馬旭蓮

[摘要] 目的 探討血液超濾治療利尿劑抵抗急性失代償性心力衰竭患者的臨床療效。 方法 選擇我院2019年3月～2020年3月收治的135例患者隨機(jī)分為觀察組（n=68）和對(duì)照組（n=67）。對(duì)照組采用呋塞米注射液治療，觀察組采用血液超濾治療。觀察比較兩組臨床療效、液體清除量、體重減輕、BNP水平變化、住院時(shí)間、1個(gè)月內(nèi)門診急診及再次住院的次數(shù)、SF-36評(píng)分。 結(jié)果 觀察組顯效47例（69.12%）、有效15例（22.06%）、無效6例（8.82%），明顯優(yōu)于對(duì)照組的40例（59.70%）、13例（19.40%）、14例（20.90%）（Z=5.769，P=0.000）;總有效率（91.18%）明顯高于對(duì)照組（79.10%）（χ2=3.897，P=0.048）。治療后，觀察組的液體丟失量、體重減輕、BNP 水平變化明顯高于對(duì)照組（t=40.292，P=0.000;t=14.055，P=0.000;t=10.349，P=0.000）;住院時(shí)間、30 d內(nèi)門診或急診次數(shù)均明顯低于對(duì)照組（t=17.103，P=0.000;t=6.307，P=0.000）。兩組SF-36評(píng)分與治療前比較均顯著升高（t=8.998，P=0.000;t=2.750，P=0.007），且治療后觀察組SF-36評(píng)分為（86.21±13.09）分，顯著高于對(duì)照組的（73.09±15.17）分（t=5.377，P=0.000）。 結(jié)論 血液超濾治療ADHF臨床療效顯著，可有效改善患者液體潴留癥狀及心功能，減少體質(zhì)量，縮短住院時(shí)間，降低再次入院次數(shù)，提高生活質(zhì)量，安全性高，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 血液超濾;利尿劑抵抗;急性失代償性心力衰竭;液體丟失量;心功能

[中圖分類號(hào)] R541.6? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）28-0005-04

Clinical analysis of blood ultrafiltration in the treatment of patients with diuretic resistance and acute decompensated heart failure

MA Xulian

Department of Cardiac Arrhythmia and Heart Failure， Qinghai Provincial Cardiovascular and Cerebrovascular Disease Hospital， Xi'ning? ?810000， China

[Abstract] Objective To explore the clinical efficacy of blood ultrafiltration in the treatment of acute decompensated heart failure with diuretic resistance. Methods In this paper， 135 patients admitted to our hospital from March 2019 to March 2020 were randomly divided into an observation group（n=68） and a control group（n=67）. The control group was treated with furosemide injection， and the observation group was treated with blood ultrafiltration. The clinical efficacy， fluid clearance， weight loss， BNP level changes， hospital stay， outpatient emergency and rehospitalization within 1 month， and SF-36 scores of the two groups were observed and compared. Results In the observation group， 47 cases were markedly effective（69.12%）， 15 cases were effective（22.06%）， and 6 cases were ineffective（8.82%）， which were significantly better than 40 cases（59.70%）， 13 cases（19.40%）， and 14 cases（20.90%） in the control group（Z=5.769， P=0.000）. The total effective rate of the observation group was 91.18%， significantly higher than 79.10% of the control group（χ2=3.897， P=0.048）. After treatment， the fluid loss， weight loss and BNP levels of the observation group were significantly higher than those of the control group（t=40.292， P=0.000; t=14.055， P=0.000; t=10.349， P=0.000）. The hospital stay， number of outpatient or emergency services within 30 days in the observation group were significantly lower than those of the control group（t=17.103， P=0.000; t=6.307， P=0.000）. The SF-36 scores of the two groups were significantly higher after treatment than before treatment（t=8.998， P=0.000; t=2.750， P=0.007）， And the SF-36 score of the observation group was（86.21±13.09） was significantly higher than that of （73.09±15.17 points） in the control group after treatment（t=5.377， P=0.000）. Conclusion Blood ultrafiltration is effective in the treatment of ADHF. It can effectively improve the symptoms of fluid retention and cardiac function， reduce body weight， shorten hospital stay， reduce the number of hospitalizations， improve the quality of life， and have high safety. It is worthy of popularization and application.

[Key words] Blood ultrafiltration; Diuretic resistance; Acute decompensated heart failure; Fluid loss; Heart function

急性心力衰竭（Acute heart failure，AHF）指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所引起的心肌收縮力下降、心臟負(fù)荷超重，進(jìn)而導(dǎo)致急性心排出量下降、肺循環(huán)壓力及周圍循環(huán)壓力增加、充血，最終出現(xiàn)急性肺水腫淤血，組織器官灌注不足，甚至出現(xiàn)心源性休克[1]。機(jī)體腎臟長(zhǎng)期得不到有效灌注，增加腎功能不全發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，病情進(jìn)展至心臟疾病的終末階段，急性失代償性心力衰竭（Acute decompensated heart failure，ADHF）出現(xiàn)，嚴(yán)重威脅患者的生命健康安全，造成巨大經(jīng)濟(jì)衛(wèi)生負(fù)擔(dān)[2]。

容量負(fù)荷過重及肺淤血癥狀是ADHF患者住院的兩個(gè)主要因素，臨床治療以降低液體負(fù)荷、消除水鈉潴留為主要原則[3]。利尿劑是臨床治療心力衰竭的常用藥物，改善機(jī)體容量負(fù)荷及肺淤血等癥狀，但長(zhǎng)期使用可激活體內(nèi)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，利尿劑抵抗出現(xiàn)，促進(jìn)病情進(jìn)展惡化[4]。血液超濾是一種新型物理治療方式，通過跨膜壓力差分離血漿水分，糾正水鈉潴留，降低心臟負(fù)荷，近年來廣泛應(yīng)用于利尿劑抵抗急性失代償性心力衰竭的治療[5]。我院于2019年3月～2020年3月共收治ADHF患者135例，采用血液超濾進(jìn)行治療，旨在為此類患者的臨床治療提供科學(xué)理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有病例選自2019年3月～2020年3月于我院就診的135例ADHF患者，所有患者采用隨機(jī)數(shù)字法按1∶1比例隨機(jī)分為觀察組（n=68）與對(duì)照組（n=67）。觀察組男46例，女22例;年齡45～82歲，平均（69.41±11.32）歲;病程1～13年，平均（6.38±1.25）年;NYHA心功能分級(jí)，其中Ⅲ級(jí)52例，Ⅳ級(jí)16例;引發(fā)心力衰竭因素：冠心病32例，肺心病22例，高血壓11例，其他因素3例。對(duì)照組男40例，女27例，年齡44～81歲，平均（70.08±12.54）歲;病程1～16年，平均（6.49±1.92）年;NYHA心功能分級(jí)，其中Ⅲ級(jí)41例，Ⅳ級(jí)26例;引發(fā)心力衰竭因素：冠心病28例，肺心病18例，高血壓15例，其他因素6例。兩組患者在性別、年齡、病程、心功能分級(jí)和引發(fā)心力衰竭因素等臨床資料方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南》關(guān)于心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，NYHA心功能分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí);②超聲心動(dòng)圖檢查示左心室擴(kuò)大，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤35%;③接受大劑量利尿劑，呋塞米注射液，80 mg/d，至少連續(xù)使用48 h，仍存在明顯體液潴留;④年齡≥18歲;⑤本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核，所有患者知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)[7]：①合并嚴(yán)重感染、惡性腫瘤者;②合并嚴(yán)重腦、肺、肝、腎功能障礙者;③受試資料不完整，或治療過程出現(xiàn)突發(fā)情況不適宜繼續(xù)參加本試驗(yàn)者。

1.3 治療方法

所有患者給予吸氧、鎮(zhèn)靜、血管擴(kuò)張、強(qiáng)心劑等對(duì)癥支持治療。觀察組給予血液超濾治療：通過右側(cè)頸內(nèi)靜脈或股靜脈建立超濾體外循環(huán)通路，安裝管道，肝素生理鹽水充分預(yù)沖管道及濾器。使用哈特凱爾透析器進(jìn)行血液超濾治療，透析液為碳酸氫鈉透析液，單純超濾模式;超濾速度200～300 mL/h，最大速度≤500 mL/h，血流量設(shè)置為30～50 mL/h，治療時(shí)間4～8 h，脫水（1～3）L/次，1次/d。治療期間密切關(guān)注血壓變化，若下降趨勢(shì)明顯則降低超濾治療速度，單次超濾持續(xù)至患者體液容量正?；虺瑸V循環(huán)終止。采用普通肝素抗凝治療（8～15）U/h，保持活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）180～220 s。對(duì)照組使用呋塞米注射液（天津金耀制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H12020527，規(guī)格2 mL∶20 mg）進(jìn)行治療，每次20 mg，每日總量不超過160 mg。兩組患者均治療10? d。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）參照美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC） 制定的成人慢性心力衰竭診斷與治療指南[8]評(píng)價(jià)療效。①痊愈：臨床癥狀完全緩解，NYHA 分級(jí)改善2 級(jí)，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）增大超過20%;②顯效：臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，NYHA 分級(jí)改善2 級(jí)，LVEF 增大10%～20%;③有效：臨床癥狀部分緩解，NYHA 分級(jí)改善1 級(jí)，LVEF 增大小于10%;④無效：臨床癥狀、NYHA 分級(jí)及LVEF較治療前無明顯變化，甚至惡化。總有效率=（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（2）觀察兩組患者液體清除量、體重減輕、B型利鈉肽（B type natriuretic peptide，BNP）水平變化。（3）觀察兩組患者住院時(shí)間及1個(gè)月內(nèi)門診、急診及再次住院的次數(shù)。（4）生活質(zhì)量采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表（SF-36）[9]進(jìn)行評(píng)估，包括軀體疼痛、生理功能、總體健康、生理職能、活力、社會(huì)功能、心理功能、情緒職能8個(gè)方面，評(píng)分越高表示生活質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有獲得數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，若為等級(jí)資料則比較采用Mann-Whitney Test檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床有效率比較

觀察組顯效47例（69.12%）、有效15例（22.06%）、無效6例（8.82%），明顯優(yōu)于對(duì)照組的40例（59.70%）、13（19.40%）、14例（20.90%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=5.769，P=0.000）（表1）。觀察組總有效率（91.18%）明顯高于對(duì)照組（79.10%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.897，P=0.048）。

2.2 兩組液體丟失、體重減輕、BNP 水平變化、住院時(shí)間、30 d 內(nèi)門診或急診次數(shù)比較

治療后，觀察組的液體丟失量、體重減輕、BNP 水平變化明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=40.292，P=0.000;t=14.055，P=0.000;t=10.349，P=0.000）;觀察組住院時(shí)間、30 d內(nèi)門診或急診次數(shù)均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=17.103，P=0.000;t=6.307，P=0.000）（表2）。

2.3 兩組SF-36評(píng)分比較

治療后，兩組SF-36評(píng)分與治療前比較均顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.998，P=0.000;t=2.750，P=0.007）（表3）。且治療后觀察組SF-36評(píng)分（86.21±13.09）分，顯著高于對(duì)照組的（73.09±15.17）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.377，P=0.000）。

3 討論

ADHF在臨床中較為常見，具有致殘率高、致死率高等特點(diǎn)，是臨床嚴(yán)重的公共健康問題。ADHF患者心排出量無法滿足機(jī)體代謝需求，組織灌注不足，影響肺循環(huán)及體循環(huán);血流動(dòng)力學(xué)改變，腎功能損傷，體液潴留增加，肺順應(yīng)性下降，心功能惡化發(fā)展[10]。ADHF患者多因體液潴留而反復(fù)住院治療，臨床治療主要解決水鈉潴留、干體重達(dá)標(biāo)及避免神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活等問題，防止心力衰竭反復(fù)發(fā)作。利尿劑是臨床治療ADHF的一線基礎(chǔ)用藥，可有效發(fā)揮臨床治療效果;但長(zhǎng)期使用所出現(xiàn)的電解質(zhì)紊亂、利尿劑抵抗、腎功能損壞等，激活神經(jīng)內(nèi)分泌功能，降低心排出量，心功能持續(xù)惡化，加重病情進(jìn)展，增加臨床致殘及致死率[11]。利尿劑抵抗成為治療心力衰竭的難題，尋找其他有效的治療方式，成為該領(lǐng)域研究的重點(diǎn)內(nèi)容。

血液超濾屬于一種非藥物治療的物理方式，主要憑借跨膜壓力差分離血漿水分，在減輕ADHF患者容量負(fù)荷、改善心功能等方面發(fā)揮積極作用[12]。血液超濾治療類似于腎小球?yàn)V過原理，濾器在超濾泵的負(fù)壓吸引下，利用半透膜兩側(cè)梯度差，將水分及中小分子物質(zhì)濾出，超濾液形成;超濾液不對(duì)溶質(zhì)濃度梯度形成依賴，鈉及水等小分子溶質(zhì)在半透膜中可自由進(jìn)出[13]。血液超濾主要對(duì)等滲性液體進(jìn)行清除，電解質(zhì)丟失紊亂的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)下降，維持血流動(dòng)力學(xué)水平穩(wěn)定。超濾治療可根據(jù)患者具體容量負(fù)荷情況確定所需量，進(jìn)行可調(diào)可控的機(jī)械脫水[14]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組整體臨床療效及總有效率均優(yōu)于對(duì)照組，提示血液超濾治療臨床效果優(yōu)勢(shì)更為顯著，可明顯改善患者的心力衰竭癥狀。治療后，觀察組的液體丟失量、體重減輕程度明顯高于對(duì)照組患者，住院時(shí)間、30 d內(nèi)門診或急診次數(shù)均明顯低于對(duì)照組，血液超濾治療可明顯清除體內(nèi)液體，降低機(jī)體體質(zhì)量，縮短住院時(shí)間及再次入院次數(shù)，進(jìn)一步證實(shí)了血液超濾治療的有效性及安全性。血漿水分的清除速度與組織間隙水分重吸收速度一致，機(jī)體血容量變化不會(huì)對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的激活產(chǎn)生影響，有效減少醛固酮及去甲腎上腺素等神經(jīng)內(nèi)分泌激素水平，改善患者的心臟功能[15]。

BNP是心力衰竭的預(yù)測(cè)標(biāo)志物，是各等級(jí)心力衰竭預(yù)后不良的預(yù)測(cè)因子，其水平濃度影響ADHF患者的再入院率[16]。本研究觀察組BNP水平變化明顯高于對(duì)照組，提示血液超濾治療可有效改善ADHF患者預(yù)后狀況，減少再入院次數(shù)，提高患者生活質(zhì)量。在血液超濾的治療過程中，應(yīng)嚴(yán)格遵循個(gè)體化治療原則，密切監(jiān)測(cè)患者的血壓等生命體征指標(biāo)變化，控制好超濾血流量及脫水量等，減少甚至避免血壓下降等不良反應(yīng)的發(fā)生。

綜上所述，血液超濾治療ADHF臨床療效顯著，可有效改善患者的液體潴留癥狀及心功能，減少體質(zhì)量，縮短住院時(shí)間，降低再入院次數(shù)，提高生活質(zhì)量，安全性高，值得推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2020-06-02）