盧文亮 冷福建 陳波

2019年12月以來，新型冠狀病毒肺炎在武漢肆虐，截止到2020年3月11日，武漢累計(jì)確診病例49 978例。新型冠狀病毒傳染性強(qiáng)，傳播途徑為飛沫和接觸傳播，密閉條件下，存在氣溶膠傳播的可能[1]。尸檢結(jié)果顯示，該病毒可能造成肺部、腎臟[2]、脾臟、骨髓、心血管等多臟器的損傷。重癥病人死亡率高達(dá)50%。該疾病普通人群均易感，乳腺癌化療病人由于免疫力低，更易感染該病毒，且感染后可能死亡率更高。有研究顯示，癌癥病人感染新冠肺炎后嚴(yán)重事件的幾率是39%，普通人是8%。雖然武漢地區(qū)疫情嚴(yán)重，腫瘤病人若不能及時(shí)治療，推延時(shí)間過長，可能造成腫瘤的進(jìn)展。因此，在疫情嚴(yán)重地區(qū)，如何保障腫瘤病人相對安全地完成治療，防止交叉感染，同時(shí)保障醫(yī)護(hù)人員的安全是一個(gè)值得考量的問題。我中心結(jié)合院感的要求，于2月25日開始進(jìn)行首批乳腺腫瘤的治療?，F(xiàn)將30例病例匯報(bào)如下。

對象與方法

一、對象

2020年2月25～29日預(yù)約至我院住院的乳房腫瘤病人30例，其中擬行乳腺癌手術(shù)2例，乳腺化療18例，靶向治療10例。年齡28～73歲，中位年齡42歲。Ⅰ～Ⅱ期術(shù)后輔助化療13例，Ⅲ期2例。新輔助化療2例。Ⅳ期(肝肺轉(zhuǎn)移)1例。應(yīng)用蒽環(huán)類化療藥7例，紫衫者11例，均采用三周方案，7例靶向治療者為曲妥珠單抗及帕妥珠單抗雙靶向治療，3例為曲妥珠單抗治療。

二、方法

1.病房設(shè)置：病房用84消毒液消毒后關(guān)閉2周，2周后開啟，再用84消毒液消毒病房一遍。重新設(shè)置醫(yī)護(hù)清潔區(qū)，緩沖區(qū)和治療區(qū)(包括病房、換藥室、醫(yī)生辦公室、護(hù)士站、配藥間、picc及輸液港維護(hù)室)。病房13間，其中一間為備用隔離間，以防病人或家屬出現(xiàn)發(fā)熱或重癥，方便觀察護(hù)理。清潔區(qū)病人實(shí)行單人(含固定陪護(hù)一人)單間。醫(yī)護(hù)人員從清潔區(qū)進(jìn)入到緩沖區(qū)，在緩沖區(qū)完成洗手(75%酒精)，穿戴隔離衣防護(hù)服和手套及腳套進(jìn)入治療區(qū)。在治療區(qū)完成治療后至緩沖2區(qū)出病房。醫(yī)療及生活垃圾均由專用電梯運(yùn)出。

2.病人管理：提前5～7天電話預(yù)約，詢問有無新冠病人密切接觸史，進(jìn)行新冠肺炎健康宣教。若有新冠肺炎密切接觸史，則繼續(xù)自我隔離14天。若無接觸史，病人及固定陪同家屬完全在家隔離5～7天，不與外人接觸，住院前病人及陪同家屬先到門診進(jìn)行體溫檢測，血液分析和胸部CT檢查。病人入院時(shí)隨身所帶之物消毒。病人及家屬住院期間不能離開所住病房，均統(tǒng)一佩戴外科口罩，飲食統(tǒng)一由醫(yī)院送至指定位置，依次通知取餐。病人出院時(shí)，病人和家屬及所帶之物進(jìn)行消毒。化療病人化療后48小時(shí)予以注射長效升白針促進(jìn)白細(xì)胞升高。

3.醫(yī)護(hù)及清潔員管理：所有醫(yī)務(wù)人員及清潔員在上崗前進(jìn)行培訓(xùn)，每次上崗前需要檢查體溫，血常規(guī)及胸部CT。醫(yī)護(hù)人員每日早晚各監(jiān)測體溫1次。若僅查房，實(shí)施一級防護(hù)，若需要進(jìn)行有創(chuàng)操作實(shí)行二級防護(hù)。嚴(yán)格按照洗手的二前三后進(jìn)行七步洗手法。

4.觀察：觀察病人及家屬住院期間及出院后14天有無新冠肺炎的可疑癥狀，如發(fā)熱，咳嗽，嘔吐，腹瀉等。觀察病人出院后血常規(guī)情況。觀察醫(yī)護(hù)人員有無可疑癥狀。若有可疑癥狀，即進(jìn)行肺部CT及核酸檢測。

結(jié) 果

預(yù)約共30例患者，預(yù)約期患者均無發(fā)熱，咳嗽及乏力等可疑癥狀。其中2例病人者(1例化療患者，1例靶向治療患者)于門診CT行篩查時(shí)發(fā)現(xiàn)磨玻璃斑片狀影，2次核酸檢測陰性，仍建議在社區(qū)隔離，暫不化療。其余28例病人入院時(shí)均無可疑癥狀，入院CT、白細(xì)胞及淋巴細(xì)胞檢查無異常。住院期間均未離開所在病房，電話隨訪，出院觀察14天未出現(xiàn)任何可疑癥狀，其中2例乳腺癌手術(shù)病人均行改良根治術(shù)，仍在住院，擬行化療，無發(fā)熱及咳嗽癥狀，切口愈合良好。參與病房工作的醫(yī)護(hù)人員均無明顯不適，出院患者出院后14日觀察期內(nèi)，體溫正常，無不適。

討 論

2019年12月新型冠狀病毒肺炎開始在武漢流行，傳染速度快[3]，該病毒屬于新型病毒。2020年1月23日武漢市開始封城，武漢市乳腺腫瘤科基本關(guān)閉運(yùn)行，乳腺腫瘤的手術(shù)和化療也基本停止。2月中旬部分病人已經(jīng)化療間隔時(shí)間超過近6周，過長的間隔時(shí)間會(huì)引起腫瘤的進(jìn)展。惡性腫瘤病人延遲手術(shù)治療，也容易造成腫瘤進(jìn)展。若要進(jìn)行及時(shí)治療，就必然需要考慮到化療期間的安全，防止交叉感染，又要保障醫(yī)護(hù)人員的安全。我們和院感部門共同努力[4]，改造了病房，加強(qiáng)了防護(hù)，也給患者進(jìn)行了必要的宣教。

首先要控制好傳染源，傳染源為感染者和無癥狀感染者[5]，最大限度在門診排查可疑患者。新型冠狀病毒具有一定的潛伏期，多為3～7天。我們讓病人實(shí)行電話預(yù)約，在電話預(yù)約后讓病人和固定陪同家屬完全居家隔離，并詢問病人是否有新冠病人密切接觸史。自我隔離5～7天，主要是為了觀察是否處于潛伏期，要求病人及固定陪護(hù)家屬均行體溫檢測，肺部CT檢查及血液分析(主要包括白細(xì)胞，中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞)，若白細(xì)胞<3.5×109/L或中性粒細(xì)胞<1.5×109/L，建議繼續(xù)回家隔離1周，復(fù)查到正常值后再行化療。若病人出現(xiàn)可疑癥狀，淋巴細(xì)胞降低[6]，體溫升高或胸部CT異常，其中任何一條[7]，均建議病人隔離3～5天后復(fù)查或直接建議咽拭子核酸檢測[8]。新冠肺炎有接近一半病人無癥狀，但CT陽性率較高。通過以上措施可最大限度地排查出已感染的人群。 通過排查有2例病人CT異常。

入院后，需要最大限度切斷傳播途徑以及保護(hù)易感染群。新冠病毒對所有普通人群均易感，傳播途徑常見的為接觸傳播及飛沫傳播，可能存在氣溶膠傳播等。因此，需要使所有病人盡可能不接觸。所有病人實(shí)行單人單間，病人及家屬一般情況下不能出病房，病人病房設(shè)為隔離區(qū)，除出入院外，平常均處于關(guān)閉狀態(tài)。最大限度地限制本科病人與外界的接觸，也限制了各病房病人之間的接觸。餐飲統(tǒng)一定時(shí)通知每個(gè)病房病人家屬輪流至護(hù)士站領(lǐng)取，互不接觸。隔離區(qū)內(nèi)醫(yī)生通道、病人通道及垃圾通道均分別設(shè)置，極大地避免交叉感染。化療病人采用3周方案，因?yàn)槊芗桨冈谠簳r(shí)間長，風(fēng)險(xiǎn)更高，暫不考慮。此外，為了切斷飛沫傳播及接觸傳播，住院病人及家屬均需要戴口罩，地面、衛(wèi)生間、門把手、病床及配藥室、醫(yī)生辦公室每日消毒2次。醫(yī)護(hù)人員既可以是易感人群，也可能成為傳染源。因此，醫(yī)護(hù)人員需要將自身隔離，查房進(jìn)行一級防護(hù)，若進(jìn)行有創(chuàng)操作則行二級防護(hù)，嚴(yán)格遵照洗手的二前三后及七步洗手法洗手。我院28例病人均安全完成治療，所有醫(yī)護(hù)人員目前隨訪至14天，無明顯不適。

新型冠狀病毒傳染性強(qiáng)，有其特有的生物學(xué)特性，對正常醫(yī)療造成一定的影響。但在嚴(yán)格防控措施下，乳腺腫瘤疾病診療工作有必要也可以開展。