眭正輝

（丹陽市人民醫(yī)院，江蘇 鎮(zhèn)江 212300）

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）已成為治療膽囊結(jié)石的首選術(shù)式[1]。肝硬化人群更易患膽囊結(jié)石，發(fā)病率約為非肝硬化者的兩倍[2]。對于肝功能Child-Puch分級為A、B級的肝硬化病人，行LC術(shù)是安全可行的[3]。我院2011年1月～2019年12月間，對92例膽囊結(jié)石合并肝硬化的患者行LC手術(shù)治療，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

9 2 例 患 者 中 男3 8 例，女5 4 例，年 齡4 0 ～9 0 歲（60.7±11.3歲），其中63例為平診患者，29例為急診患者。肝硬化原因：75例有病毒性肝炎、7例有血吸蟲病、5例為酒精性肝炎、5例為其他原因。術(shù)前肝功能Child-Pugh分級均為A級，既往均無上消化道出血史。

1.2 方法

全麻成功后，常規(guī)“四孔法”行LC術(shù)。臍上先作約1cm切口，建立氣腹，置入腹腔鏡探查，然后依次戳孔，解剖calot三角，先解剖出膽囊管，在膽囊頸管處鈦夾夾閉膽囊管，膽囊管近端用可吸收夾夾閉膽囊管后剪刀離斷，游離出膽囊動脈，使用可吸收夾夾閉后電鉤離斷。然后順逆交替完整切除膽囊，膽囊床若有較粗血管仍予可吸收夾夾閉。膽囊床電凝止血，術(shù)中出血較多者，或者為急診手術(shù)者，均于膽囊床常規(guī)放置引流管。術(shù)后對癥支持等治療。

2 結(jié) 果

92例中89例順利完成LC術(shù)，3例中轉(zhuǎn)開腹，其中2例在解剖膽囊三角時(shí)損傷周圍血管發(fā)生出血不止被迫中轉(zhuǎn)開腹，1例因炎癥重局部粘連重被迫中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)中出血量5～200（33.3±28.2）ml。手術(shù)時(shí)間30～150（60.6±21.1）min。術(shù)后1例出現(xiàn)腹腔創(chuàng)面出血，予止血輸血、補(bǔ)充凝血因子等保守治療后腹腔出血漸控制，術(shù)后第5日出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍出血，內(nèi)鏡下止血治療獲成功。術(shù)后1例trocar孔切口出血，予床邊全層縫合加壓包扎后成功止血。5例出現(xiàn)切口周圍皮下血腫，對癥治療后血腫消散。6例術(shù)后出現(xiàn)腹水，對癥治療后控制腹水。92例術(shù)后均未發(fā)生膽漏及其他嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討 論

LC已經(jīng)成為膽囊結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。但出血是LC術(shù)的主要并發(fā)癥之一[4]。本組病例有1例因局部炎癥重粘連重中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，2例因解剖膽囊三角時(shí)致出血不止中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。合并肝硬化患者行LC術(shù)時(shí)，在解剖膽囊三角時(shí)需精細(xì)解剖，動作要輕柔，完全打開calot三角區(qū)漿膜層，充分顯露“三管”，切勿盲目粗暴鈍性分離，否則極易損傷三角區(qū)血管壁菲薄的靜脈引起出血，在嘗試止血的過程中也有損傷肝動脈及膽管的風(fēng)險(xiǎn)，出血如果無法控制，則需被迫中轉(zhuǎn)開腹完成手術(shù)。LC術(shù)中倘若出現(xiàn)無法有效控制的大出血，大量失血將進(jìn)一步損傷肝功能，可能導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)不佳[5]。我們認(rèn)為合并肝硬化者在行LC時(shí)，如果遇到解剖膽囊三角困難，尤其是急診LC手術(shù)局部炎癥粘連重時(shí)，應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開腹，否則在視野模糊的情況下，盲目去鉗夾或是電凝止血，極易引起副損傷，從而導(dǎo)致更嚴(yán)重的并發(fā)癥。中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)并不代表手術(shù)失敗，而是為了確?；颊叩氖中g(shù)安全。

肝硬化患者常伴有凝血功能障礙，出血一直是肝硬化患者的主要臨床問題[6]。朱凡等[7]報(bào)道1832例LC術(shù)后出血而再次手術(shù)13例中有7例合并肝硬化。本組有一例術(shù)后發(fā)生腹腔出血，分析原因可能是術(shù)中助手牽拉撕扯膽囊床致膽囊床撕脫，雖然術(shù)中經(jīng)電凝止血較滿意，且創(chuàng)面覆蓋了止血材料，并常規(guī)放置了引流管，但肝硬化患者往往有凝血功能障礙，術(shù)后創(chuàng)面仍有緩慢滲血，經(jīng)補(bǔ)充凝血因子，輸血等治療后患者創(chuàng)面出血才漸漸停止。在腹腔創(chuàng)面出血停止后，患者繼而發(fā)生應(yīng)激性潰瘍出血，經(jīng)對癥及內(nèi)鏡下治療成功止血。雖然本例患者未行二次手術(shù)治療，但術(shù)后創(chuàng)面出血及消化道出血給患者的生命安全帶來極大威脅，同時(shí)增加了患者的痛苦以及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本組另一例術(shù)后出血為放置引流管的trocar孔出血，分析原因，考慮在放置引流管時(shí)因trocar孔為5mm，直徑過小，當(dāng)時(shí)予血管鉗分離切口可能肌層血管受損導(dǎo)致肌層血管出血，術(shù)后我們及時(shí)發(fā)現(xiàn)后在床邊行切口全層縫合壓迫止血成功，這提醒我們在放置引流管時(shí)切勿暴力操作，在撐大trocar孔切口時(shí)操作需輕柔，引流管放置成功后應(yīng)在腹腔鏡監(jiān)視下觀察有無切口出血，縫合固定引流管時(shí)應(yīng)全層縫合，以免術(shù)后切口出血。本組術(shù)后有5例發(fā)生切口血腫，切口血腫發(fā)生病例全部為早期切口未全層縫合者，我們后期改進(jìn)方法，每個trocar切口均予全層縫合，并外加紗布塊壓迫止血，后期未再發(fā)生切口血腫者。

本組患者6例術(shù)后出現(xiàn)低蛋白血癥并發(fā)少量腹水，經(jīng)輸注白蛋白、口服利尿劑等治療，腹水完全控制。雖然本組患者肝功能均為Child A級，但手術(shù)打擊對肝硬化患者的影響仍不可輕視，術(shù)后需及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無腹水形成，并且盡早干預(yù)控制腹水。

總之，膽囊結(jié)石合并肝硬化患者行LC術(shù)風(fēng)險(xiǎn)比非肝硬化者更高，尤其是圍手術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)明顯增高。我們認(rèn)為肝功能良好的肝硬化患者行LC是安全有效的，但圍手術(shù)期有更高的出血風(fēng)險(xiǎn)，思想上應(yīng)高度重視，術(shù)中必要時(shí)需及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。