陳世鴻

(梧州市紅十字會醫(yī)院麻醉科，廣西 梧州 543002）

對接受手術(shù)治療的患者進(jìn)行氣管插管全身麻醉能有效地保障其通氣安全，提高其手術(shù)的安全性。然而，在對患者進(jìn)行氣管插管的過程中，其可因氣管受到刺激而出現(xiàn)心率增快、血壓升高、心律失常等心血管應(yīng)激反應(yīng)。對于老年患者、患有高血壓、冠心病和心功能不全等基礎(chǔ)疾病的患者來說，發(fā)生這一現(xiàn)象可能導(dǎo)致嚴(yán)重的心腦血管事件。因此，如何為接受全麻手術(shù)的患者安全地進(jìn)行氣管插管成為麻醉科進(jìn)行臨床研究的重點。本文主要探討患者進(jìn)行雙腔氣管插管期間發(fā)生心血管應(yīng)激反應(yīng)的原因及減輕其心血管應(yīng)激反應(yīng)的一些措施。

1 進(jìn)行氣管插管引發(fā)心血管應(yīng)激反應(yīng)的原因

進(jìn)行全麻手術(shù)的患者在接受氣管插管時可發(fā)生不同程度的心血管應(yīng)激反應(yīng)。這是因為，在對患者進(jìn)行氣管插管時，可使其舌根、咽后壁、會厭、氣管及黏膜等處受到刺激，從而可引發(fā)不同程度的應(yīng)激反應(yīng)。在患者發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)時，其交感神經(jīng)-腎上腺系統(tǒng)可被異常激活，大量釋放兒茶酚胺類物質(zhì)，從而可導(dǎo)致其血流動力學(xué)指標(biāo)發(fā)生劇烈的波動，使其出現(xiàn)血壓增高、心率加快等現(xiàn)象。研究表明，患者的腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)可在其接受氣管插管期間被激發(fā)，可導(dǎo)致其體內(nèi)兒茶酚胺的濃度在數(shù)秒鐘后快速升高。此時，患者體內(nèi)腎上腺素和去甲腎上腺素的濃度可比其處于靜息狀態(tài)時升高約100倍。在氣管導(dǎo)管進(jìn)入患者氣管內(nèi)約30 ～45 s 時，其發(fā)生心血管應(yīng)激反應(yīng)的程度最為嚴(yán)重，且該反應(yīng)可持續(xù)3 ～5 min［1］。

2 進(jìn)行雙腔氣管插管引起心血管應(yīng)激反應(yīng)的原因

在臨床上，可導(dǎo)致接受雙腔氣管插管的患者發(fā)生心血管應(yīng)激反應(yīng)的原因包括麻醉方法及麻醉藥種類的選擇不當(dāng)、麻醉藥的濃度不當(dāng)、鎮(zhèn)痛不足、困難氣道、插管手法粗暴、氣道表面麻醉不全或存在個體差異等。在為患者進(jìn)行氣管插管的過程中，由于雙腔氣管導(dǎo)管的直徑和硬度都大于普通的氣管，為了達(dá)到分隔雙肺的目的，需將雙腔管插入其一側(cè)的支氣管中，插入的深度更深。雙腔導(dǎo)管的前端有一定的角度，在進(jìn)行插管的過程中其對患者氣管內(nèi)壁及隆突產(chǎn)生的刺激更大。因此，接受雙腔氣管插管的患者受到的刺激比接受普通單腔氣管插管的患者更為劇烈，其更易在全麻誘導(dǎo)期發(fā)生血壓及心率強(qiáng)烈波動的現(xiàn)象，其在插管過程中發(fā)生心腦血管意外的風(fēng)險也更大。

3 減輕或抑制進(jìn)行氣管插管的患者發(fā)生心血管應(yīng)激反應(yīng)的措施

為了減輕或抑制進(jìn)行氣管插管的患者發(fā)生心血管應(yīng)激反應(yīng)，許多學(xué)者做了大量的研究。臨床實踐證明，為進(jìn)行氣管插管的患者使用阿片類藥物、β1- 腎上腺素能受體阻滯劑、血管擴(kuò)張劑、α2- 腎上腺素能受體激動劑、進(jìn)行咽喉氣管表面麻醉或喉上神經(jīng)阻滯、靜脈注射利多卡因均可有效地減輕其發(fā)生心血管應(yīng)激反應(yīng)的程度［2］。

3.1 使用阿片類藥物

目前，可用來抑制進(jìn)行氣管插管的患者發(fā)生心血管應(yīng)激反應(yīng)的藥物和方法較多，如應(yīng)用阿片類藥物等。阿片類藥物可通過抑制患者血管活動中樞和交感神經(jīng)的興奮性，降低其血液中應(yīng)激激素的水平，抑制其咽部傳入神經(jīng)沖動，從而可有效地抑制其發(fā)生心血管應(yīng)激反應(yīng)。通常情況下，接受氣管插管的患者發(fā)生血液動力學(xué)指標(biāo)波動的情況取決于其麻醉深度。麻醉師可根據(jù)患者的這一情況確定為其使用麻醉鎮(zhèn)痛藥的劑量。如果貿(mào)然減少患者麻醉鎮(zhèn)痛藥的用量，可導(dǎo)致其出現(xiàn)心動過速、高血壓等難以控制的心血管應(yīng)激反應(yīng)，甚至可引發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥及麻醉事故。因此，臨床上常需通過增加麻醉鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥的用量來抑制患者發(fā)生心血管應(yīng)激反應(yīng)。

芬太尼是一種人工合成的阿片類藥物，具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用。該藥對患者的心率和血壓等指標(biāo)無過多的影響，是目前臨床上應(yīng)用最為普遍的全麻誘導(dǎo)藥物。舒芬太尼是芬太尼的N-4 噻吩基衍生物。該藥與阿片受體的親和力較強(qiáng)，其鎮(zhèn)痛效果大約為芬太尼的5 ～10 倍。該藥可阻斷置入喉鏡、進(jìn)行氣管插管等機(jī)械刺激向中樞神經(jīng)的傳入，有效地抑制由氣管插管所引發(fā)的心血管應(yīng)激反應(yīng)。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，與應(yīng)用同等劑量的芬太尼相比，為接受雙腔支氣管插管的患者應(yīng)用常規(guī)誘導(dǎo)量的舒芬太尼可有效地抑制其發(fā)生嚴(yán)重的循環(huán)波動，維持其心血管系統(tǒng)的穩(wěn)定，保證其在進(jìn)行氣管插管期間的安全性［3］。其原因可能與舒芬太尼在抑制壓力感受器的敏感性、降低全身血管阻力方面的效果顯著有關(guān)［4］。另外，有研究表明，按照2.0 ng/ml 的濃度為接受雙腔氣管插管的患者靶控輸注瑞芬太尼可很好地抑制其發(fā)生心血管應(yīng)激反應(yīng)。

3.2 進(jìn)行咽喉氣管表面麻醉或喉上神經(jīng)阻滯

既往的研究表明，在對患者進(jìn)行氣管插管前先對其進(jìn)行雙側(cè)喉上神經(jīng)阻滯，或進(jìn)行環(huán)甲膜穿刺氣管內(nèi)表面麻醉可有效地抑制其發(fā)生心血管應(yīng)激反應(yīng)。但近年來，臨床上在對患者進(jìn)行氣管插管前，多采用向其氣管內(nèi)噴灑濃度為1% 丁卡因或濃度為2% 利多卡因的方法來抑制其發(fā)生心血管應(yīng)激反應(yīng)。利多卡因是一種常用的局麻藥，具有穩(wěn)定心血管系統(tǒng)的作用。該藥可減輕進(jìn)行氣管插管的患者發(fā)生的心血管應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定其心率和血壓，并可預(yù)防麻醉誘導(dǎo)期嗆咳的發(fā)生。利多卡因?qū)儆谥行０肪植柯樽韯?。該藥可通過抑制神經(jīng)細(xì)胞膜的鈉離子通道，阻斷鈉離子的流入，并可阻斷神經(jīng)的興奮和傳導(dǎo)，從而產(chǎn)生局部麻醉的作用。該藥可增加細(xì)胞膜對鉀離子的通透性，抑制心肌的異位節(jié)律，延長缺血心肌的有效不應(yīng)期，減緩缺血心肌的異常傳導(dǎo)。該藥還具有穿透作用強(qiáng)、起效迅速、在組織內(nèi)分散范圍廣、維持時間短、對呼吸道黏膜的刺激性小、不易引發(fā)心血管反應(yīng)等特點，故患者對該藥的耐受性較高。臨床上在對患者進(jìn)行氣管插管前將該藥噴灑在其呼吸道黏膜上，藥物中的有效成分可作用于其氣道黏膜的神經(jīng)末梢受體，對其神經(jīng)末梢的反射活動產(chǎn)生阻斷作用，抑制心血管應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生。研究表明，用利多卡因進(jìn)行喉和氣管內(nèi)黏膜麻醉時，其可在用藥后約5 min 內(nèi)起效，在8 min 內(nèi)藥效可達(dá)到峰值。這可降低患者喉和氣管中機(jī)械感受器的敏感性，并可抑制其交感神經(jīng)的興奮性，使其心率、血壓和心排量下降［5］。臨床實踐證明，用利多卡因?qū)邮軞夤懿骞艿幕颊哌M(jìn)行表面麻醉時，將該藥的劑量控制在3 ～4 ml 可取得最佳的效果。

3.3 使用β1-腎上腺素能受體阻滯藥

艾司洛爾是一種短效β- 受體阻滯藥。該藥可降低交感神經(jīng)的興奮性，減少兒茶酚胺的釋放，從而可減慢患者的心率，降低其血壓［6］。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，按照1 mg/kg 的劑量為進(jìn)行雙腔氣管插管的患者靜脈注射艾司洛爾可較好地抑制其心血管應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生。臨床上也將該藥用于治療圍手術(shù)期心血管反應(yīng)和進(jìn)行控制性降壓［7］。需要注意的是，為接受雙腔氣管插管的患者使用艾司洛爾雖可維持其血壓及心率的穩(wěn)定，但不能降低其血液中兒茶酚胺的濃度。另外，艾司洛爾具有明顯的心臟負(fù)性肌力作用，故心臟病患者應(yīng)慎用該藥，心功能不全患者應(yīng)禁用該藥。

美托洛爾是一種選擇性β1受體阻滯劑。該藥不具有內(nèi)源性擬交感活性，對β2受體的阻滯作用較弱。有研究發(fā)現(xiàn)，心率增快是導(dǎo)致心血管疾病患者發(fā)病和死亡的獨立危險因素，心率減慢則具有心肌保護(hù)的作用。心肌細(xì)胞膜的β 受體主要為β1受體，約占β受體總量的80%。β1受體是調(diào)節(jié)心肌變力、變時的主要受體。已有的研究證明，在胸外科手術(shù)患者進(jìn)行雙腔支氣管插管前為其使用美托洛爾，可減輕其心血管應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生的程度，并可避免其發(fā)生心動過緩或傳導(dǎo)阻滯。

拉貝洛爾對α 受體和β 受體均具有阻斷的作用，其對β 受體的阻斷強(qiáng)度是對α 受體阻斷強(qiáng)度的4 ～8 倍。該藥可非選擇性地作用于β 受體，并可同時作用于β1受體和β2受體，發(fā)揮降低血壓和心率的雙重作用。

3.4 使用血管擴(kuò)張劑

烏拉地爾是臨床上常用的尿嘧啶類α1- 受體阻滯劑。該藥可阻斷外周的α1受體，也可作用于中樞的α2受體，同時發(fā)揮擴(kuò)張血管和降低血壓的作用。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，為接受胸腔手術(shù)的老年患者使用烏拉地爾可有效地防止其在進(jìn)行雙腔支氣管插管和拔管期間發(fā)生心血管應(yīng)激反應(yīng)［8］。不過研究發(fā)現(xiàn)，在使用該藥后患者的血壓雖較為穩(wěn)定，但其心率明顯增快。這說明，該藥并不能抑制因進(jìn)行氣管插管所引發(fā)的兒茶酚胺釋放，其在降低由氣管插管所致心率增快中的效果不如艾司洛爾。

尼卡地平是一種短效的1，4 二氫吡啶類鈣通道阻斷藥。該藥可松弛血管平滑肌，擴(kuò)張血管，起到降壓的作用。在患者進(jìn)行氣管插管前為其靜脈注射20 ～30 μg/kg 的尼卡地平可有效地抑制其在接受喉鏡置入、導(dǎo)管插入時發(fā)生高應(yīng)激反應(yīng)。不過，該藥與烏拉地爾一樣，都不能有效地抑制由氣管插管所致的心率增快。

3.5 使用α2-腎上腺素能受體激動劑

右美托咪定是一種高效的α2- 受體激動劑。該藥可選擇性地激發(fā)孤束核突觸α2A受體，抑制前角交感神經(jīng)沖動的釋放，減少交感神經(jīng)的張力，同時可激發(fā)突觸前交感神經(jīng)末梢α2A受體，降低患者血液中兒茶酚胺的濃度，維持其血流動力學(xué)指標(biāo)的穩(wěn)定［9］。該藥還具有一定的鎮(zhèn)痛作用，其效果要優(yōu)于單純使用β 體阻斷劑和鈣通道阻滯劑。國內(nèi)外相關(guān)的文獻(xiàn)表明，右美托咪定作為麻醉輔助用藥，可有效地緩解因氣管插管導(dǎo)致的心血管應(yīng)激反應(yīng)，維持患者血流動力學(xué)指標(biāo)的穩(wěn)定。有研究發(fā)現(xiàn)，在對患者進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)前為其靜脈注射右美托咪定，可防止其在接受雙腔氣管插管時發(fā)生心血管應(yīng)激反應(yīng)，有效地控制其心率和血壓，減少其心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生。不過，靜脈注射右美托咪定存在引發(fā)嚴(yán)重竇性心動過緩的風(fēng)險，其原因與該藥對迷走神經(jīng)的作用有關(guān)。在患者發(fā)生竇性心動過緩后，為其靜脈注射阿托品可幫助其快速恢復(fù)正常的心率。

可樂定具有激動中樞α2受體、降低交感神經(jīng)興奮性的作用。該藥還可減少去甲腎上腺素的釋放，降低外周血管的阻力，從而可降低患者的心率。有研究結(jié)果顯示，在對患者進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)前讓其口服5 μg/kg 的可樂定，可很好地抑制由氣管插管所致的心血管應(yīng)激反應(yīng)。

3.6 靜脈注射利多卡因或普魯卡因

利多卡因是一種酰胺局部麻醉劑。該藥可抑制鈉離子的通道，激發(fā)脊髓和腦干中的甘氨酸受體，并可在靜脈內(nèi)給藥后抑制G-蛋白耦聯(lián)受體和N-甲基-D 天冬氨酸受體的釋放。有研究報道指出，經(jīng)靜脈為患者注射劑量為1.5 mg/kg 的利多卡因可有效地減輕和抑制其在麻醉誘導(dǎo)期和拔管期間發(fā)生咳嗽反射，減少因氣管插管引起的心血管應(yīng)激反應(yīng)，并可減少去甲腎上腺素和腎上腺素的產(chǎn)生［10］。該藥還可有效地控制接受全身麻醉的患者血壓的波動和心率的變化，增加其對氣管導(dǎo)管的耐受性，降低其心律失常的發(fā)生率。

為接受氣管插管的患者靜脈注射普魯卡因也可減輕其發(fā)生心血管應(yīng)激反應(yīng)的程度。該藥可提高氣道黏膜內(nèi)感受器對有害刺激反應(yīng)的閾值，阻斷傷害刺激經(jīng)交感神經(jīng)向中樞神經(jīng)的傳遞，抑制心血管應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生。有研究指出，該藥在抑制由氣管插管所致心血管應(yīng)激反應(yīng)方面的效果要優(yōu)于利多卡因。

4 小結(jié)

綜上所述，患者在接受雙腔氣管插管期間發(fā)生的心血管應(yīng)激反應(yīng)是由多種因素所引起的。不論是置入喉鏡還是進(jìn)行氣管插管，都可使患者出現(xiàn)心率加快和血壓升高等心血管應(yīng)激反應(yīng)。發(fā)生心血管應(yīng)激反應(yīng)對心血腦血管疾病患者來說尤其危險，可嚴(yán)重地威脅其接受麻醉和手術(shù)的安全性。目前，臨床上采用了多種方法預(yù)防進(jìn)行雙腔氣管插管的患者發(fā)生心血管應(yīng)激反應(yīng)。我們應(yīng)根據(jù)術(shù)前對患者病情進(jìn)行詳細(xì)評估的結(jié)果及其手術(shù)的類別等，在其接受氣管插管期間采用適當(dāng)?shù)姆椒ń档推湫难軕?yīng)激反應(yīng)的發(fā)生率，盡可能地提高其接受麻醉和手術(shù)的安全性。