錢建軍 錢超 馬靈亞

[摘要] 目的 觀察高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（10 Hz，rTMS）對(duì)軀體化障礙患者的治療效果。 方法 74例軀體化障礙患者隨機(jī)分為研究組（rTMS）38例和對(duì)照組（舍曲林）36例，治療8周。研究組給予10 Hz rTMS治療，對(duì)照組給予抗抑郁劑舍曲林。兩組患者在基線時(shí)和治療后每隔2周各測(cè)評(píng)漢密爾頓抑郁量表24項(xiàng)（HAMD-24）及不良反應(yīng)量表（TESS）。以HAMD減分率評(píng)價(jià)療效、TESS評(píng)價(jià)不良反應(yīng)。 結(jié)果 治療8周后，兩組HAMD-24評(píng)分和療效比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;在各時(shí)期不良反應(yīng)量表評(píng)定中，研究組均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激和舍曲林治療軀體化障礙的療效相當(dāng)，前者的不良反應(yīng)較少。

[關(guān)鍵詞] 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激;軀體化障礙;舍曲林;高頻

[中圖分類號(hào)] R749? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）29-0033-03

[Abstract] Objective To observe the therapeutic effect of high frequency repetitive transcranial magnetic stimulation（10 Hz， rTMS） on the patients with somatization disorders. Methods A total of 74 patients with somatization disorders were randomly divided into study group（rTMS） in 38 cases and control group（sertraline） in 36 cases， treated for 8 weeks. The study group was given 10 Hz rTMS for treatment. The control group was given the antidepressant sertraline for treatment. The hamilton depression scale 24（HAMD-24） and the adverse reaction scale（TESS） were evaluated at baseline and every 2 weeks after treatment in both groups. Efficacy was evaluated by HAMD reduction rate， and adverse reactions were evaluated by TESS. Results After 8 weeks of treatment， there was no statistically significant difference in the HAMD-24 score and efficacy between the two groups（P>0.05）. In the evaluation of adverse reaction scales in each period， the study group was lower than the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion High-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation and sertraline are effective in the treatment of somatization disorders， and the former has fewer adverse reactions.

[Key words] Repetitive transcranial magnetic stimulation; Somatization disorders; Sertraline; High frequency

軀體化障礙是一種以軀體不適為主的慢性精神疾病，可以累及身體多個(gè)器官和系統(tǒng)，通常經(jīng)各種醫(yī)學(xué)檢查未能發(fā)現(xiàn)明顯器質(zhì)性病變[1-2]。患者常頻繁地在綜合性醫(yī)院求診，不僅造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)，還會(huì)增加患者的心理和社會(huì)負(fù)擔(dān)[3]。當(dāng)前，軀體化障礙的治療以藥物治療為主，但效果尚不理想[4]。而且患者往往具有藥物治療依從性不高的特點(diǎn)，因此，本研究比較了高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（10 Hz，rTMS）和抗抑郁劑舍曲林治療軀體化障礙的效果和不良反應(yīng)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2016年7月～2017年12月紹興市第七人民醫(yī)院心身障礙病區(qū)住院的79例軀體化障礙患者作為研究對(duì)象，使用隨機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象分為研究組和對(duì)照組。研究組39例，接受10 Hz，rTMS治療;對(duì)照組40例，接受舍曲林片（輝瑞制藥有限公司、50 mg×14片、國(guó)藥準(zhǔn)字：H10980141）治療。在治療過程中，患者出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件時(shí)，可以撤回知情同意、終止研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中國(guó)精神疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版（CCMD-3）[5];年齡18～59周歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：抑郁障礙、惡劣心境、焦慮障礙、人格障礙、應(yīng)激障礙、各類神經(jīng)癥、酒精依賴及明顯軀體疾病者。治療前均由患者簽署知情同意書。研究組因療效不好脫落1例，最后完成研究38例，女21例，男17例，平均年齡（39±13）歲，平均病程（4.7±1.7）年。對(duì)照組因療效不好、不良反應(yīng)明顯各脫落2例，最后完成研究36例，女20例，男16例，平均年齡（40±14）歲，平均病程（4.6±1.8）年。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

研究組使用rTMS治療，10 Hz、90%運(yùn)動(dòng)閾值、左前額葉背外側(cè)（Left dorsolateral profrontcortex，left DLPFC）、每日1次、每次刺激4 s、每天20個(gè)序列、每周5次。治療連續(xù)8周。對(duì)照組給予舍曲林片口服，在1周內(nèi)劑量到100 mg/d，此后可以按照需要調(diào)整。規(guī)定兩組患者如有睡眠問題，只能使用唑吡坦（賽諾菲制藥有限公司、10 mg×7片、國(guó)藥準(zhǔn)字：J20140021）。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

兩組患者在基線時(shí)和治療后每隔2周各測(cè)評(píng)漢密爾頓抑郁量表24項(xiàng)（HAMD-24）[6]及不良反應(yīng)量表（TESS）[6]。量表評(píng)定人員為經(jīng)過培訓(xùn)的精神科主治醫(yī)師，一致性檢驗(yàn)，其組內(nèi)相關(guān)系數(shù)ICC達(dá)到0.79（P<0.05）。以HAMD-24減分率評(píng)價(jià)療效，<25%為無效，≥25%且<50%為有效，≥50%且<75%為顯效，≥75%為痊愈。不良反應(yīng)用TESS評(píng)價(jià)，并記錄出現(xiàn)的不良事件。在基線時(shí)和治療8周末分別給予心電圖、生化等檢查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用Ridit分析。以末次觀察值結(jié)轉(zhuǎn)法（LOCF）把中斷研究者的數(shù)據(jù)納入統(tǒng)計(jì)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者HAMD-24評(píng)分比較

兩組患者基線及每隔2周的HAMD-24評(píng)分經(jīng)過正態(tài)性檢驗(yàn)，均符合正態(tài)性。兩組患者基線時(shí)及每隔兩周的HAMD-24評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組患者療效比較

研究組無效、有效、顯效和痊愈的患者例數(shù)分別為8、10、11和9例;對(duì)照組無效、有效、顯效和痊愈的患者分別為11、7、8和10例。兩組治療效果經(jīng)Ridit比較，發(fā)現(xiàn)兩組患者的療效相當(dāng)（R研=0.51，R對(duì)=0.42，U=0.42，P>0.05）。見表2。

2.3 兩組患者TESS評(píng)分比較

兩組患者治療2周末、4周末、6周末和8周末的TESS評(píng)分分布均符合正態(tài)性。對(duì)比兩組患者各期TESS評(píng)分，結(jié)果顯示研究組患者各治療期TESS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

近年來在精神科逐漸開展了一些無創(chuàng)、無痛性物理治療方法，包括經(jīng)顱直流電刺激（Transcranial direct current stimulation，tDCS）和經(jīng)顱磁刺激，前者是通過置于顱骨的電極產(chǎn)生微弱直流電的非侵入性腦刺激方法，改變皮質(zhì)神經(jīng)元的活動(dòng)及興奮性而誘發(fā)腦功能變化[7]。后者是通過磁信號(hào)持續(xù)作用于大腦皮質(zhì)特定的區(qū)域，使腦部神經(jīng)細(xì)胞去極化并誘導(dǎo)感應(yīng)電流的產(chǎn)生，改善神經(jīng)細(xì)胞的活性，從而達(dá)到治療的目的[8]。兩者治療部位均常見于left DLPFC[8-9]，對(duì)諸如抑郁障礙等精神疾病的治療也均得到國(guó)際權(quán)威組織的認(rèn)可[8-9]。其中rTMS在技術(shù)參數(shù)和認(rèn)證上比較成熟，其最早獲得美國(guó)臨床經(jīng)顱磁刺激學(xué)會(huì)（Clinical TMS Society）共識(shí)建議[10]。在刺激部位上，left DLPFC也被美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)用于治療抑郁障礙[11]。在刺激頻率上，有研究認(rèn)為高頻（10 Hz）對(duì)抑郁障礙較好[12]。在精神科臨床上，軀體化障礙的治療方法和抑郁障礙相仿，而且目前已有少量研究將rTMS用于軀體形式障礙（包括軀體化障礙）的治療[13-14]。

本研究把74例住院軀體化障礙患者隨機(jī)分為兩組，分別給予10 Hz高頻的rTMS和抗抑郁劑舍曲林治療，觀察8周。在基線時(shí)和治療后每隔2周各測(cè)評(píng)HAMD-24評(píng)分及TESS評(píng)分。本研究結(jié)果顯示，兩組患者的療效比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說明rTMS與抗抑郁劑舍曲林治療軀體化障礙的療效相當(dāng)，與李柄佑等[15]研究結(jié)果一致。

作用機(jī)制可能是rTMS除了可以增加皮質(zhì)的興奮性，還可恢復(fù)左右大腦半球功能的不對(duì)稱性，從而改善患者的抑郁、焦慮和慢性疼痛[14，16]。另一個(gè)最新的作用機(jī)制是認(rèn)為軀體化障礙患者存在神經(jīng)認(rèn)知功能障礙，rTMS治療可以改善患者的認(rèn)知功能[16-17]。Niemi等[18]對(duì)10例女性軀體形式障礙患者（包括軀體化障礙及未分化軀體形式障礙患者）進(jìn)行記憶力、注意力、執(zhí)行能力等方面的初步研究顯示，患者的語義記憶能力、言語情節(jié)記憶能力、空間視覺功能及注意力均較健康對(duì)照組差。Lim等[19]對(duì)重性抑郁癥、恐怖癥及軀體化障礙患者進(jìn)行的Stroop色詞測(cè)驗(yàn)及外顯、內(nèi)隱記憶測(cè)驗(yàn)研究結(jié)果也表明軀體化障礙患者存在執(zhí)行功能和外顯記憶能力的降低。國(guó)內(nèi)學(xué)者馬麗霞等[20]對(duì)軀體形式障礙（包括軀體化障礙）的事件相關(guān)電位及認(rèn)知功能進(jìn)行過研究，該研究結(jié)果顯示，軀體形式障礙患者P300電位成分中N2、P3潛伏期延長(zhǎng)，P3波幅降低，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示軀體形式障礙存在廣泛的認(rèn)知功能障礙。這也可以解釋部分患者藥物治療效果不理想。而rTMS治療已有證明可以改善患者的認(rèn)知功能[16-17]，提高療效，正好彌補(bǔ)藥物治療存在的不足。

本研究結(jié)果還顯示，兩組患者治療后各時(shí)期不良反應(yīng)評(píng)分結(jié)果組間比較，研究組小于對(duì)照組（P<0.05），說明rTMS組比舍曲林組不良反應(yīng)要少。因此，與藥物治療相比，rTMS治療具有副作用小、治療方便等優(yōu)勢(shì)，能夠保證患者治療的依從性，取得較好的治療效果。

綜上所述，高頻rTMS和抗抑郁劑舍曲林治療軀體化障礙患者的療效相當(dāng)，且前者的不良反應(yīng)相對(duì)較少。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 郝英霞，楊冬林，于文平，等. 經(jīng)顱磁刺激在難治性老年軀體化障礙治療中的價(jià)值分析[J]. 國(guó)際精神病學(xué)雜志，2018，45（1）：88-91.

[2] 李土明，毛家亮，鐘萍，等. 以頭暈為主訴的無癥狀腦梗死患者軀體化障礙的臨床分析[J]. 卒中與神經(jīng)疾病，2018，25（2）：159-162.

[3] 壽月兒，占建華，曹世林，等. 穴位指針法在輔助軀體化障礙治療中的作用[J]. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2015，53（24）：72-75，79.

[4] 李寧，葉蘭仙. 軀體化障礙的發(fā)病機(jī)制及診治的研究進(jìn)展[J]. 精神醫(yī)學(xué)雜志，2013，26（2）：152-153.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神科分會(huì). 中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版（CCMD-3）[M]. 濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001：58.

[6] 張明園，何燕玲. 精神科評(píng)定量表手冊(cè)[M]. 長(zhǎng)沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2015：143-248，421-428.

[7] Martin DM，Moffa A，Nikolin S，et al. Cognitive effects of transcranial direct current stimulation treatment in patients with major depressive disorder：An individual patient data meta-analysis of randomised，sham-controlled trials[J]. Neurosci Biobehav Rev，2018，90：137-145.

[8] 魏強(qiáng)，陳先文. 經(jīng)顱磁刺激治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病的研究進(jìn)展[J]. 國(guó)際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志，2011，38（5）：492-496.

[9] Pavlova EL，Menshikova AA，Semenov RV，et al. Transcranial direct current stimulation of 20- and 30-minutes combined with sertraline for the treatment of depression[J]. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry，2018， 82：31-38.

[10] Perera T，George MS，Grammer G，et al. The clinical TMS society consensus review and treatment recommendations for TMS therapy for major depressive disorder[J]. Brain Stimul，2016，9（3）：336-346.

[11] Saitoh Y. Validation and the future of stimulation therapy of the primary motor ortex[J]. Neurol Med Chir，2012， 52（7）：451-456.

[12] 胡希文，譚忠林，李達(dá)，等. 高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療抑郁癥的研究進(jìn)展[J]. 國(guó)際精神病學(xué)雜志，2016，32（1）：40-44.

[13] 袁珊. 重復(fù)經(jīng)顱刺激治療失眠研究進(jìn)展[J]. 西部醫(yī)學(xué)，2017，29（6）：881-883.

[14] 王瑛，袁勇貴. 經(jīng)顱磁刺激輔助治療對(duì)軀體形式障礙患者焦慮、抑郁的作用[J]. 臨床精神醫(yī)學(xué)雜志，2014，4（24）：249-250.

[15] 李柄佑，姜貴云，金榮疆，等. 基于大腦半球功能非對(duì)稱理論對(duì)舍曲林聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療持續(xù)性軀體形式疼痛障礙的機(jī)制研究[J]. 中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2018，33（8）：934-939.

[16] Jan-Kun Chen. Repetitive transcranial magnetic stimulationd-an alternative treatment for chronic refractory pain[J].Acta Anaesthesiologica Taiwanica，2013，（51）：51-52.

[17] 尹明宇，羅婧，胡昔權(quán)，等. 高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對(duì)腦卒中后認(rèn)知功能障礙的影響[J]. 中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2018， 33（7）：763-769.

[18] Niemi PM，Portin R，Aalto S，et al. Cognitive functioning in severesomatization-A pilot study[J]. Acta Psychiatre Scand，2002，106（6）：461-463.

[19] Lim SL，Kim JH. Cognitive processing of emotional information in depression，panic，and somatoform disorder[J]. J Abnorm Psychol，2005，114（1）：50-61.

[20] 馬麗霞，邱亞峰. 軀體形式障礙的事件相關(guān)電位及神經(jīng)認(rèn)知功能研究[J]. 中國(guó)臨床心理學(xué)雜志，2007，1（15）：26-27.

（收稿日期：2019-08-09）