康亮 李榮 趙新軍 褚慶民 都治伊 羅植允

1 病例介紹

患者男性，51歲，因“反復(fù)牙痛1個(gè)月，再發(fā)加重1 h”就診?；颊?個(gè)月以來(lái)，于勞累后反復(fù)出現(xiàn)牙痛，以左側(cè)下頜牙為主，不伴冷汗，無(wú)明顯胸悶胸痛，無(wú)肩背部放射性不適，每次持續(xù)20 min左右，自服止痛藥效果欠佳，休息后牙痛可緩解。曾于口腔科就診，行口腔檢查: 雙側(cè)上頜牙未見(jiàn)明顯齲損，冷熱檢測(cè)及叩診無(wú)陽(yáng)性體征。患者于入院1 h前晨練后再次出現(xiàn)左側(cè)上頜牙痛，疼痛劇烈，伴出冷汗，無(wú)明顯胸悶胸痛，休息后不能緩解，遂至我院急診就診?；颊呒韧?型糖尿病病史10年余；有吸煙史20余年，平均20支/d。急診予常規(guī)鎮(zhèn)痛處理后，患者牙痛無(wú)明顯改善。心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速，V1～V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，急查高敏肌鈣蛋白I(hs-TnI)1.949 ng/mL，診斷為急性ST段抬高型心肌梗死。

冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果示呈右優(yōu)勢(shì)型，左主干(LM)未見(jiàn)狹窄，前降支(LAD)近中段管狀狹窄90%～95%，遠(yuǎn)段延遲顯影，第二對(duì)角支(D2)近段彌漫性狹窄60%～70%；旋支(LCX)未見(jiàn)狹窄，血流通暢；右冠狀動(dòng)脈(RCA)未見(jiàn)明顯狹窄，血流通暢。與患者家屬溝通后，決定在前降支行支架植入術(shù)(LAD-PCI)。在病變處植入Xience 3.0×28 mm支架1枚，造影顯示LAD血流通暢，支架貼壁良好，無(wú)夾層及慢血流，心肌梗死溶栓試驗(yàn)(TIMI)分級(jí)示血流Ⅲ級(jí)，手術(shù)成功。術(shù)后隨訪1周，患者未再發(fā)牙痛。

2 討論

急性心肌梗死(AMI)常以胸痛為首發(fā)癥狀，部位多在胸骨體中段或上段之后，常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)，達(dá)無(wú)名指和小指或至頸、咽和下頜部等。在癥狀不典型的AMI中，無(wú)胸痛的患者約占1/6，其中主訴僅為牙痛的患者不足1%[1]。

該患者病程中均無(wú)明顯胸悶、胸痛癥狀而僅表現(xiàn)為牙痛。心源性牙痛是指由于心肌缺血導(dǎo)致的牙齒牽涉痛，牙痛位置往往不明確，左側(cè)較常見(jiàn)，伴或不伴心前區(qū)癥狀，口服止痛藥多無(wú)效，但服用硝酸甘油可迅速緩解[2-4]。有研究認(rèn)為，患者心肌缺血缺氧，心肌內(nèi)乳酸等代謝產(chǎn)物大量堆積，刺激心臟自主神經(jīng)感覺(jué)傳入纖維，痛覺(jué)信號(hào)經(jīng)胸1～5交感神經(jīng)節(jié)與相應(yīng)脊髓段，引起相應(yīng)脊髓神經(jīng)所分布的區(qū)域疼痛，而該節(jié)段同時(shí)支配頸部和口腔頜面部感覺(jué)，且與胸部感覺(jué)神經(jīng)存在重疊支配。大腦對(duì)表皮的痛覺(jué)識(shí)別能力較對(duì)內(nèi)臟的痛覺(jué)識(shí)別更為敏感，因此錯(cuò)誤地將來(lái)自內(nèi)臟的疼痛識(shí)別為來(lái)自表皮區(qū)域的疼痛[5-6]。

心源性牙痛多以左側(cè)下頜牙疼痛為主要表現(xiàn)，疼痛部位不明確，與牙髓炎疼痛類似。其機(jī)制可能與AMI患者心肌代謝產(chǎn)物刺激交感神經(jīng)左側(cè)頸上神經(jīng)節(jié)，使交感神經(jīng)興奮反應(yīng)性增強(qiáng)，去甲腎上腺素與腎上腺素能受體結(jié)合，促進(jìn)炎性因子表達(dá)，進(jìn)一步激活核因子(NF)-κB炎性反應(yīng)信號(hào)通路，使神經(jīng)元興奮性增高、異常放電增多，對(duì)左側(cè)三叉神經(jīng)下頜支產(chǎn)生刺激，誘發(fā)疼痛。下頜支的主要分支有頰神經(jīng)、舌神經(jīng)、下牙槽神經(jīng)，分別對(duì)頰部、頰側(cè)牙齦、舌側(cè)牙齦、牙周膜、牙槽骨的痛覺(jué)進(jìn)行支配，其在無(wú)菌炎癥刺激下，誘發(fā)左側(cè)下頜牙痛，而具體疼痛部位不明確[7-8]。本例患者牙痛特征與典型心源性牙痛高度符合，此情況下誤診率超過(guò)30%[9]。

作為臨床醫(yī)生，面對(duì)此類表現(xiàn)不典型的AMI患者，應(yīng)拓寬診斷思路，盡早明確診斷。在診斷以牙痛為主訴的AMI患者時(shí)：(1)應(yīng)了解患者既往情況，2型糖尿病患者或老年患者痛覺(jué)敏感性下降，以牙痛為主訴的AMI易在此類群體中發(fā)生；(2)關(guān)注存在危險(xiǎn)因素(心臟病家族史、高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、肥胖等)的患者。該患者為中老年男性，既往有2型糖尿病病史，吸煙史20余年，存在明確的危險(xiǎn)因素。

在牙痛的鑒別診斷方面，牙髓炎主要表現(xiàn)為牙齒突發(fā)劇烈疼痛，夜間加重，對(duì)冷熱刺激敏感，具體疼痛部位不明確，既往有明確齲齒病史[10]。心源性牙痛也存在疼痛部位不明確的臨床特點(diǎn)，但牙痛發(fā)作常存在明確誘因，多于勞累后或情緒激動(dòng)后加重，休息或含服硝酸甘油后癥狀可緩解，常規(guī)止痛藥常效果欠佳，伴或不伴明顯胸悶胸痛癥狀，牙痛程度與口腔科?？茩z查結(jié)果不相符。有患者可見(jiàn)牙冠楔形缺損、牙隱裂、牙齦輕微充血，但牙齒病變程度與疼痛程度不完全符合，疼痛部位也與病變牙齒不完全對(duì)應(yīng)，且疼痛可向頸、臂、肩、咽部放射[11]。除鑒別臨床表現(xiàn)外，還可完善心電圖、心肌酶學(xué)、心臟彩超等檢查。

結(jié)合本例和既往文獻(xiàn)報(bào)道，筆者總結(jié)以牙痛為主訴的AMI三聯(lián)征如下:(1)有明確危險(xiǎn)因素;(2)發(fā)病前常有勞累、情緒激動(dòng)、飽食等明確誘發(fā)因素，伴或不伴有口腔科疾病; (3)牙痛部位以左側(cè)下頜牙為主，疼痛部位多不明確，發(fā)作時(shí)予常規(guī)鎮(zhèn)痛藥效果不明顯，予硝酸甘油后牙痛可緩解。