曹 莉 宋 瑤 黃景輝 蘇小麗

(中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，陜西 西安 710032)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)是骨科臨床的常見病，主要表現(xiàn)為腰部及下肢不同程度疼痛或麻木，如不及時診治，病情進一步發(fā)展，可對患者的生活質(zhì)量造成嚴重影響[1-2]。目前，LDH通過非手術(shù)治療就可獲得較為滿意的療效，只有10%～15%的患者需手術(shù)治療[3]。中醫(yī)在LDH的治療中發(fā)揮了重要作用，尤其是針灸療法優(yōu)勢突出，治療手段豐富，包括針刺、刺絡(luò)拔罐、電針、穴位注射、針刀等，可有效促進患者康復(fù)[4-5]。為進一步提高臨床療效，2016-07—2017-07，我們采用溫針齊刺法聯(lián)合穴位埋線治療LDH 50例，并與常規(guī)針刺聯(lián)合電針治療50例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部100例均為中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科LDH住院患者，按照隨機數(shù)字表法分為2組。治療組50例，男25例，女25例；年齡30～60歲，平均(48.91±6.90)歲；病程0.5～3年，平均(1.54±0.21)年；病變部位：第3腰椎～第4腰椎(L3～4)12例，L4～519例，L5～第1骶椎(S1)19例。對照組50例，男29例，女21例；年齡30～58歲，平均(48.79±6.84)歲；病程0.5～3年，平均(1.48±0.20)年；病變部位：L3～49例，L4～522例，L5～S119例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《軟組織外科學(xué)》中LDH的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中LDH的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；下腰痛癥狀明顯，單側(cè)發(fā)作，但未達到手術(shù)指征；患者知情同意并自愿參加本研究，簽署知情同意書，經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 影像學(xué)檢查顯示髓核脫入椎管或患肢足下垂、馬尾神經(jīng)受壓致大小便障礙等需手術(shù)治療者；近3個月內(nèi)有脊柱創(chuàng)傷史或脊柱外科手術(shù)史者；合并嚴重心、肺、肝、腎等功能不全者；有暈針史，不能耐受針灸治療者；妊娠期或哺乳期患者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予常規(guī)針刺聯(lián)合電針治療。主穴：病變椎間盤兩側(cè)的夾脊穴及阿是穴。配穴：血瘀型加委中(患側(cè))、次髎(患側(cè))；寒濕型加腰陽關(guān)、志室(患側(cè))；肝腎虧虛型加太溪(患側(cè))、腎俞(患側(cè))?；颊呷「┡P位或側(cè)臥位，常規(guī)消毒穴位，采用30 mm×75 mm華佗牌針灸針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司)，常規(guī)進針，得氣后在腰部夾脊穴連接G6805型電針儀(青島鑫升實業(yè)有限公司)，選擇疏密波，連續(xù)刺激20 min。隔日治療1次，10次為1個療程。

1.3.2 治療組 予溫針齊刺法聯(lián)合穴位埋線治療。

1.3.2.1 溫針齊刺 取穴同對照組。首先對所選穴位直刺，然后在其左右1寸處各加刺1針，針尖對準(zhǔn)第1針針尖方向，行捻轉(zhuǎn)提插手法，以針下產(chǎn)生強烈的痠麻脹感，并向臀部及同側(cè)下肢放射為宜。然后取20 mm艾條(南陽仙草藥業(yè)有限公司)插在針柄上，點燃，連灸3壯，待燃盡后，留針10 min。每日1次，20次為1個療程。

1.3.2.2 穴位埋線 取穴：腎俞(健側(cè))、膀胱俞(健側(cè))、關(guān)元、委中(健側(cè))。器具：一次性埋線針(深圳斯柯達金屬材料制品有限公司)，可吸收縫合線(上海天清生物材料有限公司)。操作方法：患者取俯臥位或側(cè)臥位，常規(guī)消毒穴位，將1.5～2 cm可吸收縫合線體通過埋線針植入相應(yīng)穴位，然后出針，并用無菌棉球按壓針孔片刻，檢查無出血后貼上創(chuàng)可貼，以防針孔感染。每周埋線1次，3次為1個療程。

1.3.3 療程 2組均治療1個療程后統(tǒng)計療效，并囑患者不得搬提重物及久行久坐。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①比較2組治療后臨床癥狀變化情況并評價療效。②比較2組治療前后腰腿部疼痛癥狀及腰椎功能的變化情況，腰腿部疼痛采用疼痛視覺模擬評分(VAS)[8]及日本骨科協(xié)會(JOA)[9]下腰痛評分進行評價，疼痛VAS最高10分，評分越高說明疼痛越明顯，JOA下腰痛評分最高29分，評分越低說明癥狀越重；腰椎功能采用腰椎Oswetry功能障礙指數(shù)(ODI)[10]評分進行評價，最高50分，評分越高功能障礙越嚴重。③比較2組治療前后腰部活動度變化情況，包括前屈、后伸及側(cè)屈，囑患者站立位，兩手自然放于軀干兩側(cè)，兩腳放在肢體軸線上，使用通用量角器，將軸心對準(zhǔn)腰部的伸直位，囑患者做腰部前屈、后伸及側(cè)屈患側(cè)活動，并記錄腰部活動的度數(shù)。④比較2組治療前后血清腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細胞介素1β(IL-1β)及IL-6水平變化情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 臨床痊愈：腰腿痛等癥狀完全消失，直腿抬高試驗陰性，能夠正常工作、生活；顯效：腰腿痛等癥狀基本消失，無明顯壓痛點，直腿抬高試驗陰性，正常工作、生活基本不受影響；有效：腰腿痛等癥狀有緩解，直腿抬高試驗弱陽性，對正常工作、生活有影響；無效：腰腿痛等癥狀無緩解，直腿抬高試驗陽性，對正常工作、生活有明顯影響[6]。

2 結(jié) 果

2.1 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較 例(%)

由表1可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

2.2 2組治療前后疼痛VAS、JOA下腰痛評分及ODI評分變化比較 見表2。

表2 2組治療前后疼痛VAS、JOA下腰痛評分及ODI評分變化比較 分，

由表2可見，2組治療后疼痛VAS、JOA下腰痛評分及ODI評分與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，疼痛VAS及ODI評分均降低，JOA下腰痛評分均升高。治療組治療后疼痛VAS、JOA下腰痛評分及ODI評分與對照組治療后比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組各項評分改善均優(yōu)于對照組。

2.3 2組治療前后血清TNF-α、IL-1β及IL-6水平變化比較 見表3。

表3 2組治療前后血清TNF-α、IL-1β及IL-6水平變化比較

由表3可見，2組治療后血清TNF-α、IL-1β及IL-6水平與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，均降低。治療組治療后血清TNF-α、IL-1β及IL-6水平與對照組治療后比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組各指標(biāo)水平均低于對照組。

2.4 2組治療前后腰部前屈、后伸及側(cè)屈活動度變化情況比較 見表4。

表4 2組治療前后腰部前屈、后伸及側(cè)屈活動度變化情況比較

由表4可見，2組治療后腰部前屈、后伸及患側(cè)側(cè)屈活動度與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，均增加。治療組治療后腰部前屈、后伸及側(cè)屈活動度與對照組治療后比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組均大于對照組。

3 討 論

LDH的發(fā)生主要與椎間盤退變、損傷、遺傳、發(fā)育異常等因素有關(guān)，是日常生活中引起腰腿痛常見的原因之一，占門診腰痛患者10%～15%，占骨科腰腿痛住院患者25%～40%[11]。LDH的實質(zhì)就是椎間盤發(fā)生退行性改變,加之受到外部因素的影響，導(dǎo)致纖維環(huán)部分或完全破壞，連同髓核一并向外膨出,壓迫神經(jīng)根或脊髓,進而引起一系列神經(jīng)癥狀[12]。LDH作為局部損傷性疾病，眾多的炎性介質(zhì)參與并誘導(dǎo)了局部慢性炎性反應(yīng)的發(fā)生、發(fā)展過程，這也是導(dǎo)致病變局部產(chǎn)生疼痛、神經(jīng)根水腫的重要原因[13]。TNF-α是誘發(fā)LDH神經(jīng)根損傷的關(guān)鍵炎癥因子之一，具有直接神經(jīng)毒性作用，能夠?qū)е戮植垦芡ㄍ感陨?，進一步加重局部水腫，并且其也是導(dǎo)致神經(jīng)性疼痛的重要原因之一[14]。IL-1β能夠促使腰椎間盤組織細胞產(chǎn)生前列腺素E2(PGE2)，后者會導(dǎo)致組織損傷和神經(jīng)根炎性水腫，同時提高機體對疼痛的敏感性，使疼痛加劇[15]。IL-6也是一種參與炎性反應(yīng)的重要因子，可引起和促進LDH的炎性反應(yīng)，并可通過影響椎間盤基質(zhì)降解酶的抑制酶而在椎間盤退變中發(fā)揮作用，且參與神經(jīng)根性疼痛的病理過程[16]。

LDH屬中醫(yī)學(xué)腰痛、痹證等范疇?！端貑枴ご萄凑摗酚涊d：“衡絡(luò)之脈令人腰痛，不可以俯仰，仰則恐仆，得之舉重傷腰?！薄端貑枴け哉摗费裕骸帮L(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。”中醫(yī)學(xué)認為，肝藏血，主筋，腎藏精，主骨生髓，LDH發(fā)病主要是由于患者素體肝腎虧虛，又外感風(fēng)寒濕邪，阻滯經(jīng)脈，氣血不暢，不通則痛，或筋脈失養(yǎng)，髓骨失充，不榮則痛。故治療應(yīng)以扶正固本、舒經(jīng)活絡(luò)為主。針刺在治療LDH方面具有操作簡單、療效顯著，不良反應(yīng)小、簡便易行等優(yōu)勢[17]。夾脊穴為經(jīng)外奇穴，早在《內(nèi)經(jīng)》中就有提及，《素問·繆刺論》載“從項始數(shù)脊椎俠脊，疾按之應(yīng)手如痛，刺之傍三痏，立已”，《素問·刺瘧》又言“十二瘧者，……又刺項已下傍挾脊者必已”，后經(jīng)華佗發(fā)展應(yīng)用，故又稱為華佗夾脊穴。由于夾脊穴處于足太陽膀胱經(jīng)與督脈之間，借絡(luò)脈、經(jīng)筋相連，針刺之可起到一針連二經(jīng)的功效，可有效調(diào)節(jié)局部氣血運行，疏通經(jīng)絡(luò)，平衡陰陽，緩解疼痛，促進椎體恢復(fù)正常生理狀態(tài)，采用電針形式可增強針刺效果，以提高療效[18]。阿是穴則是“以痛為腧”，是“病邪”的聚集點，導(dǎo)致局部氣血壅滯，經(jīng)絡(luò)不暢，針刺阿是穴有運行氣血、通經(jīng)止痛之功[19]。

齊刺法首見《靈樞·官針》，為“十二節(jié)刺”之一?！鹅`樞·官針》記載：“凡刺有十二節(jié)，以應(yīng)十二經(jīng)……齊刺者，直入一，傍入二，以治寒氣小深者。或曰三刺，三刺者，治痹氣小深者也。”可見，古人將齊刺法用于治療寒氣侵入經(jīng)絡(luò)所致范圍較小而部位較深的痹證，其操作特點為病變部位的正中直刺1針，在其左右(上下)各斜(直)刺1針，由于3針齊下，故名齊刺[20]。溫針灸是一種將針刺與艾灸相結(jié)合的傳統(tǒng)針灸治療方法，既取針刺疏通經(jīng)絡(luò)的優(yōu)點，又能發(fā)揮灸法溫陽散寒、行氣活血、祛風(fēng)除濕的作用[21]。唐·孫思邈《千金翼方》云：“凡病皆由氣血壅滯，不得宣通；針以開導(dǎo)之，灸以溫通之?！泵鳌罾^洲《針灸大成》記載：“其法針穴上，以香白芷作圓餅，套針上，以艾灸之，多以取效……此法行于山野貧賤之人，經(jīng)絡(luò)受風(fēng)寒致病者，或有效，只是溫針通氣而已?！北狙芯繉⑸鲜?種方法相結(jié)合，發(fā)展為溫針齊刺法治療LDH，以病變椎間盤兩側(cè)的夾脊穴及阿是穴為主穴，三針均向穴位深處刺入，增強了針刺的刺激量，使針感能夠向疼痛部位強力放射，直達痛處，氣至病所，宣通氣血，松解粘連，促進腰部氣血流通，并配合溫針灸的效應(yīng)，有振督脈之陽、溫陽散寒、活血止痛、扶正固本的作用。

穴位埋線療法是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)針灸學(xué)相結(jié)合的產(chǎn)物，是在針刺療法的基礎(chǔ)上結(jié)合了現(xiàn)代科學(xué)方法與手段，形成的一種獨特新型療法，以線代針可產(chǎn)生溫和長時間的刺激，有延時效果的作用。腎俞、膀胱俞及委中均為足太陽膀胱經(jīng)腧穴，而足太陽膀胱經(jīng)走行于脊柱兩側(cè)，通過健側(cè)穴位埋線治療，能夠更好地傳遞“針感”，疏通經(jīng)絡(luò)氣血運行，以健側(cè)養(yǎng)患側(cè)，促進病情恢復(fù)。關(guān)元是傳統(tǒng)的保健要穴，臍下腎間之氣藏于此穴，埋線治療具有培元固本、益腎生髓的功效。相關(guān)研究表明，穴位埋線療法能夠長時間刺激相關(guān)穴位，形成一種復(fù)雜持久而柔和的非特異性刺激沖動，經(jīng)傳入神經(jīng)到相應(yīng)節(jié)段的脊髓后角上傳至大腦皮層，提高肌梭本體感受器下行控制力，正反饋提高肌肉功能，減少機體異常應(yīng)力，恢復(fù)椎間盤靜動態(tài)平衡[22]。

本研究結(jié)果顯示，治療組總有效率高于對照組(P<0.05)，治療組治療后疼痛VAS、JOA下腰痛評分及ODI評分改善優(yōu)于對照組(P<0.05)，TNF-α、IL-1β及IL-6水平均低于對照組(P<0.05)，腰部前屈、后伸及側(cè)屈活動度改善優(yōu)于對照組(P<0.05)。提示溫針齊刺法聯(lián)合穴位埋線治療LDH臨床療效確切，可明顯改善患者臨床癥狀，緩解疼痛，改善腰椎功能，提高腰椎活動度，降低TNF-α、IL-1β及IL-6水平，抑制炎性反應(yīng)，提高臨床療效，操作簡單方便，值得臨床借鑒。