袁柳青 梁偉東 李曉玲 賴露穎

1贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科（江西贛州341000）；2南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院麻醉科（廣州510282）

腦膜瘤起源于蛛網(wǎng)膜細(xì)胞，多發(fā)于青壯年。外科手術(shù)是其主要治療手段，但因腦膜瘤血供豐富，腦腫瘤患者術(shù)前需要禁食禁飲及脫水治療，因此患者術(shù)前常處于低容量狀態(tài)。圍術(shù)期不恰當(dāng)?shù)囊后w輸注和手術(shù)操作中機(jī)械刺激等因素可引起或加重腦缺血缺氧性損傷，進(jìn)而導(dǎo)致細(xì)胞代謝氧供需失衡，出現(xiàn)術(shù)后認(rèn)知功能障礙，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。Vigileo監(jiān)測系統(tǒng)可連續(xù)、準(zhǔn)確、實(shí)時(shí)的監(jiān)測心輸出量（cardiac output，CO）、每博量變異（stroke volume variation，SVV）、每博量（stroke volume，SV）等指標(biāo)，進(jìn)而指導(dǎo)個(gè)體化的液體治療，目前已廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐［1-3］。S100β蛋白是目前公認(rèn)的一種評(píng)價(jià)腦組織損傷程度的生物學(xué)指標(biāo)，其敏感度和特異度都很高［4］。本研究利用Vigileo系統(tǒng)監(jiān)測SVV指導(dǎo)患者容量治療，結(jié)合血流動(dòng)力學(xué)、S100β蛋白和認(rèn)知功能量表等指標(biāo)來多方面評(píng)價(jià)目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（goal?directed fluid therapy，GDFT）對(duì)腦膜瘤切除術(shù)患者的影響，為該類手術(shù)圍麻醉期更加精準(zhǔn)、有效的液體輸注管理提供理論依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有參與本課題的患者或家屬都已簽署知情同意書。納入2019年1-12月48例行腦膜瘤切除術(shù)的患者，年齡18 ～65歲，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，術(shù)前血紅蛋白＞10 g/dL、凝血功能無明顯異常，Glasgow（格拉斯哥）評(píng)分15分，其他重要臟器無明顯疾患及功能損傷。所有納入患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組：常規(guī)輸液組（C組，n = 24）及GDFT組（G組，n = 24）。排除標(biāo)準(zhǔn)：ASAⅡ級(jí)以上患者；精神疾病者；頸內(nèi)靜脈球部穿刺區(qū)域感染。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法兩組納入患者術(shù)前常規(guī)禁食禁飲。麻醉誘導(dǎo)前30 min靜脈推注咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg，鹽酸戊乙奎醚0.01 mg/kg，舒芬太尼0.02 μg/kg以充分鎮(zhèn)靜，聯(lián)合穿刺部位局麻以減輕患者不適感?；颊呷胧液蟪Ｒ?guī)監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓及氧飽和度。1%利多卡因局部麻醉后在超聲引導(dǎo)下行右頸內(nèi)靜脈穿刺并置入雙腔中心靜脈導(dǎo)管；行左橈動(dòng)脈穿刺置管并連接FloTrac/Vigileo系統(tǒng)（Ed?wards公司）以監(jiān)測有創(chuàng)動(dòng)脈壓；再行手術(shù)同側(cè)頸靜脈球部穿刺置管，用于采血標(biāo)本。全麻誘導(dǎo)用藥：以血漿濃度3 ～3.5 μg/mL的異丙酚和效應(yīng)室濃度2 ～4 ng/mL的瑞芬太尼靜脈靶控輸注，順式苯磺酸阿曲庫銨（0.15 mg/kg）靜脈注射。給氧去氮3 min后可視喉鏡下置入氣管導(dǎo)管，行機(jī)械通氣，通氣參數(shù)設(shè)置為：吸入氧濃度50%，潮氣量6 ～8 mL/kg，呼吸頻率12 ～16次/min，吸呼比為1∶2。全身麻醉維持：異丙酚（血漿濃度2.5 ～3.5 μg/mL），瑞芬太尼（效應(yīng)室濃度2 ～4 ng/mL），順式苯磺酸阿曲庫銨［0.05 mg/（kg·h）］。維持呼末二氧化碳分 壓（PETCO2）為30 ～40 mmHg，Narcotrend值于D2～E0之間。兩組研究患者麻醉誘導(dǎo)和麻醉維持方法無差異。

1.2.2 觀測指標(biāo)

1.2.2.1 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測采用經(jīng)FloTrac/Vigileo系統(tǒng)監(jiān)測不同時(shí)點(diǎn)中心靜脈壓（central venous pres?sure，CVP）、MAP、HR、CO、心指數(shù)（cardiac index，CI）、SVV等。

1.2.2.2 神經(jīng)損傷標(biāo)志物指標(biāo)于麻醉誘導(dǎo)前（A0）、手術(shù)結(jié)束即刻（A1）、手術(shù)后1 d（A2）、手術(shù)后3 d（A3）應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）法測定頸靜脈球部血清S100β蛋白濃度。

1.2.2.3 預(yù)后指標(biāo)術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）停留時(shí)間和術(shù)后住院天數(shù)；并在術(shù)前1 d、術(shù)后1 d及術(shù)后3 d應(yīng)用簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）評(píng)估兩組患者的認(rèn)識(shí)功能情況。

1.2.2.4 檢測時(shí)間點(diǎn)分別為麻醉誘導(dǎo)前（T0）、氣管插管后（T1）、手術(shù)開始時(shí)（T2）、切開硬腦膜后1 h（T3）、縫完硬腦膜即刻（T4）、手術(shù)結(jié)束即刻（T5）。

1.2.3 術(shù)中補(bǔ)液方案C組：輸液總量=生理需要量+累計(jì)丟失量+補(bǔ)償性擴(kuò)容量（compensatory volume expansion，CVE）+繼續(xù)損失量+額外補(bǔ)充量（4 mL/kg）。CVE（5 mL/kg）：麻醉誘導(dǎo)前30 min補(bǔ)充6%羥乙基淀粉130/0.4（6%HES 130/0.4）；繼續(xù)損失量：以失因量等量的6%羥乙基淀粉130/0.4（6%HES 130/0.4）進(jìn)行補(bǔ)充；其余液體于術(shù)中以復(fù)方氯化鈉注射液補(bǔ)充。其中生理需要量和累計(jì)丟失量按“4?2?1”法則進(jìn)行補(bǔ)充。

G組：CVE于入室后按照C組的方法補(bǔ)充。后勻速［5 mL/（kg·h）］輸入復(fù)方氯化鈉注射液作為背景輸液量。以SVV 13%作為導(dǎo)向行液體治療：SVV ＞13%進(jìn)行擴(kuò)容或輸血使其13%；SVV 13%時(shí)，以5 mL/（kg·h）直至SVV＞13%，再進(jìn)行擴(kuò)容使其13%。用6%HES 130/0.4以5 mL/kg的量進(jìn)行擴(kuò)容治療（volume expansion，VE），時(shí)間控制在15 min。

所有患者術(shù)中及時(shí)輸入濃縮紅細(xì)胞，保證Hb ＞85 ～90 g/L，Hct 30%左右，MAP維持在60 ～100 mmHg之間，維持竇性心率在50 ～100次/min；若出現(xiàn)持續(xù)心律失常，則剔除該病例。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 25.0系統(tǒng)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間均數(shù)比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，重復(fù)測量方差分析法對(duì)同一病例不同時(shí)間點(diǎn)的非獨(dú)立樣本進(jìn)行分析，多重比較采用Bonferroni法。定性資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P ＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料兩組中均有1例患者因顱內(nèi)出血再次手術(shù)治療而退出研究。最終46例患者順利完成研究，無嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后頭顱CT復(fù)查無明顯異常。兩組間輸入晶體量、膠體量、尿量和總出入量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），其余指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表1。

2.2 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)兩組的MAP、HR、CI指標(biāo)在T0時(shí)間點(diǎn)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。與T0比較，兩組患者HR均顯著下降（P ＜0.05）；兩組患者M(jìn)AP、CI在T1時(shí) 點(diǎn)明顯 降 低，T4、T5明顯升 高（P ＜0.05）。與C組比較，G組MAP、CI于T4、T5明顯升高（P ＜0.05）。見表2。

表1 兩組患者一般臨床指標(biāo)比較Tab.1 General clinical indexes in two groups ±s

表1 兩組患者一般臨床指標(biāo)比較Tab.1 General clinical indexes in two groups ±s

注：與C 組比較，#P ＜0.05；BMI：體質(zhì)指數(shù)；其中總出入量=總液體入量-總液體出量

指標(biāo)年齡（歲）性別（男/女）（例）ASA分級(jí)（Ⅰ/Ⅱ）（例）身高（cm）體質(zhì)量（kg）BMI（kg/m2）出血量（mL）輸血量（mL）尿量（mL）晶體量（mL）膠體量（mL）總出入量（mL）手術(shù)時(shí)間（min）C組45.7±8.1 12/11 17/6 162.0±5.1 59.5±10.5 22.6±3.5 913.0±556.2 560.9±545.0 1 308.7±433.7 2 017.4±274.9 1 067.4±419.9 1 423.9±367.1 260.3±38.4 G組46.4±8.2 14/9 19/4 163.5±6.0 62.2±9.7 23.2±2.9 817.4±544.1 439.1±461.0 1 926.1±746.6 1 471.7±189.4 1 650.0±592.8 817.4±482.1 239.8±32.9 t/χ2值-0.289 0.354 0.511-0.895-0.904-0.645 0.590 0.818-3.429 7.838-3.847 4.800 1.951 P值0.774 0.552 0.475 0.376 0.371 0.523 0.558 0.418＜0.001#＜0.001#＜0.001#＜0.001#0.057

2.3 C組和G組患者血清S100β蛋白濃度的比較在A0時(shí)點(diǎn)，兩組患者血清S100β濃度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；A1時(shí)點(diǎn)兩組患者S100β濃度均比A0時(shí)點(diǎn)升高；與A1時(shí)點(diǎn)相比，A2、A3時(shí)點(diǎn)S100β濃度均顯著降低；與C組比較，A1?A3時(shí)點(diǎn)G組明顯降低（P ＜0.05）。見表3。

2.4 術(shù)后康復(fù)指標(biāo)與C組比較，G組術(shù)后監(jiān)護(hù)病房停留時(shí)間和住院時(shí)間縮短（P ＜0.05），兩組未發(fā)生明顯感染及腦水腫。MMSE評(píng)分術(shù)前1 d兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），術(shù)后1、3 d G組明顯高于C組；與術(shù)前1 d比較，術(shù)后1、3 d明顯降低（P ＜0.05）。見表4。

3 討論

神經(jīng)外科圍術(shù)期液體治療的關(guān)鍵在于平衡腦灌注與顱內(nèi)壓的關(guān)系，維持有效循環(huán)血容量，保證腦灌注的同時(shí)避免腦水腫，為手術(shù)操作提供良好視野。 傳統(tǒng)的“晶膠之爭”和“干濕之爭”等補(bǔ)液方案已被證實(shí)有諸多副作用［5］。因此，尋找一種采用動(dòng)態(tài)指標(biāo)為指導(dǎo)的圍術(shù)期液體治療策略迫在眉睫。GDFT通過實(shí)時(shí)監(jiān)測CO進(jìn)行個(gè)體化補(bǔ)液或使用血管活性藥物，達(dá)到心功能最優(yōu)化，廣泛應(yīng)用于臨床，已被證實(shí)對(duì)術(shù)后恢復(fù)具有重要意義［6］。功能性血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)SVV，能很好地預(yù)測液體反應(yīng)性，有較高的臨床價(jià)值［7］。本研究以SVV 13%為導(dǎo)向目標(biāo)進(jìn)行液體治療，結(jié)果顯示，在麻醉誘導(dǎo)期間，目標(biāo)導(dǎo)向組和對(duì)照組患者M(jìn)AP、CI均下降，HR增快，說明大部分患者術(shù)前因禁食禁飲、脫水、內(nèi)分泌紊亂等致循環(huán)血容量不足。誘導(dǎo)前適當(dāng)?shù)臄U(kuò)容處理，雖可部分抵消麻醉藥物對(duì)循環(huán)的抑制作用及擴(kuò)張容量血管的作用，但機(jī)體前負(fù)荷仍處于較低水平，循環(huán)血容量處于相對(duì)不足狀態(tài)；隨著GDFT的實(shí)施，兩組CI和MAP均較術(shù)前改善且G組高于C組。此外，G組尿量、膠體量增加而晶體量和總出入量降低，提示GDFT能及時(shí)保證有效循環(huán)血容量，維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)而不增加腦水腫風(fēng)險(xiǎn)，提供良好術(shù)野。

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較Tab.2 Comparison of HR、MAP and CI between two groups ±s

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較Tab.2 Comparison of HR、MAP and CI between two groups ±s

注：與T0時(shí)間點(diǎn)比較，*P ＜0.05；與C 組比較，#P ＜0.05

指標(biāo)HR（次/min）MAP（mmHg）CI［L/（min·m2）］組別C 組G 組C 組G 組C 組G 組T0 84.6±6.8 87.0±10.4 75.3±4.7 75.0±4.7 3.29±0.19 3.31±0.26 T1 64.1±8.0*66.5±9.1*69.5±4.1*68.6±4.7*2.88±0.20*2.94±0.23*T2 68.5±11.5*66.0±7.4*72.6±3.1 73.3±5.3 3.16±0.29 3.10±0.19 T3 66.5±8.7*67.1±8.3*75.9±3.8 77.6±3.7 3.21±0.22 3.28±0.21 T4 67.3±13.0*65.5±9.0*80.7±5.1*85.4±4.0*#3.56±0.32*3.76±0.22*#T5 64.6±10.6*63.6±9.9*81.4±3.2*86.1±3.7*#3.61±0.27*4.09±0.25*#

表3 兩組患者S100β的比較Tab.3 Comparison of S100β between two groups ±s

表3 兩組患者S100β的比較Tab.3 Comparison of S100β between two groups ±s

注：與A0時(shí)間點(diǎn)比較，*P ＜0.05；與C 組比較，#P ＜0.05

組別C組G組A0 0.525±0.103 0.580±0.120 A1 2.194±0.373*1.510±0.271*#A2 1.828±0.302*1.426±0.257*#A3 1.726±0.317*1.101±0.181*#

表4 兩組患者臨床康復(fù)指標(biāo)的比較Tab.4 Comparison of rehabilitation measurements between two groups ±s

表4 兩組患者臨床康復(fù)指標(biāo)的比較Tab.4 Comparison of rehabilitation measurements between two groups ±s

注：與術(shù)前1 d 時(shí)間點(diǎn)比較，*P ＜0.05；與C 組比較，#P ＜0.05

組別C 組G 組t/F 值P 值監(jiān)護(hù)病房停留時(shí)間（h）18.5±3.7 15.9±3.6#2.460 0.018住院時(shí)間（d）21.7±3.1 17.1±6.2#3.171 0.003術(shù)前1 d MMSE（分）28.5±0.8 28.7±1.3 F 分組*時(shí)間=4.214，F(xiàn) 分組=16.357，F(xiàn) 時(shí)間=122.040 P 分組*時(shí)間=0.019，P 分組=0.002，P 時(shí)間＜0.001術(shù)后1 d MMSE（分）25.3±0.9*26.2±1.1*#術(shù)后3 d MMSE（分）26.1±0.8*27.3±0.9*#

評(píng)價(jià)治療方案的利弊并不是某個(gè)指標(biāo)，而是患者的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸。手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)對(duì)腫瘤周圍正常組織和血腦屏障造成損傷，導(dǎo)致S100β蛋白透過受損的血腦屏障進(jìn)入血液中，其血清濃度與腦損傷嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，可作為判斷患者腦組織損傷程度和預(yù)測預(yù)后的標(biāo)志物［4，8］。由經(jīng)過專門訓(xùn)練的同一麻醉醫(yī)師采用MMSE測試患者術(shù)前與術(shù)后的認(rèn)知功能，并保證測評(píng)時(shí)間為當(dāng)天的同一時(shí)間段。受教育的程度也會(huì)對(duì)MMSE的結(jié)果產(chǎn)生影響［9-10］?；颊哳i靜脈球部血清的S100β蛋白結(jié)果顯示，兩組A1、A2、A3時(shí)S100β水平均較術(shù)前明顯升高，表明手術(shù)對(duì)腦組織造成一定程度的損傷。但C組S100β水平升高更顯著，結(jié)合MMSE評(píng)分術(shù)后1、3 d G組明顯高于C組。推測GDFT能夠維持有效循環(huán)血容量，確保重要器官的灌注且不增加顱內(nèi)壓，起到腦保護(hù)作用，從而改善患者預(yù)后。同時(shí)，GDFT組的監(jiān)護(hù)病房停留時(shí)間和住院天數(shù)均短于常規(guī)補(bǔ)液組，表明GDFT更利于患者康復(fù)，這與ZHANG等［11］的研究結(jié)果一致。

綜上所述，腦膜瘤切除術(shù)以SVV導(dǎo)向目標(biāo)，采用FloTrac/Vigileo監(jiān)測系統(tǒng)實(shí)施GDFT，能維持有效循環(huán)血容量，保證組織灌注，降低術(shù)后神經(jīng)損傷標(biāo)志物S100β蛋白水平，具有較好的腦保護(hù)作用，有利于患者預(yù)后。本課題是小樣本、單中心研究，且沒對(duì)患者術(shù)后生活質(zhì)量進(jìn)行長期隨訪，MMSE評(píng)分受影響因素較多，應(yīng)結(jié)合其他認(rèn)知功能評(píng)分如蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA），其臨床效果尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。