。

1.3.2 血清25(OH)VD3和IL檢測(cè) 2組研究對(duì)象入組時(shí)均空腹采集肘靜脈血3 mL，肝素抗凝，3 500 r/min離心10～15 min分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)血清25(OH)VD3、IL-8、IL-12、IL-31水平，儀器為賽默飛Multiskan Sky全波長(zhǎng)酶標(biāo)儀[賽默飛世爾科技(中國(guó))有限公司]，試劑為武漢華美生物工程有限公司生產(chǎn)。

1.3.3 T淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè) 2組研究對(duì)象入組時(shí)均空腹采集靜脈血2 mL，于EDTA抗凝管內(nèi)，采用CytoFLEX流式細(xì)胞儀及配套試劑(美國(guó)Beckman公司)檢測(cè)CD4+、CD8+及CD4+/CD8+。

2 結(jié) 果

2.1 2組血清25(OH)VD3及IL-8、IL-12、IL-31水平比較 見表1。

表1 2組血清25(OH)VD3及IL-8、IL-12、IL-31水平比較

由表1可見，2組組間血清25(OH)VD3及IL-8、、IL-12、IL-31比較，方差齊(F=0.903、0.873、0.247、0.452，P=0.327、0.385、0.625、0.431>0.05)。試驗(yàn)組血清25(OH)VD3水平明顯低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.735，P=0.035<0.05)；試驗(yàn)組血清IL-8、IL-12、IL-31水平明顯高于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.023、4.279、5.032，P=0.021、0.018、0.003<0.05)。

2.2 2組CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平比較 見表2。

表2 2組CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平比較

由表2可見，2組組間CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比較，方差不齊(F=10.353、13.683、12.167，P=0.024、0.018、0.021<0.05)。試驗(yàn)組CD4+、CD4+/CD8+明顯高于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t′=5.375、6.343，P=0.015、0.009<0.05)；試驗(yàn)組CD8+明顯低于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t′=8.035，P=0.001<0.05)。

2.3 試驗(yàn)組中醫(yī)證候與血清25(OH)VD3、IL-8、IL-12、IL-31相關(guān)性 見表3。

表3 試驗(yàn)組中醫(yī)證候與血清25(OH)VD3、IL-8、IL-12、IL-31相關(guān)性

由表3可見，試驗(yàn)組中醫(yī)證候噴嚏、鼻塞、清水樣鼻涕、鼻癢、鼻黏膜腫脹淡白、平素自汗均與血清25(OH)VD3呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，與血清IL-8、IL-12、IL-31呈正相關(guān)(P<0.05)。

2.4 試驗(yàn)組中醫(yī)證候與CD4+、CD8+、CD4+/CD8+相關(guān)性 見表4。

表4 試驗(yàn)組中醫(yī)證候與CD4+、CD8+、CD4+/CD8+相關(guān)性

由表4可見，試驗(yàn)組中醫(yī)證候噴嚏、鼻塞、清水樣鼻涕、鼻癢、鼻黏膜腫脹淡白、平素自汗均與CD4+、CD4+/CD8+呈正相關(guān)(P<0.05)，與CD8+呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。

3 討 論

變應(yīng)性鼻炎是一種鼻黏膜非感染性的慢性炎癥性疾病。中醫(yī)古代醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中無變應(yīng)性鼻炎的病名，依據(jù)其發(fā)病癥狀可歸屬于“鼻鼽”范疇。有關(guān)鼻鼽的記載最早出現(xiàn)在西周《禮記·月令》中“季秋行夏令，則其大水，冬藏殃敗，民多鼽嚏”[9]。《禮記》中已經(jīng)認(rèn)識(shí)到氣候反常是鼻鼽的發(fā)病原因，但對(duì)“鼽嚏”的具體表現(xiàn)并沒有記載。詳細(xì)記載鼻鼽臨床癥狀的是《素問玄機(jī)原病式》：“鼽者，鼻出清涕也；嚏者，鼻中因癢而氣嚏作于聲也?！惫糯嗅t(yī)家認(rèn)為，肺、脾、腎虧虛是鼻鼽發(fā)病之本，外邪侵襲是發(fā)病之標(biāo)。巢元方《諸病源候論》中記載：“夫津液涕唾，得熱即干燥，得冷則流溢，不能自收。肺氣通于鼻，其臟有冷，冷隨氣入乘于鼻，故使津液不能自收?！闭J(rèn)為肺氣通于鼻，如果肺臟寒，則寒氣上通于鼻而出現(xiàn)流涕癥狀，這與《內(nèi)經(jīng)》“鼻為肺竅”理論相合。《圣濟(jì)總錄》載“鼻流清涕，至于不止，以肺臟感寒，寒氣上達(dá)，故其液不能收制如此”，也指出肺寒是津液不能收而流涕的主要原因，寒邪犯肺是鼻鼽的病因病機(jī)之一[10]。陳士鐸在《辨證錄》中記載：“人有鼻流清涕，經(jīng)年不愈，是肺氣虛寒，非腦漏也?！笨梢姺螝馓摵疄楸趋牟C(jī)之一。肺主氣，司呼吸，主皮毛，宣發(fā)衛(wèi)氣，肺氣虛則衛(wèi)氣失于宣發(fā)，腠理不密，衛(wèi)表不固，則自汗、畏風(fēng)；肺司呼吸，鼻竅乃呼吸之通道，肺氣虛弱，寒邪襲肺，則鼻竅不利，可見鼻塞、鼻癢、噴嚏、流清涕等癥狀。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，變應(yīng)性鼻炎發(fā)病是由IgE介導(dǎo)的，包括致敏和變態(tài)反應(yīng)2個(gè)階段。首先是機(jī)體暴露于變應(yīng)原中，該類變應(yīng)原多達(dá)幾百種，但蛋白酶活性較高的約20余種[11]，如塵螨、真菌、花粉、小動(dòng)物皮毛[12]，甚至是牛奶、雞蛋等。當(dāng)鼻黏膜接觸到能致敏的變應(yīng)原后，變應(yīng)原本身攜帶的蛋白酶溶解鼻黏膜細(xì)胞致使屏障受損，促炎因子釋放，并且進(jìn)入鼻黏膜下細(xì)胞內(nèi)暴露抗原決定簇，激活輔助性T淋巴細(xì)胞(Th)并促其分化為Th2細(xì)胞，隨后進(jìn)入潛伏期[13]。當(dāng)人體再次暴露接觸到相同的致敏變應(yīng)原后，即激發(fā)變態(tài)反應(yīng)，變應(yīng)原與特異性IgE結(jié)合，致使肥大細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞脫顆粒[14]，促使Th2細(xì)胞合成并釋放出大量炎癥因子如IL-31，并由單核-巨噬細(xì)胞分泌IL-8、IL-12。IL-8可誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞聚集加重鼻腔炎癥，IL-12可誘導(dǎo)Th0細(xì)胞向Th1細(xì)胞轉(zhuǎn)化介導(dǎo)免疫反應(yīng)，IL-31可激活感覺神經(jīng)元產(chǎn)生鼻腔瘙癢。維生素D在體內(nèi)常以D3、骨化二醇、骨化三醇的形式存在，它通過與淋巴細(xì)胞核上的維生素D受體(VDR)結(jié)合，起到調(diào)節(jié)免疫的作用[15]。骨化三醇可作用于Th2細(xì)胞，影響其增殖成熟。補(bǔ)充維生素D能糾正Th2的過度極化，恢復(fù)機(jī)體免疫平衡[16]。CD8+T淋巴細(xì)胞可通過促進(jìn)VDR對(duì)骨化三醇的應(yīng)答，從而間接影響Th2細(xì)胞成熟。研究證實(shí)，變應(yīng)性鼻炎患者T淋巴細(xì)胞亞群CD4+增多，CD8+減少，存在細(xì)胞免疫失衡[17]。本研究結(jié)果顯示，變應(yīng)性鼻炎肺氣虛寒型患者血清25(OH)VD3水平明顯低于健康人群，血清IL-8、IL-12、IL-31水平明顯高于健康人群，CD4+、CD4+/CD8+明顯高于健康人群，CD8+明顯低于健康人群(P<0.05)。進(jìn)一步研究顯示，變應(yīng)性鼻炎肺氣虛寒中醫(yī)證候與血清25(OH)VD3、CD8+水平呈負(fù)相關(guān)，與IL-8、IL-12、IL-31及CD4+、CD4+/CD8+呈正相關(guān)。提示變應(yīng)性鼻炎肺氣虛寒型患者細(xì)胞免疫功能失衡，處于超敏狀態(tài)。高水平的維生素D能降低罹患變應(yīng)性鼻炎肺氣虛寒型的風(fēng)險(xiǎn)，而高水平的IL-8、IL-12、IL-31可能提示變應(yīng)性鼻炎肺氣虛寒型的進(jìn)展。

綜上可見，血清25(OH)VD3缺乏可能促進(jìn)變應(yīng)性鼻炎肺氣虛寒型的發(fā)病，因此在治療上補(bǔ)益肺氣、散寒通竅的同時(shí)，可予以補(bǔ)充維生素D3。變應(yīng)性鼻炎肺氣虛寒型中醫(yī)證候與血清IL-8、IL-12、IL-31水平呈正相關(guān)，三者的變化可以判斷臨床治療效果及預(yù)后。