傅征，楊暉，熊薇薇，陳亞娟，王娜，尹雪，林經(jīng)緯

(廈門市兒童醫(yī)院眼科，福建 廈門 361000)

先天性白內(nèi)障是目前兒童最主要的致盲性眼病[1]，全球發(fā)病率約為0.04%[2]，亞洲發(fā)病率最高[3]，且呈逐年上升趨勢。對于影響中心視力的兒童先天性白內(nèi)障，手術(shù)仍是目前主要的治療方法[4]。Hubel等[5]在1972年提出盡早進(jìn)行白內(nèi)障摘除，利于患兒恢復(fù)屈光介質(zhì)透明，從而建立正常視功能。因此，早期發(fā)現(xiàn)先天性白內(nèi)障尤為重要。雖然患兒出生時(shí)先天性白內(nèi)障便已存在，但限于多種原因，早期篩查陽性率仍較低。診療的復(fù)雜性是兒童眼科的一大難題。因此將有效的篩查技術(shù)運(yùn)用于兒童眼保健工作中，對先天性白內(nèi)障的早期診斷和防治具有重要意義。本文在早期兒童眼保健篩查中，增加雙目視力篩查，以期提高先天性白內(nèi)障的早期篩查率。

1 對象與方法

1.1 對象

收集2017年7月至2018年5月在廈門市兒童醫(yī)院眼科就診的3個(gè)月至2歲嬰幼兒336例(672眼)，確診先天性白內(nèi)障患兒53例(76眼)。其中單眼30例，雙眼23例；女22例(24眼)，男31例(52眼)。排除先天性青光眼、角膜病變、家族性滲出性視網(wǎng)膜病變、Coats病、視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤等為首診的病例。

1.2 方法

1.2.1 病史資料記錄

病史資料記錄包括性別、出生體重、初診年齡、主訴等；瞳孔紅光反射檢查由固定醫(yī)生完成；兒童雙目視力篩查儀檢查為固定的技師完成記錄，并由做紅光反射檢查的醫(yī)生復(fù)查。

1.2.2 一般眼部檢查

受檢者均先給予裂隙燈檢查，散瞳后查眼底，月齡大或配合良好的受檢者給予眼底照相機(jī)拍攝眼底照片，月齡小或配合不良的受檢者給予RetcamII(美國瑞看廣域成像系統(tǒng))拍攝眼底照片；特殊病例眼底無法窺入者，給予眼部B超或眼部MRI檢查，以排除眼底病變。最后以發(fā)現(xiàn)晶體混濁做為確診。紅光反射：用檢影鏡在被測眼前30～45 cm處觀測受測眼的瞳孔，正常的雙眼的紅光反射是對稱。紅光反射中出現(xiàn)黑斑，單眼出現(xiàn)暗紅色反射或無紅光反射，均為紅光反射異常，為利于研究結(jié)果的比較，將這種異常結(jié)果設(shè)為陽性結(jié)果。受檢者做的所有檢查均通過醫(yī)院倫理委員會審核。

1.2.3 雙目視力篩查儀檢查

用兒童雙目視力篩查儀(德國德寶視雙目視力篩查儀Plusoptix S12C)在被測眼前1 m處觀測受檢眼的瞳孔，2～10 s可顯示結(jié)果。若混濁區(qū)有遮擋計(jì)算的反射區(qū)時(shí)，瞳孔區(qū)域出現(xiàn)高低反射無法測量，儀器無結(jié)果顯示，將這種異常結(jié)果設(shè)為陽性結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料通過正態(tài)檢驗(yàn)及LSD-t方差齊性檢驗(yàn)的，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，并采用t檢驗(yàn)進(jìn)行分析；計(jì)數(shù)資料采用百分比(%)表示，并采用四格表χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)通過計(jì)算兩種篩查方法的靈敏度、特異性和診斷符合率，進(jìn)而分析兩種篩查方法對于診斷先天性白內(nèi)障的差異。靈敏度、特異度、及診斷符合率采用百分比(%)表示。

2 結(jié)果

2.1 受檢者一般資料統(tǒng)計(jì)結(jié)果

共336例受檢者接受了裂隙燈檢查晶體情況，212例完成眼底照相；108例行眼底Retcam檢查；16例行眼部B超或眼部MRI檢查。最終篩查出白內(nèi)障例數(shù)比率為15.77%；53例白內(nèi)障患兒性別、出生體重、初診年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；首診主訴為白瞳7例，眨眼、畏光3例，斜視4例，健康體檢39例。

2.2 篩查出先天性白內(nèi)障類型

依據(jù)2009年出版的第5版《Harley’s小兒眼科學(xué)》[6]的先天性白內(nèi)障臨床分類方法，本組病例中先天性白內(nèi)障的類型依次為皮質(zhì)(核)白內(nèi)障27例(35眼)，其中胚胎核2例(4眼)，板層23例(29眼)，核性2例(2眼)；囊膜性白內(nèi)障19例(28眼)，縫合性白內(nèi)障2例(4眼)，極性白內(nèi)障3例(6眼)，全白內(nèi)障2例(3眼)。

2.3 兩種檢查方法的篩查結(jié)果

比較兩種篩查方法檢出先天性白內(nèi)障，結(jié)果顯示：在672眼中，通過兒童雙目視力篩查儀篩查的陽性結(jié)果為182眼，真陽性者為62眼，靈敏度為81.58%，特異度為79.87%；紅光反射的陽性結(jié)果為218眼，真陽性者則39眼，靈敏度為51.32%，特異度為69.97%；兩組結(jié)果比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；且兒童雙目視力篩查儀的診斷符合率為80.06%，紅光反射的診斷符合率為67.86%，兩組結(jié)果比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，表1，表2)。

2.4 兩種方法在篩查皮質(zhì)(核)性白內(nèi)障與囊膜性白內(nèi)障的結(jié)果

對比兩種篩查方法檢出不同類型先天性白內(nèi)障，結(jié)果顯示：兒童雙目視力篩查儀對皮質(zhì)(核)性白內(nèi)障(圖1)的篩查率為97.14%，對囊膜性白內(nèi)障(圖2)的篩查率為53.57%；而紅光反射對皮質(zhì)(核)性白內(nèi)障的篩查率為37.14%，對囊膜性白內(nèi)障的篩查率為46.43%；兩組結(jié)果前者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，后者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，表3)。

表1 兩種檢查方法篩查先天性白內(nèi)障的結(jié)果Table 1 Comparison of two screening methods for congenital cataract

表2 兩種檢查方法篩查的結(jié)果比較Table 2 Comparison of screening results of two methods

表3 兩種檢查方法篩查不同類型先天性白內(nèi)障結(jié)果比較Table 3 Comparison of two methods in detecting different types of congenital cataract

3 討論

先天性白內(nèi)障是兒童致盲性眼病，表現(xiàn)為雙眼或單眼晶狀體全渾濁或核性渾濁。因其出生時(shí)即已存在，影響患兒的視覺發(fā)育[7]，因此早期發(fā)現(xiàn)尤為重要，但目前關(guān)于有效篩查方法的研究較少。該病具有高度的遺傳異質(zhì)性和臨床異質(zhì)性[8]，傳統(tǒng)的基因測序或循環(huán)芯片測序法[9-10]可以從分子水平研究先天性白內(nèi)障發(fā)病機(jī)制，其劣勢是價(jià)格昂貴，不利于普及，且操作較難，因此需要操作簡單、價(jià)格低廉的普篩方法。臨床上，低齡兒及配合程度較差不能用裂隙燈檢查者，可以運(yùn)用紅光反射快速、簡單的判斷病情。紅光反射可以做為兒童眼科醫(yī)生首選的檢查方法[11]。Ozkurt等[12]指出：紅光反射在早期診斷視力和眼疾方面具有重要意義。美國眼科提出了每個(gè)兒童必須在2個(gè)月齡前接受紅光反射檢查[13]。本研究中，紅光反射能篩查出部分先天性白內(nèi)障，靈敏度為51.32%。

但單純依靠紅光反射易造成漏診。Duret等[14]研究報(bào)道：在先天性白內(nèi)障的篩查中，紅光反射不如紅外光成像儀來得準(zhǔn)確，靈敏度較低。Viquez等[15]也報(bào)道了紅光反射在新生兒眼病篩查中的不足，其特異性高，但敏感性低。Sun等[16]指出：紅光反射在篩查輕微病變，例如晶體輕度混濁、眼底出血等，篩查結(jié)果有局限性，易漏診。本研究也發(fā)現(xiàn)：對于某些類型的先天性白內(nèi)障，如皮質(zhì)(核)、囊膜性，因其混濁程度較輕或混濁偏離視軸區(qū)，紅光反射尚可，未見明顯異常提示，從而導(dǎo)致漏診。其中運(yùn)用紅光反射對皮質(zhì)(核)性白內(nèi)障的檢出率低(37.14%)，也證實(shí)了這一結(jié)果。

自1979年Kaakinen首創(chuàng)的角膜眼底反光同時(shí)照相法用于眼病的篩查以來，研究者一直致力于改進(jìn)紅光反射這項(xiàng)檢查方法。90年代后期，有學(xué)者[17]將照相技術(shù)應(yīng)用于原始紅光反射檢查，通過照片分析提高兒童眼病篩查效率。這項(xiàng)技術(shù)在隨后的幾年中在發(fā)展中國家普遍開展[18]。近幾年，兒童雙目視力篩查儀應(yīng)用于臨床，其通過紅外光源進(jìn)入瞳孔投射到視網(wǎng)膜，視網(wǎng)膜上的光反射到瞳孔區(qū)域，在不同的屈光狀態(tài)下呈現(xiàn)不同的圖案，攝影記錄并計(jì)算數(shù)據(jù)，日常主要用于屈光狀態(tài)的測算[19]。但當(dāng)混濁區(qū)有遮擋計(jì)算的反射區(qū)時(shí)，就會無法計(jì)算結(jié)果。這個(gè)檢查過程通常只需要幾秒鐘就能完成，對檢查者配合程度要求低；同時(shí)因其相對自動化，又為客觀檢測，對檢查人員的技術(shù)要求不難。我們發(fā)現(xiàn)，利用這種原理，在日常嬰幼兒的視力篩查中，兒童雙目視力篩查儀同時(shí)也能篩查出部分先天性白內(nèi)障。當(dāng)儀器無結(jié)果顯示的時(shí)候，醫(yī)生需要注意患兒屈光間質(zhì)，尤其在低齡嬰幼兒中的晶體檢查。在本研究中，兒童雙目視力篩查儀的靈敏度為81.58%，特異度為79.87%，高于紅光反射的檢查結(jié)果，兩者比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證明雙目視力篩查儀比紅光反射有更低的漏診率及誤診率。同時(shí)雙目視力篩查儀的診斷符合率為80.06%，紅光反射診斷符合率為67.86%，再次印證了前者具有更好的診斷一致性。本研究還比較了兩種篩查方法在皮質(zhì)(核)、囊膜性先天性白內(nèi)障中的檢測結(jié)果，發(fā)現(xiàn)雙目視力篩查儀對前者具有更高的檢出率(97.14%)，明顯高于紅光反射的檢查結(jié)果，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但對后者的檢查結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

值得注意的是，多數(shù)患兒家屬就診的最初目的只是做常規(guī)體檢，最后才確診了病情，因此，便捷、靈敏的篩查儀器顯得十分必要。另外，既往研究[19]提示兒童雙目視力篩查儀的適用范圍為＞6個(gè)月的嬰兒。但本研究發(fā)現(xiàn)：即使受檢者年齡最小為3個(gè)月，無法抬頭，但家屬可以將其側(cè)抱，在清醒安靜的狀態(tài)中，部分受檢者會受到儀器提示音的吸引，短暫注視屏幕而完成了檢查。

綜上所述，兒童雙目視力篩查儀操作時(shí)間短，對操作者的技術(shù)要求不高，且有可靠的靈敏度和診斷符合率。通過增加其用于初步篩查有屈光介質(zhì)問題的嬰幼兒，提醒臨床醫(yī)生進(jìn)一步進(jìn)行屈光介質(zhì)檢查以避免漏診。