黃靜和 陳思敏 許研 冷麗麗 陳柏蓉

1廣東省第二人民醫(yī)院超聲科心電圖室（廣州510317）；2廣州市干部健康管理中心內科（廣州510317）

冠狀動脈病變是引起冠心病的原因，也是影響其預后的獨立危險因素［1-2］。經(jīng)皮冠狀動脈造影技術是目前評估冠狀動脈病變的金標準。目前用于評估冠脈病變及其預后的研究以生化指標較為多見，而可用于初步評估冠脈病變程度及其預后的無創(chuàng)心電學指標并不多見。無創(chuàng)心電學指標較生化指標具有無創(chuàng)、安全、價格低、可重復性強等優(yōu)點［3］。QRS?T夾角代表心室除極向量和復極向量之間的關系，是近年受到廣泛關注的無創(chuàng)心電學指標［4-5］。QRS?T夾角可分為平面QRS?T夾角（frontal QRS?T angle）和空間QRS?T夾角（spatial QRS?T angle）。既往研究多以平面QRS?T夾角為主。與平面QRS?T夾角相比，空間QRS?T夾角可更為準確預測疾病的發(fā)生率和病死率［6］。近年研究表明，異常空間QRS?T夾角是冠心病事件、心因性死亡和全因性死亡的獨立預測因子［3，7-8］。然而鮮有關于空間QRS?T夾角與冠脈病變程度及主要心臟不良事件（MACE）的研究。本研究以85例非冠心病患者作為對照組，180例冠心病患者作為觀察組，探討立體心電圖空間QRS?T夾角與冠心病冠脈病變的關系。觀察組174例冠心病患者行經(jīng)皮冠狀動脈介入術（PCI），記錄所有患者術前空間QRS?T夾角，隨訪6個月，探討術前空間QRS?T夾角與MACE的關系，以期為冠心病的初步評估和治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年1月至2019年10月來我院就診265例疑似冠心病患者，其中180例經(jīng)冠狀動脈造影確診為冠心病患者設為觀察組，85例經(jīng)冠狀動脈造影或者冠狀動脈CT診斷為非冠心病患者設為對照組。觀察組180例患者中，根據(jù)病情需要有174例患者行PCI術（2例患者行藥物保守治療，4例患者支架放置失敗），術后予以冠心病二級預防治療。所有患者年齡30～88歲，平均（59.9±11.7）歲，男138例，女127例。174例PCI術后患者隨訪6個月，記錄MACE情況。記錄兩組患者性別、年齡、血糖、血脂、血壓等一般資料。兩組患者冠狀動脈造影前或者PCI術前即行立體心電圖檢查，記錄空間QRS?T夾角大小。排除標準：（1）既往有PCI史或者心臟手術病史以及心肌病、先心病患者；（2）左、右束支阻滯；（3）電解質紊亂；（4）心力衰竭，嚴重肝、腎功能不全患者。本項目經(jīng)倫理委員會批準，入選者知情并簽署知情同意書。

1.2 檢測方法

1.2.1 Gensini 評分方法采用Judkins法行冠狀動脈造影。根據(jù)Gensini評分評估冠狀動脈［9-10］：不同狹窄程度分別獲得不同積分，25%、26%～50%、51%～75%、76%～90%、91%～99%、100%分別計分1、2、4、8、16、32分。如果有多支血管病變或1支血管有多處病變，則累加計分。根據(jù)不同病變部位乘以相應系數(shù)：左主干乘以5，左前降支近段、中段、遠段分別乘以2.5、1.5、1分，回旋支近段、中段、遠段分別乘以2.5、1、1分，右冠病變乘以1，余各分支乘以0.5分。每例患者所有積分進行總和。觀察組根據(jù)冠脈血管Gensini積分情況分為輕度亞組（Gensini積分20分），中度亞組（20分＜Gensini積分40分），重度亞組（Gensini積分＞40分）。

1.2.2 立體心電圖立體心電圖儀由北京卡迪斯醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)，采用Frank校正的三維正交導聯(lián)體系。Frank導聯(lián)體系連接平臥患者導聯(lián)，基線穩(wěn)定后，采集圖形。選擇波形清楚、基線穩(wěn)定的三組波。分別采集每組波的立體心電圖，記錄參數(shù)空間QRT?T夾角［11］。

1.3 隨訪174例行PCI術冠心病患者，通過電話、門診或住院進行隨訪。其中7例患者失訪。隨訪時間6個月，觀察終點為隨訪時間達到6個月或者發(fā)生MACE。隨訪期間出現(xiàn)心絞痛、心律失常、心肌梗死、心力衰竭、心源性死亡定義為MACE事件。

1.4 統(tǒng)計學方法數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗。采用多因素logistic回歸法分析空間QRS?T夾角與PCI術后發(fā)生MACE關系，以MACE（賦值：MACE=1，無MACE=0）為因變量，以空間QRS?T夾角（賦值：QRS?T夾角＞100°=1，QRS?T夾角100°=0）、年齡、血糖（賦值：有糖尿病=1，無糖尿病=0）、血脂（賦值：有高血脂=1，無高血脂=0）、血壓（賦值：有高血壓=1，無高血壓=0）、吸煙（賦值：有吸煙=1，無吸煙=0）為自變量。采用ROC曲線分析空間QRS?T夾角預測PCI術后發(fā)生MACE效能。以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料、空間QRS-T 夾角大小及構成比兩組患者間一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義。觀察組空間QRS?T夾角大于對照組（P ＜0.05）。觀察組和對照組空間QRS?T夾角構成比差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表1。

2.2 觀察組不同亞組空間QRS-T夾角構成比輕、中、重度亞組三組間空間QRS?T夾角構成比差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。輕、中度亞組空間QRS?T夾角構成比差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）；中、重度亞組和輕、重度亞組空間QRS?T夾角構成比差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。重度亞組空間QRS?T夾角＞100°占比76.9%，分別高于輕度亞組和中度亞組（P ＜0.05）。輕度亞組和中度亞組空間QRS?T夾角＞100°占比差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。見表2。

表1 兩組患者間一般資料、QRS?T 夾角及構成比Tab.1 Comparison of general data and spatial QRS?T angle between control and case group 例（%）

表2 冠狀動脈不同狹窄程度患者的空間QRS?T 夾角構成比Tab.2 Comparison of spatial QRS?T angle composition ratio with different degree of coronary artery stenosis 例（%）

2.3 多因素logistic 回歸分析對觀察組174例行PCI冠心病患者進行隨訪，其中7例失訪。90例空間QRS?T夾角＞100°冠心病患者，有31例（34%）發(fā)生MACE，其中心絞痛9例，心源性死亡2例，心肌梗死5例，嚴重心力衰竭4例，心律失常11例。77例空間QRS?T夾角100°冠心病患者有13例（16.8%）發(fā)生MACE，其中心絞痛5例，心源性死亡0例，心肌梗死2例，嚴重心力衰竭2例，心律失常4例。采用logistic回歸分析結果顯示，空間QRS?T夾角＞100°是PCI術后發(fā)生MACE的危險因素。見表3。

2.4 ROC曲線分析空間QRS-T夾角診斷效能空間QRS?T夾角＞60°診斷冠心病的敏感性為66%，特異性為73%，準確性為70%。ROC曲線下面積為0.695（95%CI：0.627～0.763，P ＜0.001）。見圖1。空間QRS?T夾角＞100°診斷重度亞組敏感性為76.9%，特異性為59.1%，準確性為68%。ROC曲線下面積為0.680（95%CI：0.600 ～0.761，P ＜0.001）。見圖2。空間QRS?T夾角＞100°預測PCI術后發(fā)生MACE敏感度為70.5%，特異性為52.0%，ROC曲線下面積為0.612（95%CI：0.517～0.708，P = 0.027）。見圖3。

表3 logistic 回歸分析法多因素分析結果Tab.3 Results of logistic regression analysis

3 討論

立體心電圖（3?dimensional vectorcardiogram，3D?VCG）是近年在平面心電向量基礎上發(fā)展的三維心電圖，可直觀、細致分析心房?心室除極、復極過程，能更真實反映空間心電變化的規(guī)律，包括各瞬間綜合向量的大小、速度、方位和運轉方向［12］。立體心電圖在診斷冠心病心肌缺血、陳舊性心肌梗死有一定的價值，優(yōu)于心電圖［13］。與心電圖相比，立體心電圖形成過程無信息丟失，同時具有操作簡單、安全無創(chuàng)的優(yōu)點，故其臨床應用前景較好。

圖1 空間QRS?T 夾角＞60°診斷冠心病ROC 曲線Fig.1 ROC curve of QRS?T angle ＞60°

圖2 空間QRS?T 夾角＞100°診斷重度亞組ROC 曲線Fig.2 ROC curve of QRS?T angle ＞100°on diagnosis of CHD diagnosis of severe subgroup

圖3 空間QRS?T 夾角＞100°預測MACE 發(fā)生ROC 曲線Fig.3 ROC curve of QRS?T angle ＞100°on predicting MACE

立體心電圖空間QRS?T夾角是T波和QRS波空間向量之間的夾角，其計算是采取矩陣轉換的方式從X、Y、Z軸上得出QRS波和T波的平均振幅，進而算出空間QRS?T夾角［14］。當心臟出現(xiàn)結構病變，或是局部血管病變導致的心肌缺血損傷，可造成原來的生理電軸改變。細微的改變在QRS環(huán)和T環(huán)向量中可能并沒有明顯改變，空間QRS?T夾角可以放大這種細微的改變。平面QRS?T夾角是經(jīng)典的心電向量環(huán)投影到12導聯(lián)心電圖所獲得，而其在二次投影過程中常伴有信息丟失，因此空間QRS?T夾角比平面QRS?T夾角能更真實、更準確地反映心臟電活動。既往由于計算軟件的局限性，研究多關注平面QRS?T夾角。QRS?T夾角與急性冠脈綜合征心源性猝死風險［15］、心力衰竭、肥厚型心肌病［16］關系密切。大型臨床研究報道，合并有束支阻滯的冠心病患者，空間QRS?T夾角的增大會增加全因死亡率［17］。POULIKAKOS等［18］報道QRS?T夾角可以作為血液透析患者風險評估的指標之一。GLEESON等［19］報道左室收縮功能障礙患者空間QRS?T夾角大小與其ICD植入有相關性；空間QRS?T夾角大于110°與心律失常的發(fā)生及全因死亡率相關。

本研究中冠心病患者的空間QRS?T夾角大于非冠心病患者。李園園等［20］報道，冠心病患者平面QRS?T夾角大于正常人，與本研究結果一致。本研究中空間QRS?T夾角＞60°診斷冠心病敏感性為66%，特異性為73%，準確性為70%。立體心電圖空間QRS?T夾角診斷冠心病有一定的診斷價值，在臨床上，可以結合心電圖、動態(tài)心電圖等無創(chuàng)方法用于冠心病的初步篩查。本研究進一步發(fā)現(xiàn)空間QRS?T夾角與冠脈的狹窄程度呈正相關且重度亞組空間QRS?T夾角最大?？臻gQRS?T夾角＞100°診斷重度亞組敏感性為76.9%，特異性為59.1%。劉德蕊等［21］報道，急性冠脈綜合征患者平面QRS?T夾角明顯升高，PCI術后出現(xiàn)回落，表明QRS?T夾角可能與冠脈病變相關，與本研究結果相符合。冠脈病變引起心肌缺血，引起心肌細胞電活動改變，繼而改變QRS?T夾角大小。ARO等［22］大型觀察性研究指出QRS?T夾角＞100°增加普通中年人心源性猝死風險。本研究中，空間QRS?T夾角＞100°冠心病患者近期發(fā)生MACE風險增加，空間QRS?T夾角＞100°預測MACE發(fā)生敏感性為70.5%，特異性為52%。

本研究存在一定的不足，觀察組患者可進一步分為急性心肌梗死、不穩(wěn)定心絞痛、穩(wěn)定心絞痛等亞組，進而研究空間QRS?T夾角與各亞組預后的關系。本研究對PCI術后患者發(fā)生MACE的隨訪時間短，未來研究中可進一步延長隨訪時間，探討空間QRS?T夾角與PCI術后患者遠期發(fā)生MACE關系。

綜上所述，立體心電圖空間QRS?T夾角與冠脈的狹窄程度相關，空間QRS?T夾角＞100°對初步評估冠狀動脈狹窄程度有一定的臨床價值。空間QRS?T夾角＞100°是冠心病PCI術后患者近期發(fā)生MACE的危險因素，預測MACE發(fā)生有一定臨床價值。