強(qiáng)蕾 鄧湘輝

[摘要] 目的 探究經(jīng)鼻高流量濕化氧療對合并高碳酸血癥的慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者的療效。 方法 選取2017年5月～2019年10月在本院接受治療的30例COPD患者作為研究對象，將患者隨機(jī)分為對照組和試驗(yàn)組，每組各15例，兩組均予以常規(guī)藥物治療，對照組患者在此基礎(chǔ)上采用無創(chuàng)通氣，試驗(yàn)組患者采用經(jīng)鼻高流量濕化氧療治療，在治療前、治療后6 h、12 h、24 h觀察并記錄兩組患者心率（HR）、呼吸頻率（RR）、平均動脈壓（MAP），血?dú)夥治鲋衟H值、動脈血氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）等指標(biāo)，統(tǒng)計(jì)氣管插管率、總通氣時間、ICU住院時間、口咽部不適及面部皮膚損傷發(fā)生率等指標(biāo)。 結(jié)果 兩組患者經(jīng)治療后PaCO2均下降，pH值及PaO2均上升，治療過程中試驗(yàn)組患者呼吸頻率下降較對照組明顯，口咽部不適發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者ICU住院時間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 經(jīng)鼻高流量濕化氧療治療合并高碳酸血癥的COPD患者，可以改善患者的通氣功能，與無創(chuàng)通氣相比，治療過程中患者舒適度和依從性更好。

[關(guān)鍵詞] 經(jīng)鼻高流量濕化氧療;無創(chuàng)通氣;慢性阻塞性肺疾病急性加重;高碳酸血癥

[中圖分類號] R563? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）29-0008-04

[Abstract] Objective To investigate the efficacy of nasal high-flow humidification oxygen therapy in chronic obstructive pulmonary disease（COPD） patients complicated with hypercapnia. Methods A total of 30 patients with COPD admitted to our hospital from May 2017 to October 2019 were selected as the research objects， and they were randomly divided into the control group（n=15） and the study group（n=15）. Both groups were treated with conventional drugs， and the control group was treated with noninvasive ventilation while the study group was treated with high-flow humidification oxygen therapy. Heart rate（HR）， respiratory rate（RR）， mean arterial pressure（MAP）， and pH value， arterial oxygen partial pressure（PaO2）， carbon dioxide partial pressure（PaCO2） and other indexes in blood gas analysis were observed and recorded， as well as tracheal intubation rate， total ventilation time， ICU hospitalization time， oropharyngeal discomfort and the incidence of facial skin injury were statistically recorded before treatment， 6 hours， 12 hours and 24 hours after treatment. Results After treatment， PaCO2 decreased in both groups， while pH value and PaO2 both increased. During the treatment， the RR in the high-flow humidification oxygen therapy group decreased more obviously than that in the non-invasive ventilation group， and the incidence of oropharyngeal discomfort was lower than that in the non-invasive ventilation group， with statistically significant differences（P<0.05）. There was no significant difference in ICU hospitalization time between the two groups（P>0.05）. Conclusion High-flow humidification oxygen therapy can improve the ventilation function of COPD patients complicated with hypercapnia. Compared with non-invasive ventilation， the comfort and compliance of patients in the treatment process are better.

[Key words] Nasal high-flow humidification oxygen therapy; Noninvasive ventilation; Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease; Hypercapnia

慢性阻塞性肺疾?。–hornic obstructive pulmonary disease，COPD）簡稱慢阻肺，在我國40歲以上人群中發(fā)病率已達(dá)到8.2%，是一種嚴(yán)重危害人類健康的常見病、多發(fā)病，嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量，其病死率較高，給患者、其家庭及社會帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。慢性阻塞性肺疾病急性加重（Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）是指患者以呼吸道癥狀加重為特征的臨床事件，其癥狀變化程度超過日常變異范圍并導(dǎo)致藥物治療方案的改變。AECOPD是慢阻肺疾病病程的重要組成部分，以痰量增多、咳嗽及喘息加重為主要表現(xiàn)，部分患者合并高碳酸血癥，需住院治療[1-2]。除常規(guī)的藥物治療，無創(chuàng)通氣作為重要的呼吸支持手段，已廣泛應(yīng)用于該類患者的治療[1]，但仍有部分患者由于存在治療禁忌證或無法耐受治療，導(dǎo)致治療失敗。經(jīng)鼻高流量濕化氧療作為近年來的一種新型呼吸支持技術(shù)，通過加溫加濕及空氧混合裝置，可以為患者提供恒定溫度、濕度和氧濃度的氣流[3]，前期已有部分研究結(jié)果顯示，其對穩(wěn)定期COPD患者有治療作用[4]。為探討經(jīng)鼻高流量濕化氧療在合并高碳酸血癥COPD患者中的應(yīng)用效果，本研究比較該方法與常規(guī)無創(chuàng)通氣在改善患者通氣、不良反應(yīng)、插管率、總通氣時間等方面的差異，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1? 一般資料

選取2017年5月～2019年10月在長沙市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科接受治療的COPD患者作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)[1-2]：（1）年齡>18歲;（2）患者符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸學(xué)分會關(guān)于COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn);（3）患者處于急性加重期，入院后查血?dú)夥治鰌H 7.25～7.35，PaCO2>45 mmHg;（4）患者及家屬同意本研究且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并意識障礙、精神性疾病者;（2）合并嚴(yán)重心、肝、腎等器官功能不全者;（3）合并顏面部外傷、畸形，無法配戴面罩者;（4）血流動力學(xué)不穩(wěn)定，需使用血管活性藥物者。納入符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者共30例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組和試驗(yàn)組，每組各15例。試驗(yàn)組男11例，女3例;年齡43～75歲，平均（63.91±6.41）歲;病程5～17年，平均（10.2±4.8）。對照組男12例，女4例;年齡45～73歲，平均（64.26±6.73）歲;病程4～18年，平均（11.1±3.5）歲。兩組患者年齡、性別、病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

根據(jù)《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》中的推薦意見進(jìn)行治療[1]，同時給予兩組患者抗感染、化痰、支氣管舒張、維持水電解質(zhì)平衡及營養(yǎng)支持等治療。對照組患者給予無創(chuàng)機(jī)械通氣（瑞思邁stellar 100、飛利浦 V60），采用鼻罩或口鼻罩連接呼吸回路進(jìn)行通氣，PSV模式，吸入氧濃度30%～50%，PEEP設(shè)置（3～6）cmH2O，設(shè)置壓力支持水平使患者的潮氣量達(dá)到（6～8）mL/kg（理想體重）。試驗(yàn)組患者給予經(jīng)鼻高流量濕化氧療（新西蘭Fish-Paykel airvo2公司），采用鼻塞連接呼吸回路進(jìn)行經(jīng)鼻高流量濕化氧療，調(diào)節(jié)參數(shù)：吸入氧濃度30%～50%，溫度37℃，流量（30～60）L/min，參數(shù)根據(jù)患者的生命體征及血?dú)夥治鼋Y(jié)果進(jìn)行調(diào)整。比較觀察兩組患者的治療效果。

兩組患者在治療過程出現(xiàn)有創(chuàng)機(jī)械通氣指征時，根據(jù)病情需要進(jìn)行氣管插管，改行有創(chuàng)通氣治療。有創(chuàng)機(jī)械通氣的指征包括：（1）病情明顯惡化，呼吸困難加重，血氧飽和度經(jīng)無創(chuàng)通氣或經(jīng)鼻高流量濕化氧療治療持續(xù)低于80%;（2）出現(xiàn)心率、血壓下降，需使用血管活性藥物維持血壓;（3）患者嚴(yán)重不耐受;（4）意識狀態(tài)惡化;（5）充分治療后，血?dú)夥治鍪緋H值、二氧化碳分壓無明顯改善或出現(xiàn)呼吸性酸中毒進(jìn)一步加重。

1.3觀察指標(biāo)

比較觀察兩組患者治療前、治療后6 h、12 h、24 h心率（HR）、呼吸頻率（RR）、平均動脈壓（MAP），血?dú)夥治鼋Y(jié)果pH值、動脈血氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）等指標(biāo)的變化、統(tǒng)計(jì)兩組患者氣管插管率、總通氣時間、ICU住院時間、口咽部不適及面部皮膚損傷發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用Fisher精確概率法，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者生命體征、血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較

兩組患者治療后RR及HR均較治療前降低，試驗(yàn)組RR及HR與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;試驗(yàn)組治療24 h RR下降程度與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組治療前后平均動脈壓比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者經(jīng)治療后血?dú)夥治鼋Y(jié)果pH值及氧分壓（PaO2）均有所上升，二氧化碳分壓（PaCO2）下降，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2兩組患者通氣功能、舒適度比較

試驗(yàn)組氣管插管率較對照組低，總通氣時間及ICU住院時間長于對照組，口咽部不適及面部皮膚損傷的發(fā)生率均低于對照組;其中兩組口咽部不適情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3討論

本研究結(jié)果顯示，在合并高碳酸血癥的COPD患者中使用經(jīng)鼻高流量濕化氧療與無創(chuàng)通氣具有同樣的改善呼吸性酸中毒、降低二氧化碳分壓及提升氧分壓的作用，試驗(yàn)組治療過程中患者呼吸頻率下降較對照組明顯，通氣時間較長，口咽部不適及面部皮膚損傷的發(fā)生率較低，顯示患者治療依從性及舒適性更好。

既往研究已經(jīng)證實(shí)無創(chuàng)通氣可以降低AECOPD患者的二氧化碳水平、改善呼吸困難、降低氣管插管率、降低住院時間及死亡率[5-6]，目前是AECOPD患者呼吸支持的一線治療。臨床工作中，部分患者由于無法耐受無創(chuàng)通氣而導(dǎo)致治療失敗，增加其插管率及死亡率[7-8]。經(jīng)鼻高流量濕化氧療作為一類新型氧療方式，近年來在我國得到快速普及和應(yīng)用，已有大量研究證實(shí)其在外科術(shù)后及兒科低氧血癥患者中的療效[9-11]。也有部分研究顯示，在穩(wěn)定期COPD患者中運(yùn)用經(jīng)鼻高流量濕化氧療可以降低二氧化碳水平、增加潮氣量并降低呼吸頻率。

有研究顯示，經(jīng)鼻高流量濕化氧療和無創(chuàng)通氣治療中度二氧化碳潴留的COPD患者比較，插管率和30 d死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療6 h及24 h后血?dú)夥治鼋Y(jié)果pH值、PaO2及PaCO2變化比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[12]，本研究結(jié)果與其一致，同時證明與無創(chuàng)通氣相比，經(jīng)鼻高流量濕化氧療可以顯著降低患者的呼吸頻率，其機(jī)制可能是經(jīng)鼻高流量濕化氧療裝置可以提供一個穩(wěn)定可調(diào)節(jié)的持續(xù)高速氣流，起到?jīng)_刷死腔、改善二氧化碳潴留的作用;同時加溫加濕氣體可以維持氣道黏液纖毛的正常功能，利于痰液引流，同時降低氣道阻力;另外該裝置形成的低水平氣道正壓可降低患者自身的呼吸肌做功[13]，最終起到改善患者的氣促癥狀、降低呼吸頻率的作用。

盡管目前無創(chuàng)通氣是AECOPD患者進(jìn)行呼吸支持的一線治療方案，仍有15%～25%的患者存在無創(chuàng)通氣禁忌證或無法耐受治療。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組通氣時間和ICU住院時間均較對照組延長，但兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示進(jìn)行經(jīng)鼻高流量濕化氧療的患者舒適度更好，但這需要更進(jìn)一步的大樣本研究;同時，本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組口咽部不適及面部皮膚損傷的發(fā)生率低于對照組，其中兩組口咽部不適情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與經(jīng)鼻高流量濕化氧療的加溫加濕功能相關(guān)，經(jīng)過加溫加濕的氣體可保持呼吸道黏膜濕潤，維持纖毛的正常功能，減少氣道痙攣發(fā)生，從而提高患者的舒適度;另外，相較于無創(chuàng)通氣使用的鼻罩或口鼻罩需要緊密貼合面部，經(jīng)鼻高流量濕化氧療使用鼻塞與患者進(jìn)行連接，減少面部皮膚損傷的發(fā)生[14-17]，在進(jìn)行治療的同時不影響患者正常飲食和交流，提高患者的治療依從性。

綜上所述，與傳統(tǒng)無創(chuàng)通氣相比，經(jīng)鼻高流量濕化氧療用于治療合并高碳酸血癥的COPD患者安全有效，且舒適度和依從性更高，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2020-06-01）