艾則孜·吾買爾，姜愛新，曹淑娟

(喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院眼科中心，新疆 喀什 844000)

弱視是一種影響兒童單眼或雙眼視力發(fā)育的常見眼病。我國兒童弱視患病率約為1%[1]，大多數(shù)弱視兒童通過早期治療可以獲得治愈或改善。氦氖激光是一種紅色可見光，據(jù)報(bào)道[2-4]低功率氦氖激光對我國南方及北方漢族兒童弱視有治療作用，但目前缺乏隨機(jī)臨床試驗(yàn)證據(jù)支持。本項(xiàng)目擬以喀什地區(qū)弱視兒童為研究對象，開展隨機(jī)對照試驗(yàn)，通過分析低功率氦氖激光治療弱視的療效及安全性，為南疆地區(qū)弱視規(guī)范化治療提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2016年2月至2018年11月在喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院門診就診的弱視兒童。

納入標(biāo)準(zhǔn)：1)新發(fā)現(xiàn)或已終止弱視治療≥6個(gè)月的弱視兒童，符合“弱視”的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；2)年齡3～7歲，能配合視力檢查；3)如果曾經(jīng)進(jìn)行除戴眼鏡外的其他弱視治療，需終止≥6個(gè)月；4)存在單眼弱視的病因：斜視、屈光參差球鏡≥1 D、柱鏡參差≥1.5 D；5)存在雙眼弱視的病因：斜視、遠(yuǎn)視球鏡≥4.0 D、近視球鏡≥3.0 D、柱鏡參差≥2.0 D。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1)眼部器質(zhì)性病變，包括白內(nèi)障、眼底病變、屈光混濁；2)眼內(nèi)手術(shù)史；(3)近視≥-6.0 D；4)對眼貼過敏者；5)因精神病、心理性疾病或其他原因不能配合治療或不能完成療程者；6)眼球震顫。

本試驗(yàn)已獲得喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)[編號：2018快審第(65)號]，所有操作均符合赫爾辛基宣言。

1.2 研究分組及治療

患兒監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書后，按隨機(jī)數(shù)字表法，將患兒隨機(jī)分為試驗(yàn)組(氦氖激光+弱視常規(guī)治療組)與對照組(弱視常規(guī)治療組)。

1.2.1 對照組(弱視常規(guī)治療組)

根據(jù)患兒弱視程度，給予屈光矯正、近距離作業(yè)及選擇性遮蓋等治療。近距離作業(yè)為統(tǒng)一的描圖、閱讀作業(yè)、涂色，0.5 h/d；選擇性遮蓋：雙眼弱視矯正視力相差2行及以上時(shí)遮蓋視力較好眼4 h/d；單眼弱視矯正視力低于0.20時(shí)遮蓋健眼6 h/d，矯正視力0.20～0.40時(shí)遮蓋健眼4 h/d，矯正視力0.50及以上時(shí)遮蓋健眼2 h/d；矯正視力達(dá)到正常視力或雙眼視力平衡時(shí)停止遮蓋。

1.2.2 試驗(yàn)組(氦氖激光+弱視常規(guī)治療組)

患兒在每天接受弱視常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，再接受1次氦氖激光治療。使用氦氖激光儀HN-771(廣州市激光技術(shù)應(yīng)用研究所)照射治療，能量0.3～0.4 Mw，3 min/眼/次。治療時(shí)患兒仰臥，一手遮蓋非照射眼，照射眼睜開并向上方注視，醫(yī)護(hù)人員手持激光頭，距角膜面的正上方33 cm處垂直照射患眼瞳孔中央。連續(xù)治療20 d為1個(gè)療程，氦氖激光治療1個(gè)療程后連續(xù)觀察6個(gè)月以判斷療效。

1.3 檢查項(xiàng)目

患兒入組前需完善視力、眼位、散瞳驗(yàn)光、眼前節(jié)和眼底檢查、黃斑區(qū)光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)，以記錄注視性質(zhì)，并排除眼部器質(zhì)性病變。治療開始后1個(gè)月行視力、眼前節(jié)和眼底檢查、黃斑區(qū)OCT檢查并完善依從性問卷。治療開始后6個(gè)月行視力、眼位、散瞳驗(yàn)光、眼前節(jié)和眼底檢查，并完善依從性問卷。

1.4 終止指標(biāo)

隨訪過程中弱視眼視力優(yōu)于或等于健眼，可終止弱視治療。

1.5 療效判定

1.5.1 弱視治療療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6-9]

無效：視力退步、不變或提高1行；進(jìn)步：視力增加2行或2行以上；基本治愈：矯正視力提高至相應(yīng)年齡組視力且雙眼平衡。

1.5.2 不同年齡兒童正常視力下限[5]

年齡3～5歲兒童視力的正常值下限為0.5，6歲及以上兒童視力的正常值下限為0.7。

1.5.3 安全性評價(jià)

隨訪期間定期檢查眼前節(jié)和眼底情況。治療前及治療開始后1個(gè)月行黃斑區(qū)OCT檢查，以了解氦氖激光對黃斑區(qū)是否有損傷。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，經(jīng)方差齊性檢驗(yàn)后，采用t檢驗(yàn)比較總體差異。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料情況

本試驗(yàn)成功入組弱視兒童111例(177眼)，試驗(yàn)組61例(97眼)，年齡(5.52±1.23)歲，男30例45眼，女31例52眼；對照組50例(80眼)，年齡(5.26±1.21)歲，男26例40眼，女24例40眼。兩組患兒年齡及性別比較無明顯差異(P＞0.05)。所有患兒均遵照囑托接受治療并按時(shí)隨訪。

2.2 氦氖激光安全性評價(jià)

試驗(yàn)組患兒治療開始后1個(gè)月與治療前OCT相比未見明顯差異，試驗(yàn)組患兒黃斑區(qū)均未見損傷。眼前節(jié)和眼底檢查未見其他并發(fā)癥。

2.3 兩組患者不同民族的療效比較

漢族試驗(yàn)組患兒的治療效果明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.023)；維吾爾族患兒治療后兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.481)。與維吾爾族試驗(yàn)組患兒相比，漢族試驗(yàn)組患兒的治療效果更優(yōu)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.002)；漢族及維吾爾族對照組患兒比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.062，表1)。

2.4 兩組患者不同年齡的療效比較

3～6歲試驗(yàn)組及對照組患兒治療效果均明顯優(yōu)于7歲組患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。3～6歲及7歲患兒治療后試驗(yàn)組和對照組比較，均未見明顯差異(P＞0.05，表2)。

2.5 兩組患者在不同弱視程度、弱視類型及弱視眼數(shù)的療效比較

與對照組相比，試驗(yàn)組在不同弱視程度、不同弱視類型及不同弱視眼數(shù)上的治療效果均未見明顯優(yōu)勢，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，表3～5)。

表1 兩組患者不同民族的療效比較Table 1 Comparison of efficacy of different nationalities between two groups

表2 兩組患者不同年齡的療效比較Table 2 Comparison of efficacy of different ages between two groups

表3 兩組患者不同弱視程度療效比較Table 3 Comparison of efficacy of different amblyopia severity between two groups

表4 兩組患者不同弱視類型療效比較Table 4 Comparison of efficacy of different amblyopia types between two groups

表5 兩組患者不同弱視眼數(shù)療效比較Table 5 Comparison of efficacy of different numbers of amblyopia eyes between two groups

3 討論

弱視作為兒童常見眼病是指視覺發(fā)育期內(nèi)由于單眼斜視、屈光參差、高度屈光不正以及形覺剝奪等異常視覺經(jīng)驗(yàn)引起的單眼或雙眼最佳矯正視力低于相應(yīng)年齡正常兒童，且眼部檢查無器質(zhì)性病變[5-6]。弱視治療的主要目的是提高視力，并盡可能建立雙眼立體視功能。目前臨床上治療弱視主要包括屈光矯正、遮蓋、藥物或光學(xué)壓抑及視覺療法等[10-11]。弱視的治療效果與依從性、初診年齡、弱視程度、弱視類型等密切相關(guān)[12]。

氦氖激光是波長為632.8 nm的紅色可見光，照射機(jī)體可產(chǎn)生一系列的生物刺激效應(yīng)，如改善血液流變學(xué)、清除自由基和促進(jìn)新陳代謝等[13-14]，為臨床診療提供了新的手段。黃斑區(qū)色素上皮層對低功率氦氖激光吸收率較高，照射后可以通過改善局部血循環(huán)、增強(qiáng)神經(jīng)調(diào)節(jié)及反向作用，從而促進(jìn)視功能恢復(fù)[15-16]。鑒于此，近年來關(guān)于低功率氦氖激光在弱視治療中的作用多有報(bào)道[2,3,17]。但對于氦氖激光在弱視治療上的具體療效，目前尚缺乏隨機(jī)臨床試驗(yàn)有效證據(jù)支持。

本試驗(yàn)以喀什地區(qū)弱視兒童為研究對象，通過隨機(jī)對照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，低功率氦氖激光在漢族弱視兒童中的療效顯著(P=0.023)。與我們試驗(yàn)結(jié)果相似，余梅仙等[2-4]分別以我國南方和北方漢族弱視兒童為研究對象，亦發(fā)現(xiàn)低功率氦氖激光對兒童弱視治療有效。本研究顯示：患兒年齡越小，則治療效果越佳(P＜0.05)，與既往研究[3-4]結(jié)果一致；但低功率氦氖激光在維吾爾族弱視兒童中卻未見明顯效果(P＞0.05)；低功率氦氖激光在喀什地區(qū)不同年齡、不同弱視程度、不同弱視類型及不同弱視眼數(shù)兒童中也未表現(xiàn)出明顯治療效果(P＞0.05)。研究[18]顯示：維吾爾族和漢族正常眼閃光視網(wǎng)膜電圖部分參數(shù)有顯著性差異，其中維吾爾族視網(wǎng)膜反應(yīng)值較高，尤其明確的視錐b波振幅較高。因此，我們考慮以上結(jié)果可能與維、漢兩族視網(wǎng)膜對氦氖激光敏感性不同有關(guān)，后續(xù)有待更多基礎(chǔ)試驗(yàn)及更大規(guī)模、多中心的臨床試驗(yàn)進(jìn)一步印證。

綜上所述，考慮喀什地區(qū)以維吾爾族人為主(占喀什地區(qū)總?cè)丝诘?2.56%)[19]，且氦氖激光治療本身耗時(shí)耗力。因此，氦氖激光在喀什地區(qū)弱視兒童中的治療作用有限，不建議在南疆地區(qū)開展這一治療方法。