唐先成 劉健 黃擊修 林小彬 付建

器質(zhì)性心臟瓣膜病常合并心房顫動(dòng)(房顫)，心臟手術(shù)同期行射頻消融術(shù)的安全性及近中期療效目前已得到廣泛認(rèn)可，特別是雙極射頻消融，透壁性較好，操作簡(jiǎn)便，多數(shù)中心應(yīng)用廣泛[1-5]。然而，各臨床中心房顫外科射頻消融的中遠(yuǎn)期成功率差異較大，且我國(guó)缺乏外科消融術(shù)后長(zhǎng)期隨訪(fǎng)的資料。本研究對(duì)101例二尖瓣置換術(shù)同期行射頻消融治療持續(xù)性房顫的患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪(fǎng)觀察手術(shù)遠(yuǎn)期療效，分析遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的影響因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

入選2008年8月至2014年2月簡(jiǎn)陽(yáng)市人民醫(yī)院行心臟瓣膜手術(shù)的患者。患者經(jīng)術(shù)前超聲心動(dòng)圖、心電圖以及冠狀動(dòng)脈造影等檢查確診為風(fēng)濕性二尖瓣病變合并房顫，且房顫持續(xù)時(shí)間超過(guò)7 d，排除手術(shù)禁忌后在二尖瓣置換同期行經(jīng)胸射頻改良迷宮術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)心包粘連嚴(yán)重者予以剔除。

共入選患者101例，其中男性26例，女性75例，年齡(48.9±8.5)歲，體質(zhì)量(53.8±8.6)kg，紐約心功能協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)91例，Ⅳ級(jí)10例，均合并二尖瓣病變，病理結(jié)果顯示風(fēng)濕性心臟病98例。所有患者均在心臟手術(shù)同期行雙極射頻消融改良迷宮術(shù)。根據(jù)末次隨訪(fǎng)時(shí)的心電圖結(jié)果將患者分為房顫消除組與房顫復(fù)發(fā)組。

1.2 研究方法

1.2.1 手術(shù)方法 101例患者均采用同樣的消融方式及消融路徑，運(yùn)用進(jìn)口Atricure雙極射頻消融鉗行射頻消融治療。消融過(guò)程[6]：(1)首先完成右側(cè)肺靜脈隔離。(2)左房路線(xiàn)。在房間溝處做一縱切口，消融左房壁頂部，此消融線(xiàn)需與右肺靜脈與左上肺靜脈消融線(xiàn)連接。經(jīng)該切口行左房中部、下部及峽部扇形消融，經(jīng)房間隔切口消融左心耳反折處，經(jīng)冠狀靜脈竇Kock三角底部鉗夾，消融房間隔下部并與上述左房峽部消融線(xiàn)相交。(3)右房路線(xiàn)。經(jīng)冠狀靜脈竇Kock三角外側(cè)鉗夾，消融該處至三尖瓣后瓣環(huán)及其與下腔靜脈的連線(xiàn)。(4)將心尖上抬后消融左肺靜脈竇部,切斷Marshall韌帶。(5)行左心耳根部環(huán)狀消融，用10號(hào)絲線(xiàn)結(jié)扎左心耳。每處消融線(xiàn)至少透壁消融3次[7]。

1.2.2 術(shù)后處理及藥物應(yīng)用 術(shù)中常規(guī)放置臨時(shí)起搏器，術(shù)后持續(xù)泵入負(fù)荷量胺碘酮(1 mg/kg)6 h，之后持續(xù)泵入維持量胺碘酮(0.5 mg/kg)，拔除氣管插管后予口服胺碘酮200 mg，每日3次，逐漸遞減至維持量200 mg/d，繼續(xù)服用3～6 個(gè)月，6個(gè)月后仍為房顫心律者視為手術(shù)失敗。

1.2.3 隨訪(fǎng)方法 收集患者性別、年齡、體質(zhì)量、心功能分級(jí)、合并代謝性疾病、左房?jī)?nèi)徑(LA)、左室內(nèi)徑(LV)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張末期容積(LVEDD)、左室收縮末期容積(LVESV)、每搏輸出量(SV)、右房?jī)?nèi)徑(RA)、右室內(nèi)徑(RV)、瓣膜置換種類(lèi)、體外循環(huán)時(shí)間及心肌阻斷時(shí)間等指標(biāo)?；颊呔M(jìn)行門(mén)診隨訪(fǎng)，1～3個(gè)月隨訪(fǎng)1次，記錄心電圖、超聲心動(dòng)圖結(jié)果，以及用藥、并發(fā)癥、心功能分級(jí)及生活質(zhì)量改善情況等。以患者再次出現(xiàn)房顫或心房撲動(dòng)(房撲)即術(shù)后復(fù)發(fā)為主要終點(diǎn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

選用 SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比或率表示，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料兩組間比較采用t檢驗(yàn)。使用Kaplan-Meier法分析復(fù)發(fā)相關(guān)因素，其中分類(lèi)變量以性質(zhì)分離為分組標(biāo)準(zhǔn)，連續(xù)性變量使用受試者工作特征曲線(xiàn)(ROC曲線(xiàn))尋找最佳值為分組標(biāo)準(zhǔn)。使用多因素Cox回歸進(jìn)一步分析各相關(guān)因素是否影響術(shù)后復(fù)發(fā)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪(fǎng)結(jié)果

全組住院及隨訪(fǎng)期間死亡2例，失訪(fǎng)5例，最終94例完成隨訪(fǎng)。隨訪(fǎng)時(shí)間為5～6年(中位數(shù)6.7年)。房顫消除組心電圖示竇性、結(jié)性心律，共68例；房顫復(fù)發(fā)組心電圖示房顫及房撲，共26例。房顫復(fù)發(fā)組1例患者術(shù)后6年出現(xiàn)房撲、心動(dòng)過(guò)緩，植入永久型心臟起搏器，之后復(fù)查均為起搏心律。房顫復(fù)發(fā)組4例患者術(shù)后遠(yuǎn)期發(fā)生房撲，但拒絕電復(fù)律治療，隨訪(fǎng)期末心電圖仍示2例房撲，2例房顫。

房顫消除組患者年齡，術(shù)前LA、LVEDD、RA明顯小于房顫復(fù)發(fā)組(P均<0.05)。兩組患者性別，體質(zhì)量，術(shù)前心功能分級(jí)，合并代謝性疾病，術(shù)前LV、LVESD、LVEF、RV、SV，瓣膜置換種類(lèi)，體外循環(huán)時(shí)間，心肌阻斷時(shí)間等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

患者術(shù)后1～10年每年隨訪(fǎng)竇性維持率見(jiàn)表2。

表1 兩組患者臨床資料比較

表2 患者隨訪(fǎng)期間竇性心律維持情況

2.2 術(shù)后遠(yuǎn)期房顫復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素分析

將兩組患者基線(xiàn)資料比較中P<0.05的指標(biāo)(年齡、術(shù)前LA、術(shù)前LVEDV、術(shù)前RA)進(jìn)行多因素Cox回歸分析，結(jié)果顯示年齡(OR=1.072, 95%CI：1.013～1.134，P=0.017)及術(shù)前LA(OR=1.01,95%CI：1.017～1.065，P=0.001)是影響術(shù)后遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表 3。

2.3 復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素的Kaplan-Meier曲線(xiàn)分析

對(duì)年齡和LA行ROC曲線(xiàn)分析(見(jiàn)圖1)，可見(jiàn)年齡(>52.5歲)對(duì)房顫術(shù)后遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)值較高，曲線(xiàn)下面積為0.657(P=0.016)，Kaplan-Meier曲線(xiàn)分析示年齡>52.5歲的患者房顫術(shù)后復(fù)發(fā)率高于年齡≤52.5歲的患者(P<0.05)，見(jiàn)圖2。LA≥55.5 mm的患者房顫術(shù)后遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)值較高，曲線(xiàn)下面積為0.803(P<0.001)，Kaplan-Meier曲線(xiàn)分析示該類(lèi)患者房顫術(shù)后復(fù)發(fā)率高于LA<55.5 mm患者(P<0.001)，見(jiàn)圖3。

表3 二尖瓣術(shù)中同期射頻消融治療持續(xù)性房顫遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)多因素分析表

圖 1 年齡及術(shù)前LA的ROC曲線(xiàn)分析

圖 2 不同年齡患者房顫復(fù)發(fā)的Kaplan-Meier分析

圖 3 不同左房?jī)?nèi)徑患者房顫復(fù)發(fā)的Kaplan-Meier分析

3 討論

二尖瓣置換術(shù)中同期射頻消融治療房顫轉(zhuǎn)復(fù)率高，安全性好，但接受此類(lèi)迷宮術(shù)的患者仍有20%～30%在隨訪(fǎng)期間出現(xiàn)房顫復(fù)發(fā)[4-5]。與術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的患者相比，恢復(fù)竇性心律的患者遠(yuǎn)期腦血管意外發(fā)生率明顯下降[5,8]，同時(shí)較高的房顫手術(shù)成功率增加了老年患者置換生物瓣的可能性，避免終生服用抗凝藥物。因此，減少房顫復(fù)發(fā)可明顯改善患者的生存率、心功能狀況和生活質(zhì)量。

本研究所有患者隨訪(fǎng)5～10年。與類(lèi)似研究[2,4,8-9]相比，本研究早期房顫消除率略低，1年竇性維持率為82.9%，分析原因?yàn)椋?1)本組患者大多數(shù)為風(fēng)濕性瓣膜病合并房顫患者，均為持續(xù)性房顫患者。研究表明，房顫射頻消融術(shù)后晚期復(fù)發(fā)最強(qiáng)的預(yù)測(cè)因素為持續(xù)性房顫[7,9,17]。風(fēng)濕性心臟病的持續(xù)進(jìn)展，導(dǎo)致心房擴(kuò)大，心房纖維化加重、心肌組織及電傳導(dǎo)通路的重構(gòu)均能增加遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率。(2)部分患者術(shù)后不按醫(yī)囑規(guī)律服藥，出現(xiàn)房性心律失常后拒絕藥物或電復(fù)律，導(dǎo)致復(fù)發(fā)率增加。本組患者中10例術(shù)后復(fù)發(fā)房撲，其中6例行電復(fù)律治療后轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，之后在隨訪(fǎng)期內(nèi)維持竇性心律。2例患者拒絕電復(fù)律，至隨訪(fǎng)期末一直為房撲心律。筆者認(rèn)為，對(duì)于房顫術(shù)后復(fù)發(fā)，特別是術(shù)后近中期復(fù)發(fā)的房性心動(dòng)過(guò)速患者，應(yīng)嘗試接受電復(fù)律，其轉(zhuǎn)復(fù)率高，療效好。本組患者采用改良Maze Ⅳ術(shù)式行迷宮術(shù)，操作簡(jiǎn)便，房顫手術(shù)時(shí)間短[10]。中遠(yuǎn)期(6年)房顫消除率達(dá)70.9%，成功率與其他文獻(xiàn)報(bào)道類(lèi)似[2]，療效值得肯定。本組患者7年以上房顫復(fù)發(fā)率明顯增加，但竇性心律維持率仍保持在53.8%～60.9%。因此，二尖瓣置換術(shù)中同期射頻消融治療持續(xù)性房顫遠(yuǎn)期竇性維持率較為滿(mǎn)意，療效高于導(dǎo)管消融[11-12]。

多因素分析顯示術(shù)前LA是房顫術(shù)后遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。房顫患者術(shù)前LA越大，纖維化程度越高，心肌纖維伸展越長(zhǎng)，這會(huì)增加左房?jī)?nèi)折返環(huán)的數(shù)量，使房顫更難以消除。特別是在僅適用雙極射頻消融鉗的情況下，雙側(cè)肺靜脈之間，右側(cè)肺靜脈到二尖瓣環(huán)、左心耳之間的隔離線(xiàn)難以實(shí)現(xiàn)，使左心耳的隔離不完全，降低了射頻消融術(shù)的成功率。雖然多數(shù)研究均認(rèn)可術(shù)前LA增大是房顫射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的重要危險(xiǎn)因素[2,7,16]，但不適合房顫手術(shù)的LA具體界值仍存在爭(zhēng)議。本研究顯示，隨訪(fǎng)期末，術(shù)前LAD>55.5 mm與術(shù)前LAD≤55.5 mm相比，遠(yuǎn)期竇性維持率明顯下降。研究顯示，雜交手術(shù)通過(guò)術(shù)中三維標(biāo)測(cè)，在外科射頻消融的基礎(chǔ)上，同期由內(nèi)科醫(yī)生對(duì)二尖瓣和三尖瓣峽部、心房復(fù)雜碎裂電位進(jìn)行消融，可提高巨大左心房的房顫外科治療成功率[15]。在僅使用外科射頻消融方式治療房顫時(shí)，筆者認(rèn)為應(yīng)慎重評(píng)估巨大左心房患者。

本研究顯示年齡是房顫術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，房顫消除組平均年齡小于房顫復(fù)發(fā)組，多因素回歸分析也提示年齡是影響射頻消融術(shù)后房顫遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Ad等[13]的研究顯示，年齡>65歲的患者不適合行外科房顫手術(shù)。本研究顯示年齡>52.5歲的患者術(shù)后遠(yuǎn)期房顫復(fù)發(fā)率明顯升高，差異可能的原因是本研究中高齡患者較少。隨著射頻消融技術(shù)的不斷進(jìn)步，患者年齡指征不斷放寬。但多項(xiàng)研究顯示，高齡患者的房顫射頻消融手術(shù)成功率明顯下降[2,9,13]，因此對(duì)高齡患者瓣膜置換同期行房顫手術(shù)應(yīng)更為謹(jǐn)慎。

綜上所述，二尖瓣置換術(shù)同期應(yīng)用雙極射頻消融行改良迷宮術(shù)治療持續(xù)性房顫遠(yuǎn)期療效好。年齡及術(shù)前LA是房顫術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究為回顧性研究，病例有限，后續(xù)仍需進(jìn)一步行前瞻性對(duì)照研究。