黃 浩，陳 清，陳艷杰，張占玲，張麗蕊，井 鵬

（1. 華北理工大學(xué)，河北 唐山 063000 ；2. 保定市第一中醫(yī)院，河北 保定 071000）

泄瀉是指因感受外邪、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、脾胃虛弱、脾腎陽虛而引起的以排便次數(shù)增多、糞便稀溏為主證的一種病證。《金匱要略》中將泄瀉和痢疾統(tǒng)稱為“下痢”。2 歲以下的嬰幼兒是泄瀉的主要發(fā)病人群。西醫(yī)將泄瀉稱之為腹瀉，并將其分為急性腹瀉、慢性腹瀉和遷延性腹瀉等。西醫(yī)在治療急性細(xì)菌性腹瀉方面的效果顯著，但在治療慢性腹瀉和遷延性腹瀉方面的效果欠佳[1]。張占玲教授從事兒科臨床工作30 余年，其在長期臨床實(shí)踐中積累并總結(jié)出自己治療小兒泄瀉的獨(dú)特經(jīng)驗(yàn)。在本文中，筆者主要是介紹張占玲教授治療小兒脾虛型泄瀉的經(jīng)驗(yàn)。

1 小兒泄瀉的病因病機(jī)

小兒泄瀉的病因病機(jī)主要是：外邪侵襲脾胃，致使脾胃升降失司，運(yùn)化失常，清濁不分，引起泄瀉；或過食肥甘、生冷之品，誤食不潔之物，致使宿食內(nèi)停，損傷脾胃，使脾胃傳導(dǎo)失職，升降失調(diào)，而致泄瀉；或脾胃虛弱，加之情志失調(diào)，使肝氣郁結(jié)，橫逆乘脾，致使脾胃運(yùn)化失常，而成泄瀉；或勞倦內(nèi)傷，久病纏綿，致使脾胃虛弱，不能受納水谷及運(yùn)化精微，致使水谷停滯，清濁不分，混雜而下，遂成泄瀉[2]。張占玲教授認(rèn)為，小兒泄瀉的基本病機(jī)是脾虛，其病位主要在脾胃和大小腸（其中主臟為脾），其主要致病因素為濕，正如《難經(jīng)》中所說的“濕多成五泄”。

2 驗(yàn)案舉例

苗某，男，4 個(gè)月，于2019 年3 月26 日因“大便稀溏4 個(gè)月”來我院就診。該患兒的病史是：其自出生以來大便均呈水樣，色黃，可見奶瓣，無黏液，其每天排便5 ～6次。該患兒曾接受過西醫(yī)治療，但療效不明顯。其就診時(shí)的癥狀是：精神欠佳，面色偏黃，納差，小便次數(shù)少，尿量少，睡眠尚可，無嘔吐。對(duì)其進(jìn)行查體的結(jié)果是：體溫為36.4℃，囟門閉合，眼眶無凹陷，腸鳴音亢進(jìn)，肛周發(fā)紅，皮膚彈性尚可，咽部不紅，扁桃體和淋巴結(jié)未發(fā)生腫大，其舌質(zhì)淡紅，為地圖舌，苔白略厚，指紋呈淡紫色。對(duì)其進(jìn)行心、肺、腹檢查和血常規(guī)檢查均未發(fā)現(xiàn)異常。對(duì)其進(jìn)行大便潛血試驗(yàn)的結(jié)果呈弱陽性。對(duì)該患兒進(jìn)行中醫(yī)診斷的結(jié)果是泄瀉、脾虛瀉，對(duì)其進(jìn)行西醫(yī)診斷的結(jié)果是小兒腹瀉。張占玲教授用參術(shù)止瀉散對(duì)該患兒進(jìn)行治療。該方劑的藥物組成及制用法是：黨參20 g、茯苓30 g、炒白術(shù)25 g、白扁豆20 g、炒山藥25 g、蓮子肉20 g、陳皮15 g、桔梗20 g、砂仁5 g、炒薏苡仁20 g、黃芪20 g、雞內(nèi)金5 g、車前子20 g、甘草20 g。由我院藥房將上述中藥材制成散劑（1 g/ 袋），讓該患兒每次服0.5 g，每天服3 次，用溫水沖服。2019 年3 月29 日該患兒來我院二診時(shí)（已用藥3 d）其精神狀態(tài)較好，納差的癥狀明顯減輕，其面色好轉(zhuǎn)（不似之前偏黃），其每天排便的次數(shù)為4 ～5 次，其大便性狀有所改善，對(duì)其進(jìn)行大便常規(guī)檢查的結(jié)果無異常，囑其家長繼續(xù)讓其服用參術(shù)止瀉散。2019 年4 月2 日該患兒來我院三診時(shí)（已用藥6 d）其精神狀態(tài)較好，每天排便的次數(shù)為2 ～3 次，其面色正常，但地圖舌未改善，囑其家長繼續(xù)讓其服用參術(shù)止瀉散，直至其大便成形。2019 年4 月10日對(duì)該患兒家長進(jìn)行隨訪得知，該患兒每天排便的次數(shù)為2 ～3 次，其大便已成形，但其地圖舌仍未改善。

按語：該患兒無明顯誘因而發(fā)生泄瀉，且后續(xù)對(duì)其進(jìn)行檢查未發(fā)現(xiàn)其有明確的感染史。故張占玲教授認(rèn)為該患兒的病因是先天稟賦不足，脾胃功能較弱，不能運(yùn)化水谷，乃致水濕與糟粕合污而下降，遂成泄瀉。該患兒病程較長，其氣血生化乏源，從而導(dǎo)致其面色偏黃，并出現(xiàn)納差和地圖舌。雖然該患兒泄瀉日久，但其皮膚彈性尚可，眼眶未發(fā)生凹陷，因此可確定其未出現(xiàn)脫水的癥狀。在治療方面，張占玲教授認(rèn)為，由于該患兒的病程較長，其脾胃較為虛弱，不宜過多地服藥，故采用小劑量的參術(shù)止瀉散對(duì)其進(jìn)行治療。在參術(shù)止瀉散中，黨參、白術(shù)、茯苓可益氣、健脾、滲濕，黃芪可健脾升清，增強(qiáng)脾的運(yùn)化能力，這四種中藥共為君藥。山藥、蓮子肉可增強(qiáng)君藥的功效，兼能止瀉；脾虛致使水濕運(yùn)化無力則生濕邪，故用白扁豆、薏苡仁、陳皮、車前子以助白術(shù)、茯苓的健脾滲濕之功，達(dá)到利小便、實(shí)大便的目的，這六種中藥（山藥、蓮子肉、白扁豆、薏苡仁、陳皮、車前子）共為臣藥。小兒的中焦運(yùn)化之力不足，易發(fā)生積滯，故用砂仁、雞內(nèi)金以健脾消積，減輕脾胃的負(fù)擔(dān)，恢復(fù)脾胃的運(yùn)化之力，二者共為佐藥。桔?？尚卫麣?、通調(diào)水道，能起到“提壺揭蓋”之功，炒甘草可健脾和中、調(diào)和諸藥，二者共為使藥。上述諸藥合用，可共奏益氣、健脾、止瀉之功。

3 討論

3.1 張占玲教授治療小兒脾虛型泄瀉的理論基礎(chǔ)

張占玲教授認(rèn)為， 小兒“脾常不足”，其脾胃的運(yùn)化功能相對(duì)較弱，加之其“胃小且脆”、飲食不規(guī)律，因此易使?jié)裥霸谄潴w內(nèi)積聚，而成泄瀉。小兒脾胃功能不足又易引起食積等因虛致實(shí)的病癥，導(dǎo)致其體內(nèi)出現(xiàn)虛實(shí)夾雜的情況?！队子准伞ば篂a證治》中說：“夫泄瀉之本，無不由于脾胃……若飲食失節(jié)……以致脾胃受傷，則水反為濕，谷反為滯……泄瀉作矣。”另外，脾弱不能及時(shí)運(yùn)化胃中的腐熟之精微，日久則郁阻于中焦而化熱，造成濕熱中阻，形成濕熱泄。此類患兒雖有熱象，但治療時(shí)若過用清熱之品，又恐寒涼傷脾，因此用藥時(shí)必須兼顧其脾虛之本，予以護(hù)之。張占玲教授認(rèn)為，在治療小兒脾虛型泄瀉時(shí)要以健脾祛濕為主，著重恢復(fù)患兒脾胃的運(yùn)化功能，其次要兼顧治療其次要癥狀。

3.2 張占玲教授治療小兒脾虛型泄瀉的用藥思路及特點(diǎn)

張占玲教授認(rèn)為，健脾的根本不在于補(bǔ)脾，而在于加強(qiáng)中焦脾胃的運(yùn)化之力，故應(yīng)少用補(bǔ)氣之藥以防壅滯，其常用的健脾藥物有白術(shù)、茯苓、薏苡仁等。她還認(rèn)為，濕、水、飲、痰雖然在表現(xiàn)形式和所致臨床癥狀上有所不同，但都是體內(nèi)的水液因氣化不利而形成的病理產(chǎn)物，故進(jìn)行祛濕治療時(shí)應(yīng)多用溫性藥物，如陳皮、蒼術(shù)、白扁豆等。張占玲教授認(rèn)為，小兒體質(zhì)的寒化和熱化是引起寒濕泄和濕熱泄的主要原因，在治療寒濕泄時(shí)應(yīng)以溫陽、健脾、利水為主，在治療濕熱泄時(shí)應(yīng)以清熱、利濕為主，并佐以少量的溫藥以健脾，以防寒涼傷脾。