王星宇，劉隴黔,2

(1.四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院，成都 610041；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院眼科，成都 610041)

由于全球范圍內(nèi)，尤其是亞洲東部地區(qū)近視發(fā)生率逐年升高[1]，角膜塑形術(shù)(orthokeratology，ortho-k)作為能有效控制近視的光學(xué)干預(yù)手段[2-6]，其臨床應(yīng)用愈發(fā)廣泛。由于角膜塑形鏡(orthokeratology lens，OK鏡)逆幾何設(shè)計(jì)和夜間配戴的特點(diǎn)，戴鏡者有時(shí)會發(fā)生一些并發(fā)癥，如角膜上皮點(diǎn)染、角膜水腫、干眼、分泌物增多等[7-9]，在其并發(fā)癥中，微生物性角膜炎(microbial keratitis，MK)對視力的威脅最大[10]。因此，配戴OK鏡對于摘戴、清洗、護(hù)理等有較高的要求。OK鏡的護(hù)理系統(tǒng)主要包括鏡盒、護(hù)理液及鏡片，其中鏡盒通常是污染最嚴(yán)重的部件[11-13]。既往研究[14-15]顯示：在受到微生物污染的OK鏡護(hù)理系統(tǒng)中常?？梢园l(fā)現(xiàn)葡萄球菌(Staphylococcus)，其為正常人體表即存在的機(jī)會致病菌，其中的金黃色葡萄球菌(Staphylococcus Aureus)則是常見且分布廣泛的致病菌。而銅綠假單胞菌(Pseudomonas Aeruginosa)是接觸鏡相關(guān)角膜炎最常見，也是最嚴(yán)重的致病菌之一[16]。盡管OK鏡鏡盒的微生物污染正受到研究者們的關(guān)注，但目前并沒有研究表明在日常戴鏡、護(hù)理的過程中，哪些行為會增加鏡盒污染的風(fēng)險(xiǎn)。因此，本研究旨在探究OK鏡配戴者使用中的鏡盒葡萄球菌和假單胞菌的污染狀況，同時(shí)分析其可能存在的危險(xiǎn)因素。

1 材料與方法

1.1 樣本納入標(biāo)準(zhǔn)

本研究納入2018年9—12月于四川大學(xué)華西醫(yī)院隱形眼鏡門診收集患者使用中的角膜塑形鏡鏡盒，要求鏡盒使用時(shí)間為1個(gè)月或以上，戴鏡者在近1個(gè)月內(nèi)持續(xù)正常戴鏡，且未出現(xiàn)全身感染癥狀，鏡盒樣式為雙聯(lián)盒。

1.2 樣本排除標(biāo)準(zhǔn)

任何原因(換片、外出、損壞等)造成停戴則予以排除。近1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)全身感染癥狀(如發(fā)燒等)或其他全身疾病則予以排除。收集鏡盒的同時(shí)，戴鏡者或其家長需填寫一份問卷以收集相關(guān)信息，若無法或不愿意完成問卷，則予以排除。

1.3 微生物檢測

收集到的鏡盒于4 h內(nèi)在無菌操作臺上輕輕倒掉多余的護(hù)理液，使用無菌磷酸緩沖鹽溶液(phosphate buffer saline，PBS)浸濕的醫(yī)用無菌棉簽刮取鏡盒內(nèi)壁，將取樣后的棉簽置于裝有2 mL Dey/Engley(D/E)及肉湯的EP(Eppendorf)管中，以中和殘余的護(hù)理液，震蕩30 s且靜置5 min，以分離所取微生物后，于無菌操作臺內(nèi)使用鑷子取出棉簽。棉簽取出前，將其在EP管內(nèi)壁擠壓，以盡量保留所取微生物。所得樣本震蕩混勻后，使用移液器分別轉(zhuǎn)移0.1 mL樣本進(jìn)入葡萄球菌選擇性瓊脂培養(yǎng)基(青島海博生物公司，HB4123)與溴化十六烷基三甲胺瓊脂培養(yǎng)基(青島海博生物公司，HB5184-2)，使用三角玻棒均勻涂布，于37 ℃培養(yǎng)箱內(nèi)培養(yǎng)48 h后取出，觀察菌落生長情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 17.0軟件對所得結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述與分析，使用非條件logistic多因素回歸分析篩選危險(xiǎn)因素，使用卡方檢驗(yàn)、Spearman相關(guān)性檢驗(yàn)分析年齡增長與鏡盒污染的關(guān)聯(lián)，雙側(cè)α＜0.05為有效檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究共收集樣本52例，其中男15例，女37例，年齡8～17(11.5±2.3)歲。在收集的鏡盒中，葡萄球菌選擇培養(yǎng)基的培養(yǎng)陽性率為42%(n=22)，其中金黃色葡萄球菌檢出率為21%(n=11)，假單胞菌選擇培養(yǎng)基的培養(yǎng)陽性率為12%(n=6)，但未發(fā)現(xiàn)銅綠假單胞菌，總體微生物檢出率為44%(n=23)。詳細(xì)的信息及鏡盒污染的影響因素分析如表1。

經(jīng)logistic多因素回歸分析，矯正其他因素的影響后，結(jié)果顯示：鏡盒日常存放的位置和日常護(hù)理人員是鏡盒污染的危險(xiǎn)因素，日常存放于臥室或衛(wèi)生間的鏡盒微生物污染率(58%)高于存放在客廳或書房的鏡盒(25%)(P=0.041，OR=3.854，95% CI：1.059～14.021)；日常護(hù)理(除摘戴時(shí)的清洗以外的所有其余護(hù)理工作，包括鏡盒的清洗、更換及護(hù)理液的更換等)由家長參與的鏡盒微生物污染率為31%，明顯低于由戴鏡兒童本人完成的鏡盒(65%)(P=0.043，OR=0.277，95% CI：0.080～0.091)。但是，戴鏡、摘鏡的操作人員對鏡盒的微生物污染沒有明顯影響。

表1 角膜塑形鏡鏡盒中微生物檢出率及影響因素Table 1 Contamination rate of microorganisms in ortho-k lens cases and risk factors

將鏡盒的存放位置(存放于臥室/衛(wèi)生間)與日常護(hù)理的操作人員(兒童本人護(hù)理)列為危險(xiǎn)因素，結(jié)果(表2)顯示：隨著危險(xiǎn)因素項(xiàng)的增加，鏡盒的污染率明顯升高。

表2 危險(xiǎn)因素(鏡盒存放位置與護(hù)理人員)與鏡盒污染率的關(guān)系Table 2 Relation between risk factors (location of lens case storage and person for lens case care procedure) and contamination rate of lens cases

各年齡戴鏡者的鏡盒污染情況如圖1所示：隨著年齡的增加，其總體趨勢為逐漸升高(r=0.280，P=0.047)，13歲及以上的戴鏡者鏡盒污染率明顯高于13歲以下的戴鏡者(χ2=5.227，P=0.022)。年齡越大，越趨于具備更多項(xiàng)的危險(xiǎn)因素(r=0.466，P=0.001；表3)。

隨著鏡盒使用時(shí)間的增加，鏡盒的污染率有升高的趨勢(圖2)，但是在本研究中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。戴鏡者的性別、戴鏡時(shí)間、使用的護(hù)理液的品牌等，均與鏡盒污染率無顯著關(guān)聯(lián)。

表3 戴鏡者年齡與鏡盒污染危險(xiǎn)因素的關(guān)系Table 3 Relation between wearer’s age and risk factors of lens case contamination

3 討論

在OK鏡的護(hù)理系統(tǒng)中，鏡盒的護(hù)理很容易被戴鏡者和家長忽略。由于鏡盒每天與鏡片、戴鏡者手部的接觸，且長時(shí)間處于靜置、濕潤的狀態(tài)，其內(nèi)部形成了微生物生長的適應(yīng)環(huán)境[17]，因此常常是污染最嚴(yán)重的部件，影響戴鏡安全。既往研究少有提出導(dǎo)致鏡盒污染風(fēng)險(xiǎn)增加的危險(xiǎn)因素，因此本研究從實(shí)際應(yīng)用出發(fā)，評估使用中鏡盒的兩類常見病原微生物污染情況，并分析可能的危險(xiǎn)因素，為戴鏡者在日常使用中降低鏡盒污染風(fēng)險(xiǎn)、提高戴鏡安全性提供具體建議。

既往研究[15-16]顯示：接觸鏡相關(guān)感染性角膜炎的致病菌中銅綠假單胞菌更常見，但在本研究中，葡萄球菌，尤其是金黃色葡萄球菌的污染率明顯更高，而假單胞菌發(fā)現(xiàn)較少，且沒有發(fā)現(xiàn)銅綠假單胞菌。這可能是因?yàn)楸狙芯恐苯訉颖巨D(zhuǎn)移至培養(yǎng)基而沒有進(jìn)行增菌培養(yǎng)，樣本中可能存在的銅綠假單胞菌數(shù)量過少難以形成菌落。但同時(shí)，這也說明實(shí)際日常使用的OK鏡鏡盒中葡萄球菌的污染更加普遍，而銅綠假單胞菌的污染相對較少。雖然葡萄球菌致病性較假單胞菌與不動(dòng)桿菌而言較低[18]，但是其分布十分廣泛[19]，污染率高，對戴鏡安全同樣具有威脅，應(yīng)當(dāng)引起重視。

本研究發(fā)現(xiàn)了2項(xiàng)鏡盒污染的危險(xiǎn)因素，即日常護(hù)理的操作人員和鏡盒日常存放的位置。由家長參與日常護(hù)理的鏡盒污染率低于由戴鏡兒童本人進(jìn)行護(hù)理的鏡盒，這可能是因?yàn)榧议L的依從性更好，而兒童對于鏡片、鏡盒護(hù)理重要性的認(rèn)知難以支持其長期認(rèn)真地完成護(hù)理程序。Jun等[20]的研究顯示，家長對于護(hù)理工作的依從性明顯高于兒童自身，而在Cho等[12]與Fang等[21]的研究中，家長在受到正確操作的重復(fù)強(qiáng)調(diào)后，其護(hù)理系統(tǒng)的污染率出現(xiàn)了顯著下降。因此，家長的正確認(rèn)知和積極參與對于OK鏡安全、有效的配戴十分重要。而存放在客廳、書房的鏡盒污染率，低于存放在臥室、衛(wèi)生間的鏡盒，可能是因?yàn)榕P室、衛(wèi)生間環(huán)境相對密閉，微生物的分布更為密集，而客廳、書房空氣流通較好，光照充足，減少了微生物分布的密度，從而降低了環(huán)境來源污染的可能。既往研究[22-23]顯示：存放在衛(wèi)生間和盥洗室的鏡盒污染率較高，衛(wèi)生間的致病微生物可通過氣溶膠進(jìn)行擴(kuò)散，因此存放在衛(wèi)生間的鏡盒可能更容易受到環(huán)境污染。在目前標(biāo)準(zhǔn)的OK鏡護(hù)理流程中，對鏡盒存放的位置并沒有要求，但是本研究結(jié)果提示：戴鏡者日常使用中應(yīng)避免將鏡盒置于衛(wèi)生間、臥室等位置，盡量將其存放于干燥、通氣良好且光照充足的環(huán)境中。

值得注意的是，在本研究中隨著戴鏡兒童年齡的增加，鏡盒污染的危險(xiǎn)因素有增加的趨勢，鏡盒污染率也逐漸上升。這是因?yàn)殡S著孩子年齡增加，家長在日常護(hù)理工作中的參與逐漸減少。但已有研究[20]表明：隨著年齡、戴鏡經(jīng)歷的增加，戴鏡者的護(hù)理行為并沒有更規(guī)范的傾向，相反部分研究[24]顯示其依從性降低。因此，盡管年齡本身并不是鏡盒污染的危險(xiǎn)因素，但隨著戴鏡兒童年齡的增長，驗(yàn)配醫(yī)生應(yīng)當(dāng)及時(shí)對戴鏡兒童和其家長進(jìn)行相關(guān)事項(xiàng)的提醒，保證家長監(jiān)督和戴鏡兒童依從性。另外關(guān)于鏡盒使用時(shí)間。Panthi等[25]的研究顯示：使用3個(gè)月以及以上的鏡盒污染率明顯更高。然而在本研究中，其差異并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能是Panthi等[25]檢測的病原微生物種類更多的緣故，由于類似的研究很少，目前尚無法作出確定的結(jié)論。

本研究的不足之處在于檢測的微生物種類較少，未檢測其他接觸鏡相關(guān)角膜炎中常見的病原菌如棘阿米巴、不動(dòng)桿菌等。且受條件所限，我們對于金黃色葡萄球菌與銅綠假單胞菌以外的菌落沒有進(jìn)行菌種鑒定，僅通過菌落形態(tài)進(jìn)行了初步鑒別。在進(jìn)一步的研究中，更大的樣本量、更全面的微生物檢測和影響因素分析，將使得研究結(jié)果更具有臨床意義。

綜上所述，日常使用中的OK鏡鏡盒受到葡萄球菌污染的幾率較高，其中相當(dāng)一部分為金黃色葡萄球菌，而銅綠假單胞菌的污染在鏡盒中出現(xiàn)得很少。日常護(hù)理人員與鏡盒存放地點(diǎn)是鏡盒微生物污染的危險(xiǎn)因素。鏡盒使用時(shí)間的影響則需要進(jìn)一步的探究。在后續(xù)的研究中，我們將擴(kuò)大樣本量，增加病原微生物的檢測與影響因素分析，希望得到更有意義、價(jià)值的結(jié)果。