俞沖 顧玉玲 顧桂芳 顧爾莉

南通大學(xué)附屬南通第三醫(yī)院1肝病科，2康復(fù)科，4中西醫(yī)結(jié)合肝病科（江蘇南通226000）；3南通大學(xué)附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科（江蘇南通226006）

乙型肝炎病毒（HBV）仍然是一個全球性的健康問題，據(jù)統(tǒng)計全世界有2.5億人血清學(xué)呈陽性［1］。全球范圍內(nèi)每年因HBV感染而死亡的人數(shù)高達120萬［2］。在高流行地區(qū)，母嬰傳播仍然是主要的傳播方式［3］，妊娠期HBV?DNA水平與新生兒感染HBV風險密切相關(guān)［4］，另有研究顯示高HBV?DNA水平可導(dǎo)致圍產(chǎn)期/新生兒綜合不良的結(jié)局［5］?？共《局委熆山档湍笅雮鞑C率，同時并不會增加母親或胎兒的不良結(jié)局［6］。然而研究顯示停用抗病毒藥物后約有17.2%～62.0%的患者可能發(fā)生肝炎活動，且多發(fā)生在24周內(nèi)［7］。目前母嬰抗病毒阻斷，產(chǎn)后停藥引起肝炎活動相關(guān)因素研究報道較少，本研究旨在尋求免疫耐受狀態(tài)下孕婦，產(chǎn)后停用抗病毒藥物誘發(fā)肝炎活動的相關(guān)因素，為優(yōu)化慢性HBV攜帶狀態(tài)孕婦母嬰阻斷抗病毒的決策提供臨床參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象采用前瞻性分析方法，參照《慢性乙型肝炎防治指南（2015年更新版）》診斷標準，選取南通大學(xué)附屬南通第三醫(yī)院和南通大學(xué)附屬醫(yī)院2016年1月至2020年1月就診的妊娠期慢性HBV攜帶者156例，排除未抗病毒或非妊娠期抗病毒治療者8例、住院期間轉(zhuǎn)為免疫清除者16例、合并其他病毒感染有可能導(dǎo)致肝損害者5例，存在其他可能導(dǎo)致肝損害的因素引起肝炎活動者11例、產(chǎn)后超過3個月未停用抗病毒藥物者8例、臨床資料缺如者15例，最終納入93例納入本臨床試驗分析。本研究方案經(jīng)由南通大學(xué)附屬南通第三醫(yī)院倫理委員會審批（EK2015006）。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料收集收集患者一般資料，包括年齡、HBV?DNA陽性病程、慢乙肝家族史、既往抗病毒情況、合并疾病及用藥情況、胎兒情況（妊娠次數(shù)、單胎、雙胎或者多胎）、抗病毒孕周及藥物、產(chǎn)后抗病毒藥物停用時間等。

1.2.2 生化指標檢測所有患者均分別于抗病毒治療前、停用抗病毒藥物時、?？共《舅幬锖笠粋€月、三個月及六個月，清晨、空腹抽取肘靜脈血10 mL。采用全自動生化分析儀行丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（aspartate ami?notransferase，AST）、總膽紅素（total bilirubin，TBIL）、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）等指標檢測，評估有無肝炎活動；采用美國Abbott公司i2000微粒子化學(xué)發(fā)光免疫分析系統(tǒng)檢測HBV?M滴度；采用實時熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)的方法檢測HBV?DNA滴度，試劑盒為上?？迫A生物工程股份有限公司生產(chǎn)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 19.0及MedCalc for windows 11.4統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料用（x ± s）表示，計數(shù)資料用病例數(shù)和百分比表示。兩組樣本比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料比較使用卡方檢驗或采用Fisher精確概率法（任一理論頻數(shù)5時）；采用多因素二元logistic回歸分析，探討妊娠期間抗病毒治療的慢性HBV攜帶狀態(tài)孕婦，產(chǎn)后停用抗病毒藥物后肝炎活動的相關(guān)因素。采用雙側(cè)檢驗法。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料共納入93例患者作為研究對象，年齡20～41歲，平均（27.16±3.83）歲，入組時平均HBV?DNA陽性病程（9.78 ± 2.39）年，54例患者具有慢乙肝家族史；既往曾使用過抗病毒藥物者12例；8例合并自身免疫性疾病，其中1例系統(tǒng)性紅斑狼瘡、2例類風濕性關(guān)節(jié)炎、1例血管炎、2例慢性淋巴性甲狀腺炎、1例甲狀腺功能亢進、1例1型糖尿病；5例合并非自身免疫性疾病，其中2例原發(fā)性高血壓、1例心房顫動、1例胃食管反流、1例為已治療的先天性室間隔缺損；第一次妊娠68例、第二次妊娠17例、三次及以上妊娠8例；單胎妊娠82例、雙胎妊娠11例。

2.2 兩組間一般項目比較停用抗病毒藥物后定期監(jiān)測肝功能狀況，發(fā)現(xiàn)1個月時5例（5.40%）、3個月時12例（12.90%）、6個月時33例（35.48%）患者出現(xiàn)肝炎活動，根據(jù)6個月時肝功能狀況，將觀察對象分為肝炎活動組（A組）和無肝炎活動組（B組）。兩組間比較發(fā)現(xiàn)既往抗病毒治療［8（24.24%）vs.4（6.67%），P=0.023］、合并自身免疫性疾?。?（18.18%）vs.2（3.33%），P=0.022］、第二次妊娠［10（30.30%）vs. 7（11.67%），χ2 = 4.950，P = 0.026］、抗病毒孕周［（26.82 ± 2.38）周vs.（29.93 ± 2.20）周，t = 6.336，P = 0.000］、抗病毒藥物替比夫定［18（54.55%）vs. 18（30.00%），χ2 =5.406，P = 0.020］及替諾福韋［13（39.39%）vs. 39（65.00%），χ2 = 5.663，P = 0.017］、產(chǎn)后2 ～3個月停用抗病毒藥物［18（54.55%）vs. 16（26.67%），χ2 = 7.135，P = 0.008］、抗病毒治療時間［（22.67±2.64）周vs.（19.00±2.61）周，t=-6.462，P=0.000］及停用抗病毒藥物時HBeAg滴度水平［（264.48±54.47）S/CO vs.（287.87±44.18）S/CO，t = 2.246，P = 0.027］存在統(tǒng)計學(xué)差異，提示上述指標可能為免疫耐受狀態(tài)下孕婦停用抗病毒藥物后肝炎活動的相關(guān)因素。

2.3 免疫耐受狀態(tài)下孕婦停用抗病毒藥物后肝炎活動的相關(guān)因素分析以?？共《舅幬锖罅鶄€月是否出現(xiàn)肝炎活動（A組＝1，B組＝0），將兩組間一般項目比較中P ＜0.1的變量作為自變量，進行多因素logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)既往曾抗病毒治療、合并自身免疫性疾病、抗病毒孕周、抗病毒藥物替諾福韋、抗病毒治療時間及停用抗病毒藥物時HBeAg滴度具有統(tǒng)計學(xué)差異（P ＜0.05），提示上述因素與免疫耐受狀態(tài)下孕婦停用抗病毒藥物后肝炎活動密切相關(guān)，其中孕早期抗病毒與使用替諾福韋抗病毒為肝炎活動的保護性因素，見表1。

表1 肝炎活動多因素二元logistic 回歸分析Tab.1 multivariate logistic regression analysis of hepatitis activity

2.4 停用抗病毒藥物時HBeAg 滴度對肝炎活動的預(yù)測價值為探討停用抗病毒藥物時HBeAg滴度水平對免疫耐受狀態(tài)下孕婦停用抗病毒藥物后肝炎活動的預(yù)測價值，將上述有統(tǒng)計學(xué)差異的指標（除停用抗病毒藥物時HBeAg滴度外）進行調(diào)整，結(jié)果發(fā)現(xiàn)停用抗病毒藥物時HBeAg滴度水平與6個月內(nèi)肝炎活動獨立相關(guān)，其OR值高達3.253（P = 0.025，95%CI：1.225 ～8.163），進一步行ROC曲線分析（圖1），發(fā)現(xiàn)曲線下面積為0.733，其最大約登指數(shù)為0.561，最佳臨界值258 S/CO，對應(yīng)的靈敏度、特異度分別為72.73%和83.33%（P = 0.000，95%CI：0.632 ～0.820）。

3 討論

圖1 停用抗病毒藥物時HBeAg 滴度預(yù)測肝炎活動的ROC 曲線Fig.1 ROC curve of HBeAg titer predicting hepatitis activity when antiviral drugs were discontinued

HBV感染不會直接導(dǎo)致肝細胞損傷，宿主的免疫反應(yīng)決定了它是清除病毒還是誘發(fā)肝病。慢性HBV攜帶狀態(tài)患者處于免疫耐受期，臨床上一般無疾病進展，考慮到此類人群對抗病毒應(yīng)答率低、停藥后復(fù)發(fā)率高，多數(shù)學(xué)者對抗病毒治療持反對態(tài)度［8］。大多數(shù)情況下，妊娠合并HBV感染并不會加重慢性乙型肝炎相關(guān)的肝臟疾?。?］，由于大量研究證實孕婦體內(nèi)高HBV?DNA水平是發(fā)生母嬰傳播最主要的危險因素，因此對高病毒載量的孕婦進行妊娠中晚期抗病毒治療是母嬰阻斷的重要環(huán)節(jié)［10］。干擾素具有抗增殖特性，妊娠期不推薦。拉米夫定上市時間最早，相關(guān)實驗數(shù)據(jù)較充分，而替比夫定和替諾福韋是妊娠B級藥物，因此國內(nèi)外指南推薦口服拉米夫定、替比夫定或替諾福韋作為母嬰阻斷方案。本組研究發(fā)現(xiàn)替比夫定抗病毒為產(chǎn)后肝炎活動的危險因素，有報道替比夫定可調(diào)節(jié)T細胞和NK細胞免疫［11］，或許可解釋這一結(jié)果，本組研究還發(fā)現(xiàn)替諾福韋為產(chǎn)后肝炎活動的保護性因素，有研究表明替諾福韋在乳汁中藥物含量少、毒性有限［12］，加之拉米夫定、替比夫定存在高耐藥的問題，筆者認為妊娠中后期給予替諾福韋抗病毒不失為母嬰阻斷的有效方法之一。

研究顯示無論HBeAg陽性［13］還是HBeAg陰性［14］慢性乙型肝炎患者，停用核苷類抗病毒藥物后5年復(fù)發(fā)率均為50%左右，但上述人群抗病毒治療時已處于乙肝免疫清除期。本組研究發(fā)現(xiàn)既往曾抗病毒治療是免疫耐受狀態(tài)下孕婦產(chǎn)后停用抗病毒藥物誘發(fā)肝炎活動的危險因素，此外筆者還發(fā)現(xiàn)合并自身免疫性疾病、第二次妊娠也是產(chǎn)后肝炎活動的危險因素。自身免疫性疾病的發(fā)病機理為各種特殊的自身免疫現(xiàn)象［15］，而妊娠狀態(tài)下機體免疫系統(tǒng)會發(fā)生一系列改變，來維持母體對胎兒這一“非己”成分的免疫耐受以及對外界刺激的正常應(yīng)答［16］?？紤]到HBV感染的結(jié)果由宿主的適應(yīng)性T和B細胞反應(yīng)決定［17］，推測上述危險因素可能與體內(nèi)免疫狀態(tài)有關(guān)，上述情況下體內(nèi)可能存在某些抗體，激活特異性T淋巴細胞，從而進入免疫清除期。本組研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后2 ～3個月停用抗病毒、妊娠期長時間抗病毒為產(chǎn)后肝炎活動的高危因素，新版《乙型肝炎病毒母嬰傳播預(yù)防臨床指南》［18］也建議在確保不發(fā)生母嬰傳播的前提下，妊娠期使用抗病毒藥物的時間越短越好，加之免疫耐受狀態(tài)下抗病毒應(yīng)答率低、停藥后復(fù)發(fā)率高［8］，筆者建議為母嬰阻斷而給予的抗病毒治療產(chǎn)后即可停藥。然而本組試驗同時也觀察到孕早期給予抗病毒為產(chǎn)后肝炎復(fù)發(fā)的保護性因素，或許與本試驗的樣本量有限有關(guān)。多項前瞻性臨床研究［19-21］表明對妊娠晚期（28～32周）開始服用抗病毒藥物，降低分娩時病毒載量，同時新生兒正規(guī)疫苗接種，幾乎可完全阻斷HBV母嬰傳播。因此筆者不建議妊娠期間過早抗病毒。

文獻報道慢性乙型肝炎停用核苷類抗病毒藥物后，HBsAg基線和治療結(jié)束時的水平是臨床復(fù)發(fā)的獨立因素［14，22］。研究發(fā)現(xiàn)HBeAg滴度是免疫耐受狀態(tài)下孕婦，產(chǎn)后停用抗病毒藥物誘發(fā)肝炎活動的獨立危險因素。為抗病毒治療方案的優(yōu)化，進一步行二元logistic回歸分析，將相關(guān)因素進行調(diào)整，發(fā)現(xiàn)停用抗病毒藥物時HBeAg滴度水平與六個月內(nèi)肝炎活動獨立相關(guān)，其OR值高達3.253，進而行ROC曲線分析提示曲線下面積為0.733，其最大約登指數(shù)為0.561，最佳臨界值258 S/CO，對應(yīng)的靈敏度、特異度分別為72.73%和83.33%（P = 0.000，95%CI：0.632 ～0.820）。研究也發(fā)現(xiàn)HBeAg水平和肝臟炎癥分級以及纖維化分期均呈負相關(guān)［23］，因此低滴度HBeAg水平對HBV感染者進入免疫清除期的判定有一定的參考價值。

綜上，本研究認為慢性HBV攜帶狀態(tài)的孕婦，為阻斷母嬰傳播，知情同意前提下可根據(jù)國內(nèi)外指南于妊娠中晚期給予抗病毒治療，抗病毒藥物首選替諾福韋，產(chǎn)后即可停用抗病毒藥物。HBV?DNA滴度水平為臨床評判免疫耐受狀態(tài)的參考指標之一，而妊娠期母體血液中含有高水平的腎上腺皮質(zhì)激素，可能會促進病毒復(fù)制，導(dǎo)致HBV載量升高［24］，目前對于產(chǎn)婦免疫耐受尚缺乏大樣本的研究。筆者認為抗病毒期間動態(tài)監(jiān)測HBeAg滴度可為抗病毒藥物的停用提供臨床參考，對于HBeAg滴度低水平尤其小于258 S/CO的孕婦，需警惕乙肝激活進入免疫清除期，臨床應(yīng)建議行肝穿刺活檢，評估病情。然而本研究樣本量偏小，入組病例并沒有留取肝活檢病理，所得結(jié)果難免存在一定程度的偏倚，未來可以進行一些大規(guī)模前瞻性隊列研究。