唐 霞，陳利佳，臧 麗，王少清

成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 腎病科(成都610500)

慢性腎臟病 (chronic kidney disease，CKD)患者多合并高血壓，且血壓晝夜節(jié)律異常，動脈硬化發(fā)生率高，而動脈硬化是心血管疾病高發(fā)的主要原因之一[1]，同時(shí)心血管疾病又是CKD患者過早死亡的主要原因[2]。因此，管理好CKD患者血壓，評估CKD患者心血管危險(xiǎn)程度，及早干預(yù)，將有利于降低CKD患者心血管疾病的發(fā)生率。2006年研究者[3]提出用動態(tài)動脈硬化指數(shù)(ambulatory arterial stiffness index，AASI)評估動脈硬化，盡管對于AASI與動脈硬化的關(guān)系仍有爭議，但AASI對心腦血管事件發(fā)病率及死亡率，尤其是卒中方面的預(yù)測能力得到一致認(rèn)同。近年來隨著腎病科醫(yī)師對CKD患者血壓管理及動脈硬化的重視，AASI在CKD患者中的研究越來越多。因此，本文就AASI在CKD患者中的研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

1 AASI的概述

1.1 AASI的原理與定義

由于正常血管的彈性儲器作用，收縮壓和舒張壓的動態(tài)關(guān)系能在一定程度上反映動脈彈性，且動脈硬化的程度隨平均動脈壓的升高呈指數(shù)升高[4-5]。根據(jù)這一原理，Li等[3]提出用24 h動態(tài)血壓監(jiān)測數(shù)值計(jì)算出的AASI來評估動脈硬化，并定義AASI=1-24 h舒張壓對24 h收縮壓的回歸系數(shù)。一項(xiàng)使用動脈循環(huán)計(jì)算機(jī)模型的研究[6]指出，動脈硬度、血管阻力和心率是AASI的主要決定因素。同時(shí)臨床研究發(fā)現(xiàn)，AASI與年齡、平均動脈壓、身高、體重、血脂、尿酸等因素相關(guān)[3,7-9]，其中與年齡、平均動脈壓、血清尿酸、總膽固醇水平正相關(guān)，與身高負(fù)相關(guān)[7-9]。在成年人AASI平均值波動在0.22～0.62[10]。在血壓正常的20～80歲受試者中，AASI第95百分位數(shù)隨年齡變化范圍是0.53～0.72[3]。由于此研究樣本量較小且AASI受到年齡、身高、性別等諸多因素影響，同時(shí)夜間/日間血壓讀數(shù)比值對AASI值也有影響，比值越大，AASI值越低，所以確定AASI的正常值范圍還需要更多深入的研究。

1.2 AASI與動脈硬化

動脈硬化是高血壓患者全因死亡率和心血管死亡率的獨(dú)立預(yù)測因子[11]。目前，頸-股動脈脈搏波傳導(dǎo)速度被認(rèn)為是評估高血壓患者動脈硬化的金標(biāo)準(zhǔn)，并被納入2007年歐洲高血壓管理指南[12]；但是，其測量設(shè)備昂貴、需專業(yè)人員操作，因此臨床應(yīng)用受限[13]。Li等[3]提出將AASI用于評估動脈硬化，指出AASI越接近1，動脈硬化越嚴(yán)重，同時(shí)發(fā)現(xiàn)AASI與脈搏波傳導(dǎo)速度呈正相關(guān)(r=0.51,P<0.01)。研究[14]證明AASI與動脈粥樣硬化呈正相關(guān)，是動態(tài)血壓參數(shù)中代表性的參數(shù)。研究[ 15]發(fā)現(xiàn)，即使降壓治療的過程中，AASI仍與脈搏波傳導(dǎo)速度保持良好的一致性。然而，Kollias等[10]通過薈萃分析發(fā)現(xiàn)，AASI與評價(jià)動脈硬化的其它指標(biāo)相關(guān)性欠佳，其中與頸-股動脈脈搏波傳導(dǎo)速度的相關(guān)系數(shù)為0.30 (95% CI:0.19～0.42)。同時(shí)，研究[16]發(fā)現(xiàn)在降壓治療中，即使24 h收縮壓、24 h舒張壓、24 h脈壓、脈搏波傳導(dǎo)速度出現(xiàn)明顯變化，但AASI仍無明顯改變。Schillaci等[17]也指出AASI評估動脈硬化能力有限。由此可見，AASI不是一個(gè)單純反映動脈硬化的指標(biāo)。

研究[18-20]證明，AASI是反映動脈硬化、心血管特性、血壓變異性和晝夜循環(huán)的綜合指標(biāo)。同時(shí)，AASI可預(yù)測心腦血管疾病發(fā)病率及死亡率，尤其是腦卒中方面[7-8,10]。研究者[21]通過對7項(xiàng)縱向研究進(jìn)行薈萃分析發(fā)現(xiàn)，AASI預(yù)測總心血管事件(包括心血管死亡率)、卒中和全因死亡率的合并相對風(fēng)險(xiǎn)比分別為1.51(95% CI:1.18～1.93,P=0.001)，2.01 (95% CI:1.60～2.52,P<0.001)，1.25 (95% CI:1.10～1.41,P=0.001)。Kollias[10]發(fā)現(xiàn)，調(diào)整其它因素后，AASI預(yù)測卒中風(fēng)險(xiǎn)比為1.26 (95% CI: 1.08～1.45)，預(yù)測心血管事件/心血管死亡率風(fēng)險(xiǎn)比為1.09 (95% CI: 1.01～1.18)。AASI預(yù)測心血管事件的能力優(yōu)于脈壓，AASI值升高可預(yù)測正常血壓和高血壓患者的心血管和中風(fēng)死亡率[7]。AASI能在一定程度上反映動脈硬化，且AASI與血壓變異性、心血管特性呈正相關(guān)，對心腦血管事件具有較好的獨(dú)立預(yù)測能力，可作為心血管危險(xiǎn)分層的指標(biāo)。因此，在未來的研究中除了關(guān)注動脈硬化外，同時(shí)納入血壓變異性、心血管特性等指標(biāo)，可發(fā)現(xiàn)AASI更多的價(jià)值。

2 CKD與AASI

2.1 CKD與動脈硬化

CKD指各種原因引起的腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙≥3個(gè)月[22]。CKD患病率高且逐年增加，中國成人CKD患病率為10.8%[23]。

動脈硬化在CKD患者中普遍存在。CKD動脈硬化的機(jī)制復(fù)雜，包括細(xì)胞外基質(zhì)改變、內(nèi)皮功能紊亂、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)過度激活、慢性炎癥、礦物質(zhì)代謝紊亂等方面[13-14,24]。同時(shí)高血壓也是動脈硬化的主要危險(xiǎn)因素，動脈硬化是CKD患者心血管疾病高發(fā)的原因之一[1]，而心血管疾病是CKD患者過早死亡的主要原因[2]，30%～40%的腎功能衰竭患者因心血管疾病而死亡[19]。隨著腎病科醫(yī)師對CKD患者動脈硬化及血壓管理的重視，AASI反映動脈硬化、血壓變異和晝夜循環(huán)的綜合指標(biāo)也越來越受關(guān)注，同時(shí)AASI具有無創(chuàng)、測量方便的優(yōu)勢，對心腦血管事件也具有較好的預(yù)測價(jià)值。

2.2 CKD病因與AASI

CKD不同病因與AASI之間的研究主要集中在IgA腎病和糖尿病腎病。通過對583名中國CKD患者研究發(fā)現(xiàn)，IgA腎病患者AASI為(0.47±0.18)，低于非IgA腎病患者，這與該研究群體中IgA腎病患者年齡偏小、腎臟損害輕微、心血管疾病并發(fā)癥少有關(guān)[19]。Skrzypczyk等[25]通過對48名腎病患兒研究發(fā)現(xiàn)，IgA腎病組AASI較過敏性紫癜性腎炎組更高，這可能是由于過敏性紫癜性腎炎常伴有皮疹、消化道不適等癥狀，臨床上更易早期發(fā)現(xiàn)。研究[26]發(fā)現(xiàn)，糖尿病腎病患者AASI值(0.55±0.14)較非糖尿病腎病患者AASI值(0.45±0.16)高，這與糖尿病患者年齡偏大，病程長，微血管及大血管并發(fā)癥相關(guān)。同時(shí)研究[19]發(fā)現(xiàn)，糖尿病腎病患者AASI為(0.57±0.11)，與非糖尿病腎病患者相似，但此研究中糖尿病腎病患者樣本量較少，占8.4%?？傊?，IgA腎病AASI值較糖尿病腎病AASI值低，年齡是其中一個(gè)影響因素，但鑒于AASI與血壓變異性的相關(guān)性，未來關(guān)于CKD病因與AASI的研究可將不同病因所致血壓變異情況及發(fā)病時(shí)間同時(shí)納入研究。

2.3 腎功能與AASI

AASI隨著腎小球?yàn)V過率的下降、CKD分期的進(jìn)展而升高，這可能與動脈硬化相關(guān)，但具體機(jī)制仍需進(jìn)一步研究證明?；€AASI每增加一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，腎小球?yàn)V過率每年下降0.14 mL/min， 高動態(tài)動脈硬化指數(shù)是年齡相關(guān)性腎小球?yàn)V過率快速下降的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[ 27]。AASI與腎小球?yàn)V過率呈獨(dú)立負(fù)相關(guān)，與血清胱抑素C、血清肌酐呈正相關(guān)[19]。一項(xiàng)對原發(fā)性高血壓患者的研究[28]發(fā)現(xiàn)，年齡、性別及AASI與估算腎小球?yàn)V過率呈正相關(guān)，表明AASI升高是高血壓患者早期腎損害的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。對30例非糖尿病非CKD高血壓患者和30例高血壓合并CKD患者進(jìn)行病例對照研究發(fā)現(xiàn)，CKD組AASI值(0.45±0.03)高于腎功能正常組(0.37±0.02)[29]。納入948名高血壓患者研究發(fā)現(xiàn)，AASI與估算腎小球?yàn)V過率的相關(guān)性優(yōu)于24 h脈壓，并指出AASI可作為預(yù)測高血壓患者靶器官損害的指標(biāo)[30]。然而，一項(xiàng)納入83名CKD 2～5期患者的研究發(fā)現(xiàn)，在未調(diào)節(jié)其他因素時(shí)，AASI隨著CKD分期的進(jìn)展而增加，在調(diào)節(jié)年齡因素后，AASI與CKD分期不再具有相關(guān)性[31]。但本研究樣本量較少，還需更大樣本量的研究來支持。綜上，AASI與腎小球?yàn)V過率相關(guān)性好，AASI是腎小球?yàn)V過率加速下降的早期指標(biāo)，這可能與動脈硬化有關(guān)，未來還需更多關(guān)于CKD2～4期患者的前瞻性研究來進(jìn)一步證實(shí)。

AASI與尿蛋白的相關(guān)性尚無定論。Wang等[30]發(fā)現(xiàn)AASI與高血壓患者尿白蛋白排泄率相關(guān)，但相關(guān)性不如24 h脈壓。但在其它幾項(xiàng)研究中未能發(fā)現(xiàn)AASI與尿蛋白的相關(guān)性。Robles等[32]研究發(fā)現(xiàn)，AASI與24 h尿蛋白排泄率無關(guān)。Skrzypczyk等[25]研究也證明，雖然蛋白尿是IgA腎病患兒舒張壓升高的危險(xiǎn)因素，但未發(fā)現(xiàn)與AASI的相關(guān)性。這可能與CKD患者蛋白尿原因復(fù)雜有關(guān)。

3 AASI在CKD管理中的應(yīng)用

3.1 AASI與CKD并發(fā)癥

高血壓是CKD常見的并發(fā)癥，也是CKD病因之一，兩者互為因果，CKD非透析患者高血壓發(fā)生率為 67.3%[33]。Firsov等[34]研究發(fā)現(xiàn)，腎臟也具有晝夜節(jié)律，破壞小鼠腎臟內(nèi)在生物鐘，可導(dǎo)致血壓異常及水、電解質(zhì)排泄晝夜節(jié)律紊亂。馬世興等[35]研究發(fā)現(xiàn)，CKD合并高血壓患者夜間血壓控制率為22.8%，明顯低于白天血壓控制率50.7%，且在全天血壓控制達(dá)標(biāo)的患者中，仍有44.6%的患者夜間血壓控制未達(dá)標(biāo)。由于CKD患者血壓晝夜節(jié)律紊亂，對CKD患者的血壓管理不要著眼于靶目標(biāo)，血壓節(jié)律問題同樣需要關(guān)注。AASI與CKD患者靶器官損害及血壓變異性存在相關(guān)性，AASI是反映動脈硬化、心血管特性、血壓變異性和晝夜循環(huán)的綜合指標(biāo)[19]。研究[18]發(fā)現(xiàn)，AASI不僅與24 h平均脈壓相關(guān)，同時(shí)與血壓波動性、晝夜節(jié)律以及血壓晨峰等指標(biāo)相關(guān)。AASI是反映動脈硬化和血壓變異的綜合指標(biāo)[20]。AASI是腦室-動脈耦合的綜合指標(biāo)，依賴于動脈因素(動脈僵硬度和全身血管阻力)和心臟因素(心搏量和心率)[36]。AASI與24 h脈壓變異(平均值及標(biāo)準(zhǔn)差)呈正相關(guān)，且與24 h脈壓變異的標(biāo)準(zhǔn)差相關(guān)性更好[37]。AASI可預(yù)測難治性高血壓患者行腎交感神經(jīng)切除術(shù)后的血壓反應(yīng)，提高手術(shù)成功率[38-39]。通過對54名腎移植患兒研究，發(fā)現(xiàn)脈壓與AASI正相關(guān)，夜間舒張壓下降率與AASI負(fù)相關(guān)[40]。對114名終末期腎臟病患者研究發(fā)現(xiàn)，在動態(tài)血壓相關(guān)參數(shù)中，AASI是評估動脈粥樣硬化的最佳指標(biāo)，AASI與左心室質(zhì)量指數(shù)及死亡風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)，血漿纖維蛋白原、年齡、血清白蛋白是AASI 獨(dú)立危險(xiǎn)因素，同時(shí)血清肌酐、血清前白蛋白、更年期、腦卒中史、糖尿病病史也與AASI相關(guān)[14]。由于CKD患者多伴有血壓節(jié)律異常，而AASI是反映動脈硬化、血壓變異性和晝夜循環(huán)的綜合指標(biāo)，并且對心腦血管事件具有較好的預(yù)測作用，在CKD患者血壓管理中，AASI可作為評估降壓效果及心血管危險(xiǎn)分層的指標(biāo)。

此外，CKD患者常伴有礦物質(zhì)代謝紊亂，包括鈣、磷代謝紊亂、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、維生素D不足，這與血管鈣化、動脈硬化密切相關(guān)[13]。對123名新診斷的高血壓患者研究發(fā)現(xiàn)，維生素D缺乏組AASI值(0.50±0.20)高于對照組AASI值(0.34±0.17)，且維生素D水平與AASI呈正相關(guān)[41]。但該研究對象為高血壓患者，對于CKD患者還需更多的研究來支持。

3.2 AASI與腎臟替代治療

關(guān)于AASI與腎臟替代治療方式的研究主要集中在血液透析。一項(xiàng)對344名維持性血液透析患者的研究發(fā)現(xiàn)，AASI在評估維持性血液透析患者動脈硬化方面的價(jià)值有限，動態(tài)脈壓差在預(yù)測動脈硬化方面比AASI更有潛力。同時(shí)，該研究發(fā)現(xiàn)AASI與年齡、收縮壓呈正相關(guān)，與透析間期體重增加、吸煙呈負(fù)相關(guān)[42]。研究[14]發(fā)現(xiàn)，未透析組與維持性血液透析組AASI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這可能是由于該研究監(jiān)測血壓的時(shí)間段為血液透析間期，從而削弱了透析過程對AASI的影響。一項(xiàng)對腎移植患兒的研究發(fā)現(xiàn)，透析時(shí)間、細(xì)胞外水含量/身體總水量與AASI正相關(guān)，AASI更能反映動脈系統(tǒng)容量和壓力依賴性的動脈硬化，而脈搏波傳導(dǎo)速度則更多反映由于年齡、尿毒癥及其他傳統(tǒng)因素長期作用所致血管病理改變的綜合情況[40]?？傊?，AASI與腎臟替代治療患者的收縮壓、透析間期體重增加、動脈硬化等指標(biāo)有一定的相關(guān)性，但仍需更多的研究來支持。

4 小結(jié)

綜上所述，CKD患者多伴有血壓節(jié)律紊亂，且動脈硬化嚴(yán)重，心腦血管疾病發(fā)病率及死亡率高，CKD患者的血壓管理不僅需關(guān)注靶目標(biāo)值，血壓節(jié)律問題同樣需要重視。AASI是反映動脈硬化、血壓變異和晝夜循環(huán)的綜合指標(biāo)，對心腦血管事件具有較好的預(yù)測能力，與CKD病情進(jìn)展也存在一定的相關(guān)性；同時(shí)，AASI來源于24 h動態(tài)血壓監(jiān)測，檢查方便簡單：因此，在未來CKD血壓管理方面，可將AASI作為評估降壓治療效果及心血管事件分層的指標(biāo)。但當(dāng)前這方面的研究多為橫斷面研究，未來還需更多關(guān)于AASI在CKD患者的前瞻性研究，為臨床醫(yī)師管理CKD患者血壓及評估CKD患者預(yù)后提供更多依據(jù)，降低CKD患者心腦血管事件的發(fā)生率及死亡率，改善預(yù)后。