桑鵬程 孫飛

[摘要] 目的 分析不同動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）危險分層患者低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）達標情況及影響因素。 方法 本研究納入2018年6月～2019年3月至大連解放軍第967醫(yī)院就診的既往給予他汀類藥物治療的患者為研究對象，通過詢問并記錄的方式收集、整理患者的一般情況和臨床資料。根據《中國成人血脂異常防治指南（2016修訂版）》將入選患者分為極高危（n=242）、高危（n=207）、低中危（n=139）三組。將極高?；颊週DL-C達標定義為堅持或間斷服用他汀類藥物且LDL-C<1.8 mmol/L，高危組及低中危組達標分別定義為LDL-C<2.6 mmol/L和<3.4 mmol/L，無論是否使用他汀類藥物。采用單因素分析影響他汀服藥依從性的相關變量，并建立Logistic回歸模型進行多因素分析以探討影響他汀服藥依從性的獨立影響因素。 結果 ①LDL-C達標率在極高危患者為42.1%，高?；颊邽?9.4%，低中?；颊邽?1.3%;不同危險分層患者LDL-C達標率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.000）。②極高危和高?；颊週DL-C不達標原因包括聯(lián)合使用降脂藥物（他汀類藥物聯(lián)合依折麥布）比例低（10.0%和2.4%）、使用低劑量他汀類藥物（37.9%和31.0%）及不按醫(yī)囑服藥（26.4%和56.0%）;低中?；颊週DL-C不達標原因主要為使用低劑量他汀類藥物（23.1%）和不按醫(yī)囑服藥（76.9%）。③單因素分析顯示，年齡≤65歲、使用藥物種類≤3種和對藥物認知良好的患者服藥依從性顯著增高（均P<0.05）;獨居狀態(tài)、低收入及易被非醫(yī)療機構保健信息影響的患者服藥依從性明顯偏低（均<0.05）。④多因素Logistic回歸分析顯示，使用藥物種類少、對藥物認知程度良好可以增加他汀類藥物服藥依從性;低收入、獨居狀態(tài)和非醫(yī)療機構保健信息影響可降低他汀類藥物服藥依從性。 結論 改善ASCVD危險患者LDL-C達標率需強化醫(yī)生對降脂藥物的合理使用和提高患者服藥依從性。

[關鍵詞] 動脈粥樣硬化性心血管疾病;低密度脂蛋白膽固醇;他汀類藥物;藥物依從性

[中圖分類號] R743;R54? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）28-0045-06

Analysis of LDL-C attainment rate and influencing factors in patients with different ASCVD risk stratification

SANG Pengcheng1? ?SUN Fei2

1.Department of Cardiovascular Medicine， Jinzhou Medical University Postgraduate Training Base of PLA 967th Hospital， Dalian? ?116011， China; 2.Department of Circulation， Zhongshan Hospital Affiliated to Dalian University， Dalian? 116001， China

[Abstract] Objective To analyze the attainment of low-density lipoprotein cholesterol（LDL-C） in patients with different atherosclerotic cardiovascular disease（ASCVD） risk stratification and its influencing factors. Methods This study included the patients who were given statin treatment from June 2018 to March 2019 in PLA 967th Hospital as the research object， and collected and organized the general situation and clinical data of the patients by way of inquiry and recording. According to Chinese Guidelines for the Prevention and Treatment of Dyslipidemia in Adults（2016 Revision）， the enrolled patients were divided into three groups： extremely high-risk group（n=242）， high-risk group（n=207） and low and moderate-risk group（n=139）. LDL-C attainment in extremely high-risk patients was defined as adherence to or intermittent use of statins and LDL-C<1.8 mmol/L; LDL-C attainment in high-risk group and low and moderate-risk group was defined as LDL-C<2.6 mmol/L and<3.4 mmol/L with or without statins. Univariate analysis was used to identify variables related to statin adherence， and Logistic regression model was established for multivariate analysis to explore independent factors affecting statin adherence. Results ①The LDL-C attainment rate was 42.1% in extremely high-risk patients， 59.4% in high-risk patients， and 81.3% in low and moderate-risk patients. LDL-C attainment rate of patients with different risk stratification was significantly different（P=0.000）. ② The reasons for LDL-C non-attainment in extremely high-risk and high-risk patients included the low proportion of lipid-lowering drugs（statin combined with etheiblum）（10.0% and 2.4%）， the use of low-dose statin drugs（37.9% and 31.0%） and not following the prescribed medicine（26.4% and 56.0%）. The main reasons for LDL-C failure in low and moderate-risk patients were the use of low-dose statins（23.1%） and not following the prescribed medicine（76.9%）. ③ Univariate analysis showed that the medication adherence of patients with age ≤65 years old， drug use ≤3 types and good drug cognition was significantly increased（all P<0.05）. The medication adherence of patients who lived alone， had low income and were easily affected by the health information of non-medical institutions was significantly lower（all P<0.05）. ④ Multivariate Logistic regression analysis showed that the use of few drugs and good cognition of drugs could increase the compliance with statins. Low income， solitary status， and the influence of non-health care information could reduce adherence to statins. Conclusion It is necessary to strengthen the doctor's rational use of lipid-lowering drugs and improve patient compliance with medication in order to improve the LDL-C adherence rate of ASCVD risk patients.

[Key words] Atherosclerotic cardiovascular disease; Low density lipoprotein cholesterol; Statins; Medication adherence

動脈粥樣硬化是引發(fā)心腦血管疾病的重要原因，低密度脂蛋白膽固醇（Low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）是引發(fā)動脈粥樣硬化性心血管疾病（Atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）的重要原因，循證醫(yī)學研究證實降低LDL-C可明顯降低心腦血管發(fā)病率，改善患者預后[1]。中國成人血脂異常防治指南2016[2]對不同總體心血管危險評估分層的患者的LDL-C達標有著不同的靶值要求。但現實情況中不同危險分層的患者LDL-C達標情況同指南要求仍存在很大差距。國外研究表明，極高?；颊週DL-C達標僅為41.9%[3]。國內研究顯示，血脂異常二級預防患者的LDL-C達標率為33.09%，一級預防患者達標率為52.40[4]。他汀類藥物服藥依從性差是影響LDL-C達標的重要因素之一[5]。分析影響患者LDL-C達標及服藥依從性的具體原因，將有利于患者LDL-C控制、降低心血管疾病發(fā)病風險，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入2018年6月～2019年3月在大連解放軍第967醫(yī)院就診的既往給予他汀類藥物治療的患者為研究對象，通過詢問并記錄的方式收集、整理患者的一般情況和臨床資料，同時檢測入選患者LDL-C、丙氨酸轉氨酶（Alanine transaminase，ALT）和肌酸激酶（Creatine kinase，CK）水平。

納入標準：①既往明確經?？漆t(yī)師給予他汀類藥物處方者;②接受目前劑量他汀類藥物的處方時間超過3個月者;③愿意接受調查者。排除標準：①存在交流困難者;②腎功能異常者[6];③存在甲狀腺功能異常者[7];④使用他汀類藥物后因相關不良反應停用或減量使用他汀者。進入研究時共有647例患者，排除后588例患者納入調查研究。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。

1.2 方法

ASCVD危險分層采取中國成人血脂異常防治指南（2016年修正版）分層方法。因門診患者無法提供服用他汀藥物前LDL-C水平，本文極高?；颊週DL-C達標定義為堅持或間斷服用他汀類藥物且LDL-C<1.8 mmol/L;高危組及低中危組達標分別定義為LDL-C<2.6 mmol/L和<3.4 mmol/L，無論是否使用他汀類藥物。LDL-C靶值知曉定義為不同危險分層患者了解其LDL-C所應達到的靶值或降低幅度。

1.3 觀察指標

本研究中全量他汀是指阿托伐他汀鈣片20 mg/d、瑞舒伐他汀鈣片10 mg/d、匹伐他汀鈣片 2 mg/d或辛伐他汀鈣片40 mg/d。低于上述劑量他汀為低劑量藥物。堅持服藥為每日均服用他汀類藥物;隨訪前超過4周使用他汀類且平均≤2次/周為停藥;余下使用他汀類藥物患者定義為間斷服藥（包括使用他汀類藥物≤2次/周，但至隨訪時<4周或使用他汀類藥物≥3次，但<7次/周）;減量使用為不按醫(yī)囑自行減少他汀類藥物使用劑量。其他類他汀包括辛伐他汀、普伐他汀。服藥時間定義為調查時正服用的他汀類藥物的持續(xù)時間。非醫(yī)療機構健康信息影響定義為關注非醫(yī)療機構（媒體、保健品店等）健康保健講座、信息或服用保健品類藥物。聯(lián)合用藥指他汀類藥物聯(lián)合依折麥布。獨居定義為獨自居住于住宅或居住于養(yǎng)老院機構。使用藥物種類定義為患者需長期服用控制慢性疾病的藥物種類（含他汀類藥物）。

本研究將服藥狀態(tài)分為全量用藥、低劑量用藥、堅持服藥、減量及停藥等，以觀察他汀類藥物使用情況;符合條件的患者連續(xù)服藥超過3個月后，通過采用日立7600臨床自動分析儀及配套試劑盒檢測LDL-C，以觀察其達標情況;采用單因素分析出影響他汀服藥依從性相關的變量并建立Logistic回歸模型進行多因素分析，以探討影響他汀服藥依從性的獨立影響因素。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析。計量資料數據正態(tài)分布的以（x±s）表示，兩組間均數比較采用獨立樣本t檢驗;多組間均數比較采用單因素方差分析，組間比較采用LSD法;計數資料以[n（%）]表示，組間率的比較用χ2檢驗。采用多因素Logistic回歸模型進行多因素分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組患者一般資料比較

588例既往服用他汀類藥物的患者完成相關指標檢測及用藥調查，其中ASCVD發(fā)病風險為極高危的為242例，高危207例，低中危139例。三組患者的性別、ALT及CK水平比較，差異無統(tǒng)計學意義;三組間的年齡及LDL-C水平比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），極高危組患者的年齡明顯高于高危組和低中危組（P<0.05），而LDL-C水平明顯低于高危組及低中危組（P<0.05）。見表1。

2.2 三組患者LDL-C達標情況比較

按醫(yī)囑服藥率在極高危組患者明顯高于低中危組和高危組，但LDL-C總達標率、按醫(yī)囑服藥患者LDL-C達標率仍顯著低于高危組和低中危組。LDL-C靶值知曉率在不同危險分層患者中均明顯偏低，高危組患者LDL-C靶值知曉率顯著低于極高危組和低中危組（P<0.05）。見表2。

2.3 三組患者不達標患者服藥情況比較

極高危組不達標患者聯(lián)合使用依折麥布為10.0%，使用低劑量他汀藥物為37.9%，不按醫(yī)囑服藥為26.4%;高危組不達標患者聯(lián)合使用依折麥布為2.4%，使用低劑量他汀藥物為31.0%，不按醫(yī)囑服藥為56.0%;低中危組不達標患者76.9%為不按醫(yī)囑服藥。見表3。

2.4 他汀類藥物服藥依從性影響因素的單因素分析

年齡≤65歲、年收入>3萬元、使用藥物種類≤3種、非獨居狀態(tài)、對藥物作用認知良好和受非醫(yī)療機構健康信息影響小的患者的他汀類藥物服藥依從性明顯增高。而性別、吸煙、飲酒、使用他汀類藥物劑量、了解LDL-C靶值及受教育程度對服藥依從性無明顯影響。見表4。

2.5 他汀類藥物服藥依從性影響因素的多因素分析

采用多因素Logistic回歸模型進行多因素分析，以服藥依從性為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計學意義的因素為自變量，自變量相應賦值見表5。多因素回歸分析結果顯示危險分層高、使用藥物種類少、對藥物認知程度良好可以增加他汀類藥物服藥依從性;低收入、獨居狀態(tài)和非醫(yī)療機構保健信息影響均可以明顯降低他汀類藥物服藥依從性。見表6。

3 討論

本研究結果顯示，不同危險分層患者LDL-C達標率偏低的原因一方面是患者對他汀類藥物服藥依從性差，存在自行停藥、減量情況;另一個重要原因是聯(lián)合用藥比例偏低、他汀類藥物使用劑量偏小。

本研究調查的患者大部分無法提供使用他汀類藥物之前LDL-C情況，因此本研究對于極高?；颊週DL-C達標定為LDL-C<1.8 mmol/L;部分患者LDL-C相對于服藥前其降低幅度已超過50%但檢測時其值仍超過1.8 mmol/L，這部分患者被錯誤地認定為LDL-C不達標，將導致調查的達標率低于實際情況。但這一可能低于實際的達標率，提示對于極高?；颊?，其LDL-C達標率并不樂觀，需加強對該部分患者的血脂管理。盡管高危及低中危患者的LDL-C達標率顯著高于極高?；颊?，但這并非因為低中危及高?；颊攉@得了更合理的用藥，而是得益于不同的LDL-C達標標準。

針對不達標患者用藥分析結果顯示，LDL-C不達標的一個重要原因是聯(lián)合用藥比率偏低及他汀類藥物使用劑量偏小。他汀類藥物聯(lián)合依折麥布可以進一步降低LDL-C并改善患者預后[8]。有研究顯示實際用藥過程中，他汀類藥物與依折麥布聯(lián)合治療控制血脂比率仍處于偏低狀態(tài)[9]，本試驗結果也證實這一結論。強調使用合理劑量他汀類藥物及加強降脂藥物聯(lián)合治療是改善LDL-C達標的有益措施。

LDL-C不達標的另外一個重要原因是患者服藥依從性差。有研究表明服用他汀類藥物的患者隨訪2年后有近20%的患者未能堅持使用他汀類藥物[10]，回顧性分析表明，與持續(xù)使用他汀類藥物相比，持續(xù)性較差的三種狀態(tài)（近期停藥、非持續(xù)性和間歇性服藥）的ASCVD患者的再住院風險較高，近期停藥患者中，發(fā)生致命性心血管事件的風險明顯更高[11]。對急性心肌梗死出院患者隨訪研究發(fā)現，他汀類藥物依從性最差的人群全因死亡的風險最高，與依從性最差的患者相比，隨著他汀類藥物服藥依從性的增加，患者的全因死亡率降低[12]。Zhao等[13-14]的研究結論認為增加患者服藥依從性可以逆轉疾病狀態(tài)和改善預后，盡管這會增加患者的經濟費用，卻可以通過避免住院花費而節(jié)省更多費用[13]。

本研究結果顯示，多種因素可影響患者他汀類藥物使用，危險分層高的患者依從性好，分析認為，對于這類群體而言，他們對于自身的病情了解的較為深刻且更加重視，周圍的親人朋友也會督促他們服藥，此外臨床醫(yī)生對這些患者交代病情時會反復強調堅持服藥的重要性，亦會告知患者藥物可能帶來相關不良反應及出現不適癥狀等及時就醫(yī)，盡可能消除患者的疑慮。此外高風險人群較低風險人群，前者可能伴有臨床相關的不適癥狀，這些癥狀更能“提醒”這部分人群按時按量堅持服藥。使用藥物種類較少（≤3種）易于提高患者的依從性，患者由于服用藥物種類較多而容易出現漏服等情況，部分患者擔心藥物的不良反應，認為多藥聯(lián)合服用更容易誘發(fā)自身的不適癥狀。本研究認為，患有ASCVD的多為中老年人，這類人群由于冠心病二級預防的關系，可能同時服用幾種藥物，部分患者同時也是高血壓患者。研究表明[15]，當他汀或貝特類降脂藥聯(lián)合部分降壓藥同時服用時，可以檢測到橫紋肌溶解的信號。另有研究表明，依折麥布聯(lián)合他汀類可減少他汀類藥物的劑量，從而將與劑量相關的不良事件（如橫紋肌溶解、肝毒性）的風險降到最低[16]。所以臨床醫(yī)生在給予處方時，應充分考慮到聯(lián)合藥物的不良反應，合理調整藥物劑量，密切注意患者的不適癥狀，動態(tài)監(jiān)測相關生化指標。對藥物認知程度良好可以增加患者服藥依從性，而非醫(yī)療機構保健信息降低了服藥依從性，分析認為，隨著社會經濟發(fā)展，人們的生活水平不斷提升，政府及個人在醫(yī)療相關領域投入的資金較以往更多，保健品市場應運而生，諸多保健品通過各種廣告渠道，精美包裝，烘托品牌效應，甚至聲稱可替代醫(yī)療藥品，而ASCVD患者多為中老年人群，相對文化層次不高，對于這些保健品的認識程度不夠，很多患者在聽到了一些錯誤的保健信息后，擅自停藥改為使用保健品替代他汀類藥物，不僅耽誤治療及病情，甚至加重病情進展。因此傳媒包括報紙、電視臺（特別是市級、省級的電視廣告），應該加強保健品廣告的監(jiān)管。本研究結果顯示，年收入較低（<3萬元）的患者服藥依從性較差，這與國外的研究結果類似[17]。某種程度上來說，經濟條件決定了醫(yī)療質量。相較于非獨居患者，獨居人群因為缺乏親人或朋友的時常提醒，一個人自覺孤單冷清，更容易忽視自身的病情，不利于提高患者的服藥依從性。

在實際臨床血脂管理過程中，應對影響血脂達標的因素進行重點處理，包括提高復合藥物制劑的使用進而減少使用藥物的種類、加強醫(yī)患溝通增加患者對藥物認知程度、加強獨居患者日常服藥監(jiān)督及定期隨訪、加強媒體管理和避免不良醫(yī)療信息干擾等。

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（收稿日期：2020-07-03）