夏文飛 李興睿

全甲狀腺切除術和中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃是甲狀腺癌的常用治療方法。然而該方法可能會造成甲狀旁腺損傷，并由此導致術后甲狀旁腺功能減退和低鈣血癥等手術并發(fā)癥[1]。甲狀腺切除術后暫時性甲旁減發(fā)生率約為6.9%-46.0%，永久性甲旁減發(fā)生率可達1.8%～35.3%，暫時性和永久性低鈣血癥的發(fā)生率分別為15%～30% 和1%～3%[2-4]。永久性甲狀旁腺功能低下對病人生活影響極大，也是導致甲狀腺手術后醫(yī)療糾紛的常見原因。隨著術中識別和保護的甲狀旁腺數(shù)量的減少，術后甲狀旁腺功能減退和低鈣血癥的發(fā)生率逐漸增高，呈負相關。因此，術中辨認識別并原位保留甲狀旁腺對減少甲狀腺術后并發(fā)癥十分關鍵[5]。

一、甲狀腺切除術中甲狀旁腺識別和保護的相關解剖問題

1.甲狀旁腺解剖位置不固定：由于甲狀旁腺獨特的胚胎發(fā)育特點造成其位置多變[6]。80%～85%上位甲狀旁腺集中在以甲狀軟骨下角為中心、半徑約為1 m的區(qū)域內(nèi)；約10%位于甲狀腺腺葉上極后方或咽后間隙；剩下約5%位于腺葉的中1/3后方，偶爾被甲狀腺下動脈、喉返神經(jīng)或Zuckerkandl結(jié)節(jié)遮蓋。下位甲狀旁腺約80%位于甲狀腺下極與胸腺之間的區(qū)域，其它可位于甲狀腺前面、甲狀腺實質(zhì)內(nèi)、氣管前面、胸腺內(nèi)、縱隔內(nèi)或頸動脈鞘內(nèi)等區(qū)域[7]。

2.甲狀旁腺形態(tài)不易辨認：甲狀旁腺與脂肪組織、淋巴結(jié)的形態(tài)和顏色相近，且相互連接。隨著年齡增長甲狀旁腺顏色也會隨之發(fā)生變化，主要取決于主細胞含量和生成的血管量，顏色于棕黃色及棕褐色之間變化[8]。

3.甲狀旁腺血供為動脈血供的終末分支：甲狀旁腺的血液供養(yǎng)為甲狀腺動脈的終末分支。80%上位甲狀旁腺血供來源于甲狀腺下動脈上行支，其余來源于甲狀腺上動脈的分支或甲狀腺上動脈與下動脈的吻合支。下位甲狀旁腺的血供主要來源于甲狀腺下動脈[9]。

4.甲狀旁腺與甲狀腺位置關系不定：多數(shù)甲狀旁腺緊附于甲狀腺表面，位于甲狀腺固有被膜和外科被膜間的纖維囊內(nèi)。根據(jù)甲狀旁腺與甲狀腺的位置關系將甲狀旁腺分為A和B型。A型為緊密接觸型，還可細分為3個亞型：A1型，甲狀旁腺與甲狀腺表面平面相貼；A2型，甲狀旁腺部分或完全嵌入甲狀腺內(nèi)，位于甲狀腺固有被膜外；A3型，甲狀旁腺完全位于甲狀腺組織內(nèi)，但位于甲狀腺固有被膜內(nèi)。B型為非緊密接觸型，也分為3個亞型。B1型，甲狀腺周圍型；B2型，甲狀旁腺位于胸腺內(nèi)；B3型，由胸腺或縱隔的血管供血者[10]。

二、甲狀腺術中甲狀旁腺識別技術

1.傳統(tǒng)識別方法：肉眼識別與術中冰凍切片。肉眼識別為目前臨床上通用甲狀旁腺識別方法，經(jīng)驗豐富的手術醫(yī)師可綜合解剖部位、外觀(顏色、包膜、血供等)及對缺血的耐受性等綜合判斷識別甲狀旁腺。但由于甲狀旁腺不易與周圍的異位甲狀腺、異位胸腺、脂肪顆粒和淋巴結(jié)相區(qū)分，尤其是在二次手術和手術視野血染，在辨識過程中還需與其他組織進行區(qū)別：(1)脂肪組織 脂肪組織一般呈現(xiàn)淡黃色到白色之間，而甲狀旁腺為淡紅色、紅褐色或淡黃色，并有包膜包被，但兩者常相連；如果將組織放入生理鹽水中，甲狀旁腺會下沉，脂肪組織則上浮。(2)淋巴結(jié) 淋巴組織顏色一般呈現(xiàn)灰白色，無脂肪組織覆蓋，沿靜脈血管成串狀；在一般的情況下比甲狀旁腺更厚[11]。該方法優(yōu)點是快速簡便，但依賴手術醫(yī)生經(jīng)驗，可靠程度不高，無標準操作，對降低甲狀旁腺損傷發(fā)生率效果不明顯。另一種常規(guī)使用鑒別甲狀旁腺更可靠的方法是術中冰凍切片檢查，是甲狀旁腺病理檢查的金標準，優(yōu)點是穩(wěn)定可靠、準確度高，但存在組織損傷大、費用高、需要依賴專業(yè)人員和設備支持、耗時長(超過30分鐘)等缺點[12]。

2.甲狀旁腺納米炭負顯影技術：納米炭混懸注射液是經(jīng)過處理的納米級炭顆粒(直徑150 nm)制成的混懸液，具有高度的淋巴系統(tǒng)趨向性。其作用機理為：毛細淋巴管內(nèi)皮細胞間隙為120～500 nm，且基膜發(fā)育不全，導致注射到組織內(nèi)的納米炭顆?？裳杆龠M入淋巴管或被巨噬細胞吞噬后進入毛細淋巴管，從而聚集在淋巴結(jié)，使淋巴結(jié)黑染。而甲狀旁腺與甲狀腺的淋巴系統(tǒng)不互通，因此在甲狀腺注射納米炭后，甲狀腺、頸部淋巴管及淋巴結(jié)都會被黑染，但甲狀旁腺不會被黑染，使之容易與被黑染的甲狀腺及淋巴結(jié)區(qū)分[13]。朱精強等首次在135例進行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃手術的病人使用納米炭負染技術后，甲狀旁腺識別數(shù)目明顯提升(3.62±0.68 vs 3.29±0.79，納米炭vs對照組)，需要重新移植甲狀旁腺數(shù)量顯著降低(0.73±0.75 vs 0.96±0.84，納米炭vs對照組)，短暫性甲旁減發(fā)生率由54%下降到40%[14]。納米炭混懸注射液具有有操作簡單、無毒性、無射線污染、無需特殊設備等優(yōu)點；但仍需依靠手術醫(yī)生依據(jù)經(jīng)驗區(qū)分未被黑染的甲狀旁腺、脂肪顆粒和胸腺等組織。如果轉(zhuǎn)移病灶導致淋巴管阻塞，部分淋巴結(jié)也存在未黑染的可能。

3.甲狀旁腺正顯影技術

(1)亞甲藍染色正顯影技術：亞甲藍是一種小分子水溶性染料；外周靜脈注射亞甲藍后，可利用甲狀腺與甲狀旁腺組織內(nèi)亞甲蘭消退時間差異，使甲狀旁腺顯影。但其亦具有淋巴靶向性，可被淋巴組織吸收，能顯示出淋巴管、淋巴結(jié)。研究發(fā)現(xiàn)，只有病理性甲狀旁腺組織易被亞甲藍染色，正常甲狀旁腺組織染色率較低；同時，亞甲藍存在一些副作用，已經(jīng)不適合在臨床上使用[15]。

(2)核素正顯影技術：锝甲氧異腈(99mTc，MIBI)是常用的同位素顯像劑，甲狀腺對其清除速度高于甲狀旁腺，并且隨著時間延長，甲狀旁腺對MIBI的攝取比值增大，從而顯示甲狀旁腺。MIBI 核素掃描檢查對甲狀旁腺病變定位的準確性在61.0%～96.9%間。Pederson等[16]研究發(fā)現(xiàn)伽馬探頭可識別MIBI標記的甲狀旁腺，54例病人術前注射10mCi MIBI，伽馬探頭成功識別20例，與肉眼識別相比明顯提高對甲狀旁腺的識別與保護。MIBI 核素掃描是功能性顯像方法，受組織形態(tài)的干擾少，對功能亢進甲狀旁腺、異位甲狀旁腺病灶的定位診斷具有明顯優(yōu)勢。但由于MIBI可同時被甲狀腺與甲狀旁腺攝取，導致正常甲狀旁腺顯影假陰性率較高。此外使用該項技術限制較大，檢測儀器、放射性污染源的保護都是值得關注的問題[17]。

(3)甲狀旁腺近紅外自體熒光顯影技術：甲狀旁腺近紅外自體熒光顯影(near-infrared autofluorescence imaging，NIRAF)由Das及其同事于2006年首次發(fā)現(xiàn)，并于2011年由范德比爾特大學小組首次在術中使用[18]。NIRAF技術是利用甲狀旁腺可發(fā)射較強的NIRAF信號并可通過成像系統(tǒng)對NIRAF進行實時檢測從而鑒別甲狀旁腺，能實時術中提供全面的甲狀旁腺圖像信息。2018年國外一項多中心的臨床試驗研究表明，NIRAF的應用顯著降低短暫性低甲狀旁腺功能減退發(fā)生率(9.1% vs 21.6%，NIRAF vs Control)[19]。①NIRAF成像系統(tǒng)探測頭可采集信號并將圖像信號顯示在屏幕上，疊加成復合圖像。近紅外(NIR)成像系統(tǒng)可捕捉到約76%～100%甲狀旁腺，但由于只能在成像系統(tǒng)顯示為灰度圖像，缺乏空間信息，因此在一定程度上對手術進行造成困擾。此外NIRAF檢測時易受到手術室燈光的干擾，同時其靈活性不足，對空間要求高。 ② Fluobeam系統(tǒng)是一種更為方便的手持式成像儀，可由手術醫(yī)生手持術中實時探測識別甲狀旁腺，并將 NIRAF 組織呈現(xiàn)為實時光譜數(shù)據(jù)通過顯示器顯像。Falco等運用Fluobeam成像儀在28例病人取得良好的效果，可根據(jù)熒光強度清楚地將甲狀旁腺與背景明顯辨別(40.6±26.5 vs 16.6±15.4)[20]。研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)luobeam有高達94%的靈敏度，而且Fluobeam還不受可見光影響，因此術中不需關閉外光源[21]。③覆蓋式組織成像系統(tǒng)(Overlay tissue imaging system，OTIS)。該系統(tǒng)是將NIRAF技術的改進，攝像頭將識別到的組織NIRAF信號傳到計算機，經(jīng)過軟件計算識別NIRAF后，將可見光(綠光)光束反向投射到NIRAF組織上，將之顯現(xiàn)，手術醫(yī)生便可肉眼在手術區(qū)域觀察到NIRAF組織[22]。該技術尚在研究階段，還沒有臨床使用經(jīng)驗。但無論是哪種系統(tǒng)，由于NIR的滲透深度只有幾毫米，還很難觀察到深層甲狀旁腺的自發(fā)熒光。

(4)甲狀旁腺吲哚菁綠造影技術：吲哚菁綠(Indocyanine green，ICG)是一種在近紅外光譜范圍內(nèi)的熒光染料，具有較強吸收、毒性小、不參與體內(nèi)生物轉(zhuǎn)化、排泄迅速的特點，是目前唯一被FDA 批準臨床使用的近紅外光學成像對比增強劑[23]。ICG結(jié)合蛋白后在一定波長的近紅外光照射下可發(fā)射熒光，利用實時熒光成像技術可實時顯示組織、器官的血流灌注情況等。由于ICG可被甲狀旁腺和甲狀腺同時攝取，故不具備正顯像唯一性；但ICG具有在甲狀旁腺組織內(nèi)顯影慢消退慢的特點，故可以使甲狀旁腺延遲期正顯像。目前國內(nèi)外有部分學者對ICG在甲狀腺手術中應用進行嘗試性研究。此外，由于ICG顯像依賴于甲狀旁腺良好的血供，故有學者認為可在術中以此方法評估甲狀旁腺血供情況，以判斷能否原位保留甲狀旁腺。

4.狀旁腺術中組織洗脫液識別技術：一般認為，甲狀旁腺素(PTH)僅在甲狀旁腺組織內(nèi)特性表達，呈斷崖式分布而非坡度式改變，所以檢測目標組織內(nèi)PTH濃度對于鑒定甲狀旁腺具有重要臨床意義。國內(nèi)學者開發(fā)的PTH免疫膠體金試劑盒(PTH-ICGT)與羅氏法PTH檢測試劑盒相比，檢測效能相似(相關系數(shù)0.92)，但操作更簡單快捷，結(jié)果判讀迅速直觀，耗時短(2～8分鐘)。與病理檢測相比，陽性符合率為97.4%(76/78)，陰性符合率為100%(61/61)，兩種方法無統(tǒng)計學差異。與肉眼識別相比，PTH-ICGT法可明顯增加術中甲狀旁腺的識別效率，有效降低短暫性甲旁減(5.7% vs 11.3%，PTH-ICGT vs 肉眼識別)和永久性甲旁減(0 vs 3.8%，PTH-ICGT vs 肉眼識別)發(fā)生概率[24]。2018年《甲狀腺圍手術期甲狀旁腺功能保護指南》推薦：膠體金免疫試紙法可用于術中快速確定甲狀旁腺組織，從而縮短甲狀旁腺離體時間，保證移植的甲狀旁腺質(zhì)量(推薦等級：C)[25]。

5.甲狀旁腺術中穿刺細胞學識別技術：該方法使用術中穿刺細胞學(FNA)技術，其優(yōu)點為：相較于術中冰凍病理切片檢查，具有操作簡單、耗時短，細胞學檢測從穿刺到檢測完成平均耗時約3分鐘，可有效縮短手術時間；具有較高的準確性和靈敏度，有效提高甲狀旁腺術中鑒別的準確率，可根據(jù)甲狀旁腺的細胞學特征快速辨認可疑結(jié)節(jié)的性質(zhì)。但仍需注意：(1)依賴于臨床醫(yī)師的術中判斷，以及病理醫(yī)師、技師的多學科協(xié)作；(2)術中鑒定存在假陰性以及因取材不足導致檢查失敗等問題[26]。

三、展望

相較于傳統(tǒng)方法，本文所綜述的識別技術在提高檢測速度、減少等待時間、降低經(jīng)濟成本、減少創(chuàng)傷等方向取得不少令人振奮的成果。這為降低甲狀腺術后甲狀旁腺功能減退發(fā)生率和提高病人生活質(zhì)量提供了重要技術保障，但另一方面，減少甲狀旁腺損傷不僅只是術中對其識別和確認，對其血供和功能的保護還有待進一步研究。對甲狀旁腺血供保護包括解剖學上的血供保護和血流動力學上的保護。精細化被膜解剖既能減少甲狀旁腺意外切除，又能保證甲狀旁腺血供得到最大限度的保留。術中剝離、牽拉和電刀切割均可引物甲狀旁腺周圍毛細血管痙攣和血栓形成，因此精細輕柔操作尤為重要[27]。

綜上所述，在甲狀腺手術中，合理應用各種甲狀旁腺識別技術，同時對其血供和功能盡可能減少損傷，才能最大程度減少相關并發(fā)癥，取得更好的治療效果。