王偉 楊參 陶勇 張逸飛

[摘要] 目的 探討股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）及InterTan內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折的臨床效果，為臨床治療提供參考依據(jù)。 方法 回顧性分析2016年1月—2019年4月安徽省合肥市第一人民醫(yī)院收治的94例老年股骨粗隆間骨折患者臨床資料，通過術(shù)中固定方式不同分為PFNA組和InterTan組，每組47例。比較兩組圍術(shù)期情況，Harris評分及隨訪期間并發(fā)癥。 結(jié)果 兩組切口長度、住院時間、早期負(fù)重時間、骨折愈合時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。PFNA組的手術(shù)時間短于InterTan組，術(shù)中出血量少于InterTan組，術(shù)后24 h引流量多于InterTan組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05）。整體分析：兩組在不同時間點比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），組間比較與交互作用差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。進(jìn)一步兩兩比較，兩組術(shù)后6、12個月時Harris評分均高于術(shù)前，且兩組術(shù)后12個月高于術(shù)后6個月，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05）。隨訪期間，PFNA組并發(fā)癥總發(fā)生率高于InterTan組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 老年股骨粗隆間骨折患者應(yīng)用PFNA及InterTan內(nèi)固定的效果相似，對于全身狀況較差的患者可選擇PFNA內(nèi)固定減少損傷，而全身狀況良好的則可選擇InterTan內(nèi)固定降低遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

[關(guān)鍵詞] 股骨粗隆間骨折;老年;股骨近端防旋髓內(nèi)釘;InterTan內(nèi)固定;髖關(guān)節(jié)功能;并發(fā)癥

[中圖分類號] R687.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）10（c）-0099-04

Clinical effect of PFNA and InterTan internal fixation in the treatment of elderly intertrochanteric fracture

WANG Wei? ?YANG Shen? ?TAO Yong? ?ZHANG Yifei

Department of Traumatic Orthopedics， the First People′s Hospital of Hefei City， Anhui Province， Hefei? ?230061， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of proximal femoral nail antirotation （PFNA） and InterTan internal fixation in the treatment of elderly intertrochanteric fracture and provide reference for clinical treatment. Methods The clinical data of 94 elderly patients with intertrochanteric fractures admitted to the First People′s Hospital of Hefei City， Anhui Province from January 2016 to April 2019 were retrospectively analyzed. The patients were divided into PFNA group and InterTan group by different intraoperative fixation methods， with 47 patients in each group. Perioperative conditions， Harris score and complications during follow-up were compared between the two groups. Results There were no statistically significant differences between the two groups in incision length， hospital stay， early load-bearing time and fracture healing time （P > 0.05）. The operation time of PFNA group was shorter than that of InterTan group， intraoperative blood loss was less than that of InterTan group and drainage volume 24 h after operation was more than that of InterTan group， and the differences were statistically significant （all P < 0.05）. Overall analysis： there were statistically significant differences between the two groups at different time points （P < 0.05）， while there were no statistically significant differences between the two groups in comparison and interaction （P > 0.05）. Further pairwise comparison showed that Harris scores were higher in both groups six and twelve months after surgery than before surgery， and that twelve months after surgery was higher than six months after surgery in both groups， with statistically significant differences （all P < 0.05）. During follow-up， the total incidence of complications in the PFNA group was higher than that in the InterTan group， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The effects of PFNA and InterTan internal fixation in elderly patients with intertrochanteric fractures are similar. PFNA internal fixation can be used to reduce injuries in patients with poor systemic condition， while InterTan internal fixation can be used to reduce long-term complications in patients with good systemic condition.

[Key words] Intertrochanteric fracture; Elderly; Proximal femoral nail antirotation; InterTan internal fixation; Hip joint function; Complications

股骨粗隆間骨折是常見的骨折類型，占髖部骨折的50%左右，好發(fā)于老年人，若得不到有效的治療極易增加致殘率[1-2]。老年股骨粗隆間骨折既往應(yīng)用較多的內(nèi)固定方式為動力髖螺釘（DHS），但對患者創(chuàng)傷較大，且遠(yuǎn)期療效欠佳，容易出現(xiàn)內(nèi)固定物失敗等情況[3-4]。隨著內(nèi)固定物器械的不斷進(jìn)步，股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）也在臨床上得到了廣泛開展，在固定強(qiáng)度及穩(wěn)定性方面均較好[5-6]。InterTan內(nèi)固定是一種新型的內(nèi)固定物，其近端具有獨特的聯(lián)合拉力螺釘組合，具有抗旋轉(zhuǎn)、抗剪折的特點[7-8]。因此，本研究旨在比較PFNA及InterTan內(nèi)固定對老年股骨粗隆間骨折的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月—2019年4月安徽省合肥市第一人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的94例老年股骨粗隆間骨折患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，并通過臨床查體、影像學(xué)等確診，Evans分型為Ⅰc、Ⅰd、Ⅱ型;②單側(cè)新鮮閉合性骨折;③受傷至手術(shù)時間<1周;④具有內(nèi)固定手術(shù)適應(yīng)證;⑤年齡≥60歲;⑥臨床資料完整，均完成隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心肺功能障礙、血液系統(tǒng)疾病等，不宜接受手術(shù)治療;②合并其余部位骨折，需同期接受其余手術(shù);③合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松;④病理性骨折;⑤合并精神障礙，無法配合研究。通過術(shù)中固定方式不同分為PFNA組和InterTan組，每組47例，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 PFNA組? ①腰麻或腰硬聯(lián)合麻醉下完成手術(shù)，患者在牽引床上，健側(cè)肢髖關(guān)節(jié)屈曲外展外旋并在托架上予以固定，牽引患肢內(nèi)收，角度為10°～15°，對骨折予以復(fù)位，對于單純牽引難以復(fù)位的患者，可輔助器械撬撥推壓進(jìn)行復(fù)位，最后需在C型臂X線機(jī)的觀察下保證復(fù)位滿意;②固定患肢，常規(guī)消毒鋪巾，手術(shù)定位選擇股骨大粗隆頂點部位，在近端處作5 cm的縱行切口，逐層切開后令大粗隆頂部顯露;③將大粗隆頂點偏外緣的部位作為進(jìn)針點，將定位導(dǎo)針置入股骨髓腔，沿導(dǎo)針將股骨近端擴(kuò)大，并傳入PFNA主釘;④在X線機(jī)透視觀察下，確保擁有滿意的深度后，向股骨頸方向，沿著近端導(dǎo)向器予以置入定位導(dǎo)針，置入位置處于股骨頸中央，深度則到達(dá)股骨頭皮質(zhì)下方5 mm左右;⑤順著導(dǎo)針置入的方向予以鉆孔，置入螺旋刀片后將其加壓鎖緊，依次安裝遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器、交鎖釘及尾帽;⑥于X線機(jī)透視觀察下，再次保證內(nèi)固定情況滿意后，徹底沖洗止血，常規(guī)留置引流管，將切口縫合。

1.2.2 InterTan組? ①麻醉和牽引復(fù)位方式同PFNA組;②固定患肢，常規(guī)消毒鋪巾，手術(shù)定位選擇股骨大粗隆頂點部位，在近端處作5 cm的縱行切口，逐層切開后令大粗隆頂部顯露;③定位進(jìn)針點，將導(dǎo)針通過股骨折端，最終到達(dá)遠(yuǎn)端髓腔的部位，予以擴(kuò)髓處理后，順著導(dǎo)針的方向?qū)nterTan主釘予以置入;④在X線機(jī)透視觀察下，向股骨頸方向，沿著近端導(dǎo)向器予以置入定位導(dǎo)針，置入位置處于股骨頸中央，深度一般位于股骨頭皮質(zhì)下5 mm的位置;⑤順著股骨頸方向，分別將1枚拉力鎖定螺釘、1枚加壓鎖定螺釘依次置入，深度處于股骨頭下方1 cm，并在遠(yuǎn)端的透視觀察下，置入2枚橫鎖釘;⑥于X線機(jī)透視觀察下，再次保證內(nèi)固定情況滿意后，徹底沖洗止血，常規(guī)留置引流管，將切口縫合。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度、術(shù)后24 h引流量、住院時間、早期負(fù)重時間、骨折愈合時間等內(nèi)容;②髖關(guān)節(jié)功能[9]：比較兩組術(shù)前、術(shù)后6個月及12個月時，Harris評分的變化，該評分標(biāo)準(zhǔn)包括疼痛及功能的評價，滿分100分，得分越高則代表髖關(guān)節(jié)功能越滿意;③并發(fā)癥：記錄兩組術(shù)后骨折不愈合、骨折延遲愈合、大腿疼痛、螺釘退出、感染、髖內(nèi)翻的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，不同時間點比較采用重復(fù)測量方差分析;計數(shù)資料采用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期情況比較

兩組切口長度、住院時間、早期負(fù)重時間、骨折愈合時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）;PFNA組手術(shù)時間短于InterTan組，術(shù)中出血量少于InterTan組、術(shù)后24 h引流量多于InterTan組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05）。見表2。

2.2 兩組Harris評分比較

整體分析：兩組在不同時間點比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），組間比較與交互作用差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。進(jìn)一步兩兩比較，兩組術(shù)后6、12個月時Harris評分均高于術(shù)前，且兩組術(shù)后12個月高于術(shù)后6個月，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05）。見表3。

2.3 兩組并發(fā)癥比較

隨訪終止日期為2020年5月1日，隨訪過程中的觀察顯示，PFNA組并發(fā)癥的總發(fā)生率明顯高于InterTan組（P < 0.05）。見表4。

3 討論

老年患者由于多伴有骨質(zhì)疏松等因素，極易發(fā)生股骨粗隆間骨折，影響患者的生活質(zhì)量[10-11]。既往臨床上治療該病首選DHS，但該術(shù)式對機(jī)體損傷較大，且出血量較多，臨床應(yīng)用受到限制[12-13]。

近年來對于老年股骨粗隆間骨折的治療已從髓外固定轉(zhuǎn)變?yōu)樗鑳?nèi)固定，臨床上髓內(nèi)固定的器械較多，目前以PFNA及InterTan內(nèi)固定作為代表[14-15]。PFNA適合亞洲人群的股骨近端解剖結(jié)構(gòu)，屬于第3代髓內(nèi)固定裝置，螺釘?shù)闹麽斢?°的外偏角，術(shù)中進(jìn)針點的選擇多選擇股骨大粗隆頂點，操作方式也十分簡便[16-17]。相關(guān)生物力學(xué)研究顯示[18-19]，PFNA中的螺旋刀片具有良好的抗切割能力，尤其適用于骨質(zhì)疏松骨折的治療。InterTan是一種新型的髓內(nèi)釘裝置，主釘具有4°的外偏角，該裝置主要是利用拉力螺釘、加壓螺釘所組合而成的聯(lián)合螺釘進(jìn)行內(nèi)固定，主釘?shù)慕朔叫谓孛嬖O(shè)計有助于減少股骨外側(cè)壁的應(yīng)力，在抗旋轉(zhuǎn)、抗剪折等方面具有明顯優(yōu)勢[20-21]。

本研究兩組切口長度、住院時間、早期負(fù)重時間、骨折愈合時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），提示兩者在促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)方面療效相近。但PFNA內(nèi)固定的手術(shù)時間更短，術(shù)中出血量更少、術(shù)后24 h引流量更多，分析是由于InterTan內(nèi)固定中所使用的組合螺釘置入操作更為復(fù)雜相關(guān)，在羅成輝等[22]研究中也得出了相似結(jié)論。而在并發(fā)癥發(fā)生率方面，PFNA內(nèi)固定患者的骨折的總發(fā)生率明顯更高，分析原因考慮如下：①PFNA內(nèi)固定中導(dǎo)針位置不佳，術(shù)中開髓點偏內(nèi)，容易導(dǎo)致遠(yuǎn)端接觸到股骨外側(cè)的皮質(zhì)，當(dāng)患者運動應(yīng)力集中時可誘發(fā)疼痛[23];②InterTan內(nèi)固定的獨特設(shè)計，可避免負(fù)重時所產(chǎn)生的“Z”效應(yīng)和倒釘?shù)痊F(xiàn)象，橫截面屬于梯形設(shè)計，可避免主釘旋轉(zhuǎn)，減少應(yīng)力集中，有助于減少螺釘退出等現(xiàn)象，避免骨折不愈合情況[24-25]。

筆者也通過本研究總結(jié)出經(jīng)驗，PFNA、InterTan內(nèi)固定兩種方式各有優(yōu)缺點，臨床上可根據(jù)不同患者情況或者術(shù)者對手術(shù)的熟練程度予以選擇，例如對于全身狀況較差、手術(shù)耐受能力低的患者可選擇PFNA內(nèi)固定減少損傷，而全身狀況良好的則可選擇InterTan內(nèi)固定。而在實際臨床應(yīng)用這兩種內(nèi)固定時也需注意以下幾點：①PFNA內(nèi)固定術(shù)前應(yīng)明確骨折外側(cè)壁的完整性，術(shù)中謹(jǐn)慎操作，避免醫(yī)源性損傷的出現(xiàn);②加強(qiáng)對InterTan內(nèi)固定的學(xué)習(xí)曲線，以期進(jìn)一步縮短手術(shù)時間，減少對患者的損傷;③牽引復(fù)位也是內(nèi)固定術(shù)前的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，應(yīng)在確認(rèn)復(fù)位滿意后開始進(jìn)行手術(shù)。

綜上所述，老年股骨粗隆間骨折患者應(yīng)用PFNA及InterTan內(nèi)固定均可有效促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，但PFNA內(nèi)固定手術(shù)時間更短，術(shù)中出血量更少、術(shù)后24 h引流量更多，而InterTan內(nèi)固定遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率更低，兩種內(nèi)固定方式各有優(yōu)缺點。

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（收稿日期：2020-06-16）